醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（完整版）

1、醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范l. 基本要求（1）本規(guī)范所指護(hù)理病歷是根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件規(guī)定，患者辦 理人院后形成的文字記錄， 包括體溫單，醫(yī)囑單，危重患者護(hù)理記錄， 一般患者護(hù)理記錄，手術(shù)護(hù)理記錄等，應(yīng)存人病歷中統(tǒng)一管理。（2）護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。根據(jù) 醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)的要求進(jìn)行記錄。（3 住院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)（黑 ） 墨水或碳素墨水筆，體 溫單中脈搏用紅墨水筆表示， 醫(yī)囑單中藥物皮試陽(yáng)性， 手術(shù)護(hù)理記錄 單中藥物過(guò)敏用紅墨水筆表示。 需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色墨水的圓 珠筆書(shū)寫(xiě)。（4）護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě) 和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名

2、稱(chēng)等可以使用外文。（5）護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句 通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線橫 劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（6）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)護(hù)士簽署全名。 實(shí)習(xí)護(hù)士、 試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè) 的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格后，報(bào) 護(hù)理部備案后， 可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷， 考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī) 療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士市閱，修改并簽名。（7）上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期 . 修改人的姓名，并保持

3、原記錄清楚、可 亠T亠 辨。（8）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的，有關(guān)護(hù)士應(yīng) 當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（9）病情描述應(yīng)突出重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，各項(xiàng)記錄內(nèi)容和時(shí)間相 對(duì)應(yīng)，能反映護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理效果。2. 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（l ）危重患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期 間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理 特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名，科別、住院號(hào)，床號(hào)、診斷、頁(yè)碼、 記錄日期和時(shí)間、出人液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、 護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求， 觀

4、察患者病情變化并做好記錄， 日間至 少 l 小時(shí)記錄 1 次，夜間至少 2 小時(shí)記錄 1 次。搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄 病情變化，未能及時(shí)記錄，應(yīng)在 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄出人液量或遵醫(yī)囑記錄出人液量。 入量包括每 日飲水量，食物中含水量，輸液量，輸血量等，出量包括尿量、嘔吐 量，糞便量，其他排出液如胃腸減壓抽出液、胸、腹腔抽出液、嘔吐 物、引流出的膽汁等。 出入液量 .血壓. 用藥.氧療等應(yīng)注明單位 .濃度.方法. 劑量等。 每日下班前均需做出入液量小結(jié)及病情小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)、總結(jié)前先劃一橫線，要求線直。將結(jié)果填寫(xiě)在記錄單、體溫單 上。病情變化及護(hù)理措施欄主要記錄病情觀察、護(hù)

5、理措施和效果。每 次記錄首行室兩個(gè)字， 第二行起頂格書(shū)寫(xiě)。 死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救 經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。出院患者應(yīng)寫(xiě)出院小結(jié)。每次記錄結(jié)束 均需簽全名。（ 2）一股患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情， 對(duì)一般患者住院期 間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、 診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽 名等。 新人院患者記錄人院時(shí)間， 連續(xù) 2 天記錄病情變化， 所給的治 療，護(hù)理措施和效果等。 病重手術(shù)當(dāng)日，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)人的患者，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑 要求隨時(shí)做好記錄。 手術(shù)及特殊檢查要書(shū)寫(xiě)手術(shù)名稱(chēng)或檢查名稱(chēng)、 麻醉方式、 麻醉 清

6、醒時(shí)間、回病房時(shí)間 .傷口.引流情況及注意事項(xiàng)， 特殊檢查連續(xù)記 錄 2 天，手術(shù)患者連續(xù)記錄 3 天。 患者體溫在38.5 C以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時(shí)記錄。 給予特殊藥物， 要寫(xiě)明給藥劑量 . 用法 . 用藥后不良反應(yīng)及觀察 情況 患者病情變化，應(yīng)交具體變化時(shí)間、觀察處理情況。I級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定的患者至少 34天記錄1次，病情穩(wěn)定的慢 性病患者，至少每周記錄I次?；颊叱鲈簯?yīng)寫(xiě)出院小結(jié)。 病情觀察及護(hù)理措施、效果欄，每次記錄首行空兩個(gè)字，第二 行起頂格書(shū)寫(xiě)。 每次記錄結(jié)束均需簽全名。（3）手術(shù)護(hù)理記錄 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)護(hù)理情況及術(shù)中所用器械、敷料的記錄

7、，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括術(shù)前查 對(duì)手術(shù)及麻醉時(shí)間、麻醉方式 .手術(shù)成員、臥位 .使用物品、無(wú)菌包監(jiān) 測(cè)、手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù)理， 術(shù)中所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核 對(duì)，患者出室前狀況及出室后去向，器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。 記錄方法 ; 根據(jù)項(xiàng)目要求選擇，填寫(xiě)，圖示或敘述。手術(shù)特殊 情況的觀察及護(hù)理欄 : 記錄時(shí)每次首行空兩個(gè)字，從第二行起頂格書(shū) 寫(xiě)。 記錄要求 : 填寫(xiě)完整、清楚、不漏項(xiàng)。藥物過(guò)敏用藍(lán)（黑）墨 水筆書(shū)寫(xiě)，用紅墨水筆書(shū)寫(xiě) 陽(yáng)性（十 ）”。手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù) 理欄: 記錄術(shù)前訪視情況、患者的特殊要求，術(shù)中特殊情況的觀察及 護(hù)理、術(shù)后帶回病房液體等內(nèi)容。（4）體溫單

