原發(fā)性肝癌放射治療專家共識(2020年版)要點總結

1、原發(fā)性肝癌放射治療專家共識（2020年版）要點總結原發(fā)性肝癌是我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，據(jù)報道,2015年我國 原發(fā)性肝癌新發(fā)患者46.6萬例，死亡42.2萬例，超過世界原發(fā)性肝 癌發(fā)病總例數(shù)的一半。隨著現(xiàn)代精確放療技術的迅速發(fā)展，放療應用 于原發(fā)性肝癌患者的安全性和有效性已得到廣泛證實，為肝癌治療提 供了新的機遇。近日，原發(fā)性肝癌放射治療專家共識（2020年版） 根據(jù)臨床實際情況，結合近年來肝癌放療的最新硏究進展,尤其是隨 機對照的高循證級別的研究，在2016年版基礎上進行了更新。原發(fā)性肝癌放療概況放射治療（簡稱放療）分為外放射治療（外放療）和內放射治療（內 放療）。外放療是利用放療設備

2、產生的射線（光子或粒子束），經體 外聚焦到體部腫瘤,從而破壞腫瘤細胞的DNA ,導致腫瘤細胞死亡， 達到控制腫瘤的目的。內放療是利用放射性核素，經肌體管道或通過 針道植入腫瘤內，使腫瘤受到來自內部的射線照射，在我國常由介入 科醫(yī)師操作。原發(fā)性肝癌包括肝細胞肝癌和肝內膽管細胞癌。這兩種病理類型的放 療處理原則不同：（1 ）肝細胞肝癌淋巴結轉移少見，而肝內膽管細胞 癌淋巴結轉移較常見。肝細胞肝癌外放療通常無需行預防性淋巴引流 區(qū)照射，而肝內膽管癌外放療有時需考慮是否行照射淋巴引流區(qū)。（2 ） 肝細胞肝癌動脈血供豐富，不能手術切除的肝細胞肝癌接受肝動脈栓 塞化療（介入治療）的效果好,而肝內膽管細胞癌

3、動脈血供欠豐富, 碘油栓塞效果欠佳，其介入治療對綜合治療的貢獻有限。（3 ）肝細胞 肝癌較肝內膽管細胞癌常見，放療的臨床經驗較多。因此,本共識分 別論述這兩種不同病理類型的原發(fā)性肝癌。肝細胞肝癌1.肝細胞肝癌的外放療01對不同病期的肝細胞肝癌都可以獲益A小肝癌的體部立體定向放療（SBRT ）:肝內腫瘤的立體定向放療主 要針對小的肝細胞肝癌（小肝癌）。A肝移植前的放療：立體定向體部放療是肝癌患者肝移植前肝源等待 期間的一種安全有效的銜接治療，能夠在移植前縮小或控制腫瘤，提 高生存獲益，應受到更多重視。A與介入治療結合，作為鞏固或轉化治療：對局限于肝內的不能切除 的肝細胞肝癌病灶，如果TACE后碘

4、油沉積不佳，結合外放療可以提 高療效。尤其是腫塊 5cm的病灶，往往存有肝動脈與門靜脈的雙重 血供，TACE即使將腫瘤的供血動脈完全栓塞，但門靜脈血供仍存在， 不能完全阻斷肝內腫瘤供血，致使腫瘤殘留，而殘留的腫瘤細胞則是 日后復發(fā)、轉移的根源。因此,TACE結合放療可以彌補單純TACE 的不足，提高臨床療效。A伴門靜脈/T腔靜脈癌栓接受外放療：鑒于包含隨機對照臨床試驗的 多項研究結果，強烈推薦Illa期HCC伴門脈血管癌栓選擇放療,放療 既可作手術切除的新輔助治療手段，也可與TACE治療聯(lián)合，從而改 善腫瘤局部控制率、延長生存期。A肝細胞肝癌窄切緣術后的輔助外放療：對于大部分中央型肝癌（位 于

5、肝臟IV、V和VID段）和小部分外周型肝癌（位于肝臟、皿、VI和 vn段），由于腫瘤鄰近或累及肝門部血管主干，即使手術切除腫瘤, 也難以滿足切緣安全界 1cm要求，甚至部分患者手術切緣為陽性， 從而影響療效。針對此類患者，術后輔助放療可彌補窄切緣手術的不 足。A外放療成為肝外轉移灶的優(yōu)勢治療手段：有回顧性硏究將伴有淋巴 結轉移的肝細胞癌患者分為接受和不接受外放療兩組，結果顯示，接 受外放療組的中位生存時間為9.4個月，不接受放療組的中位生存時 間為3.3個月，單因素和多因素分析都有顯著差異（P 0.001 ）。另 有多項報道顯示：外放療對肝細胞肝癌的淋巴結轉移是安全有效的； 對肝細胞肝癌的腎上

