《抗栓治療消化道損傷防治中國(guó)專(zhuān)家建議(2020·北京)》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改215.抗栓治療消化道損傷防治中國(guó)專(zhuān)家建議(2020北京);要點(diǎn)新型P2Y12受體拮抗劑普拉格雷和替格瑞洛均完成了在ACS領(lǐng)域的3期臨床研究，與氯吡格雷比較，新型P2Y12受體拮抗劑療效更優(yōu)，但出血發(fā)生率也較高。雙聯(lián)抗血小板治療療程的更新推薦主要基于DAPT研究和PEGASUS-TIMI54研究。兩項(xiàng)研究結(jié)果均提示與標(biāo)準(zhǔn)療程比較，延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療可增加嚴(yán)重出血發(fā)生率。建議：消化道出血是冠心病患者抗栓治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。無(wú)論是新型P2Y12受體拮抗劑還是延長(zhǎng)DAPT療效均優(yōu)于傳統(tǒng)治療。但總體出血發(fā)生率較高，胃腸道出血發(fā)生率也較高，應(yīng)該基于出血風(fēng)險(xiǎn)合理選擇。并重

2、視防范。二、口服抗凝藥物與消化道不良反應(yīng)維生素K拮抗劑是長(zhǎng)期抗凝治療的重要措施，其主要問(wèn)題是因劑量難以預(yù)測(cè)而出血不良反應(yīng)較高。直接口服抗凝藥物相關(guān)的胃腸道出血發(fā)生率較華法林升高或未降低。臨床中更為棘手的情況是患者同時(shí)需要長(zhǎng)期抗血小板治療和抗凝治療，如冠心病患者伴有心房顫動(dòng)。建議：直接口服抗凝藥的療效不劣于華法林，盡管總體出血風(fēng)險(xiǎn)較低，尤其是顱內(nèi)出血，但是胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)明顯較低，長(zhǎng)期用藥患者應(yīng)該重視防范消化道出血。如需抗凝聯(lián)合抗血小板治療應(yīng)更嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并重視預(yù)防出血。三、消化道出血導(dǎo)致冠心病患者病死率增加出血是冠心病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且非血管穿刺部位出血相關(guān)的死亡危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高。建

3、議：出血是冠心病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，出血后輸血應(yīng)該采取謹(jǐn)慎的策略。四、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是心肌梗死的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素近年有研究表明，PPI是心肌梗死的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與是否使用氯吡格雷及高齡無(wú)關(guān)。建議：鑒于PPI是心肌梗死的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)有心血管高危因素的人群，選擇PPI時(shí)要慎重。五、PPI與氯吡格雷之間的相互作用對(duì)于長(zhǎng)期使用嗶了狗了的患者，雖然沒(méi)有PPI與氯吡格雷相互作用而增加其心血管風(fēng)險(xiǎn)的RCT研究證據(jù)，但不能排除PPI本身有增加其心血管風(fēng)險(xiǎn)的作用。因此，要充分評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和消化道風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。當(dāng)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，如果沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證，可以考慮應(yīng)用PPI減少消化道損

4、傷。建議：現(xiàn)有的臨床研究尚不能證實(shí)聯(lián)合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或總死亡率，但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)方面獲益。六、服用氯吡格雷患者需要聯(lián)合使用PPI的選擇及療程2009年美國(guó)食品藥品管理局建議“服用氯吡格雷的患者需要聯(lián)合使用PPI時(shí)，應(yīng)盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑”。埃索美拉唑與奧美拉唑的藥物說(shuō)明書(shū)中也指出避免與氯吡格雷聯(lián)用。建議：藥理學(xué)研究證實(shí)不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，但尚無(wú)臨床預(yù)后終點(diǎn)研究證據(jù)，對(duì)于服用氯吡格雷的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)遵循藥物說(shuō)明書(shū)，選擇沒(méi)有爭(zhēng)議的PPI；建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間，高?；颊呖稍诳?/p>

5、血小板治療的前6個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為H2受體拮抗劑（H2RA）或間斷服用PPI。七、長(zhǎng)期抗血小板/抗凝治療的患者如何行內(nèi)鏡檢查及進(jìn)行有創(chuàng)操作使用抗凝/抗血小板藥物的患者進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢或治療時(shí)，首先應(yīng)明確適應(yīng)證，其次應(yīng)評(píng)價(jià)患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)鏡操作出血的風(fēng)險(xiǎn)。心血管病低危而出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)至少停用抗血小板藥5d；心血管病高危(如藥物洗脫支架植入后1年內(nèi))且出血風(fēng)險(xiǎn)也較高的患者，可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，但要盡量避免取活檢或內(nèi)鏡治療；心血管病高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可不停用抗血小板藥物。所有患者均要全面評(píng)估內(nèi)鏡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。建議：期使用抗血小板藥物/抗凝藥物的患者，應(yīng)充分評(píng)估心血管病及消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，進(jìn)行內(nèi)鏡下檢查或治療。八、消化道出血后重啟抗栓治療的時(shí)機(jī)發(fā)生消化道出血后，經(jīng)過(guò)積極治療患者情況穩(wěn)定后，所有患者應(yīng)該考慮盡早恢復(fù)抗栓治