6、腺轉移、骨或軟組織轉移、肺轉移、腦轉移,外 放療也可使轉移灶縮小、癥狀緩解,從而帶來臨床獲益。02肝細胞肝癌外放療技術A放療的目的：放療目的可以分為根治性、姑息性、鞏固或轉化和輔 助性（術前或術后）放療。A放療靶區(qū)確定：臨床靶體積（CTV ）包括可見病灶可見病灶（GTV ） 和亞臨床灶，一般不包括淋巴引流區(qū)。對于已經出現(xiàn)淋巴結轉移的 患者，CTV應包括其所在的淋巴引流區(qū)。其余情況（如局限于肝內、 癌栓、腎上腺轉移、肺轉移等）的CTV根據(jù)不同的照射技術,在影像 學可見病灶的基礎上外擴04mm。肝內病灶的靶區(qū)勾畫須參考動脈 相、靜脈相；此外，還應盡量參考多種影像學資料，如多模態(tài)M R影 像等。A放

7、療劑量確定：給于處方劑量必須考慮到3個重要因素：腫瘤受 到的照射劑量；腫瘤周圍正常組織受到的照射劑量；非常規(guī)分割 劑量如何換算為常規(guī)分割劑量。A放療技術的選擇：二維放療已成歷史，三維適形放療、調強放療已 經晉及。實踐證明，在肝臟呼吸動度 1cm的情況下，可以用常規(guī)加 速器調強放療技術治療不能手術切除的肝癌。螺旋斷層放療（TOMO ） 的優(yōu)點是適用于多靶區(qū)治療，且具有較好的劑量學分布優(yōu)勢，但在肝 細胞肝癌應用也需要考慮可以犧牲靶區(qū)適形度，也要盡量減少對正常 肝臟組織的照射。立體定向放療主要適用于小肝癌，在大肝癌或癌栓 上的應用也有所報道。質子、重離子等粒子治療肝細胞肝癌已逐步開 展，其毒副作用小

8、，但目前尚缺少療效比較的臨床研究。A是否需要結合其它治療手段：1 ）與手術的結合;（2）與TACE的 結合；（3 ）與肝動脈灌注化療的結合；（4 ）與分子靶向藥物的結合；（5）與免疫治療的結合；（6）放療中抗肝炎病毒治療。2肝細胞肝癌的內放療原發(fā)性肝癌內放療包括：90Y玻璃微球療法、1311單克隆抗體、放射 性碘化油、1251粒子植入。放射性粒子植入是局部治療肝細胞肝癌的種有效方法，放射性粒子可持續(xù)產生低能X射線或Y射線，在腫瘤 組織或受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽道）內植入放射性 粒子后，通過持續(xù)低劑量輻射,最大程度殺傷腫瘤細胞。1251粒子植 入技術包括組織間植入、門靜脈植入、下腔

9、靜脈植入和膽道內植入, 分別治療肝內病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內癌或癌栓。肝內膽管細胞癌肝內膽管細胞癌（ICC）是指起源于二級膽管及其分支上皮的腺癌。1各病期接受外放療的獲益情況A小病灶ICC的立體定向放療：立體定向放療可作為不宜手術切除或 射頻消融，早期ICC的替代治療手段。但對于接近肝門部的肝內膽管 癌，必須慎重使用立體定向放療技術，因離胃竇十二指腸較近，易發(fā) 生穿孔出血、梗阻等嚴重副反應。A不能手術切除的肝內膽管細胞癌的放療：可以接受外放療或放化療 結合的綜合治療。A手術切除后肝內膽管細胞癌的放療：對R0切除的肝內膽管細胞癌, 不必術后輔助放化療；R1或R2切除者，術后放化療可以延長患者 生存期2放療技術：見肝細胞癌放療技術。3照射野的確定：對肝內不能手術切除的膽管細胞癌，GTV為肝內的病灶，如果伴有淋 巴結轉移，則必須包括淋巴引流區(qū)；如果沒有淋巴結轉移的患者,CTV 是否擴大到淋巴引流區(qū)尚無臨床依據(jù)。肝內膽管細胞癌GTV到CTV 外擴5 8mm。4放療