8、體溫單為表格式， 內(nèi)容包括 : 患者姓名、 科室、床號(hào)、入院日期、 住院號(hào)、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后天數(shù) . 體溫、脈搏、呼吸、血壓，大便次數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù) . 頁(yè)碼等。 除脈搏欄用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)外，其余用藍(lán)（黑 ）墨水筆書(shū)寫(xiě)。 眉欄各項(xiàng)和日期不得漏項(xiàng)。每頁(yè)的第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日， 其后六天只填日。如遇新的年度或月份時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、 日。 住院期應(yīng)當(dāng)自人院的第一天起順序記錄， 手術(shù)后期自手術(shù)后的 第一天起計(jì)數(shù)，依次填寫(xiě)14天。如遇2次手術(shù)，可在術(shù)后第I日填 寫(xiě)成（ 2）（2）表示第 2次手術(shù)。 體溫，脈搏，呼吸欄A.入院、手術(shù).分娩轉(zhuǎn)科，離院、返回，出院或死亡時(shí)間等，在 相

9、應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格豎式填寫(xiě)，每字占兩小格，豎波折號(hào)占三小格，并 填寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間具體到分鐘。b.體溫、脈搏，呼吸應(yīng)當(dāng)同步測(cè)量并記錄。體溫繪制” ”表示 腋溫，“x”表示口溫，“ O表示肛溫。脈搏用紅” ”表示，呼 吸用藍(lán)（黑 ） “ ”表示，點(diǎn)要圓，直徑相當(dāng)一小格，分別用紅、藍(lán)（黑）墨水筆畫(huà)線相連。連線要直，點(diǎn)線密接。體溫超過(guò)39C，要做降溫處理，半小時(shí)后再測(cè)體溫，結(jié)果以藍(lán)（黑）墨水筆圈畫(huà)在同一 縱格內(nèi)，并以藍(lán)（黑）虛線與原體溫相接連。復(fù)試體溫未降時(shí)，可在 原體溫的右上方用藍(lán)（黑）墨水筆畫(huà)“ V表示。如體溫與脈搏相重， 可在藍(lán)（黑）點(diǎn)外畫(huà)一紅圈表示脈搏。脈搏與呼吸相重，可在紅點(diǎn)外 畫(huà)一藍(lán)（黑 ）圈表示

10、。下欄 :大便次數(shù)應(yīng)每 24小時(shí)記錄一次。根據(jù)醫(yī) 囑在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)記錄 24小時(shí)出人液量。 需單獨(dú)記錄的嘔吐 . 引流量 等在最后一格標(biāo)題欄注明，量記入其后相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)?！?E”表示灌 腸， l/E 表示灌腸后排便一次， 0/E 表示灌腸后無(wú)排便， 2/3E 表示灌 腸3次后有2次排便，I 1/E表示灌腸前已有一次大便，灌腸后又 有一次大便，“ C表示導(dǎo)尿，“ X”表示大小便失禁。若需記錄大便 量時(shí)，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。新人 院患者當(dāng)日要有體重 .血壓記錄，人院后血壓.體重應(yīng)按醫(yī)囑或護(hù)理常 規(guī)測(cè)量并記錄， 住院患者每周有體重記錄， 新人院不能下床測(cè)體重患 者記“平

11、車(chē)”兩字，不能下地患者注明“臥床”兩字。注意事項(xiàng)A. 新人院患者一日測(cè)四次體溫、脈搏、呼吸，連測(cè)三天。b. 體溫正?；颊咭蝗諟y(cè)一次體溫、脈搏，呼吸。嬰兒出生后每天 測(cè) 2 次體溫。c. 體溫超過(guò)38.5 C以上，每四小時(shí)測(cè)一次體溫。體溫在37.2 C 38.5 C之間，一日測(cè)四次。正常后一日四次體溫、脈搏 .呼吸，再測(cè) 3 天。d. 每周至少測(cè)體重 . 血壓各一次。e. 三天未排便者要予以處理。f. 患者離院必須填寫(xiě)暫時(shí)離院承諾書(shū)， 并貼在相應(yīng)時(shí)間體溫單背 面。在體溫單上相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)記錄離院、返病房時(shí)間，離院期間無(wú) 法觀察及測(cè)量的內(nèi)容不記錄，體溫 .脈搏、呼吸不連線。（5）醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師

12、在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 此部分僅敘述與護(hù)士執(zhí)行部分相關(guān)的內(nèi)容 一般情況下， 醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 因搶救急?；颊咝枰?達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無(wú)誤后，方可執(zhí)行。搶 救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間，并簽名。 醫(yī)囑單分長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單 : 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名，科室、住院號(hào)、頁(yè)碼，起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí) 行護(hù)士簽名。 護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑必須打印或填寫(xiě)治療單， 執(zhí)行完畢將 治療單貼在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）處。臨時(shí)醫(yī)崛單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行 時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 長(zhǎng)期醫(yī)囑不得涂改和作廢。開(kāi)錯(cuò)醫(yī)囑時(shí)，可即時(shí)停止該醫(yī)囑， 護(hù)士亦于同時(shí)間停止該醫(yī)囑。 臨時(shí)醫(yī)囑只供一次治療或用藥，包括立即執(zhí)行（st.或即刻）. 臨時(shí)備用（ s.o.s） 和需要時(shí)使用（ p.r.n） ，此項(xiàng)醫(yī)囑僅在 l2 小時(shí)內(nèi) 有效，在 12 小時(shí)內(nèi)執(zhí)行一次或不執(zhí)行，過(guò)時(shí)自動(dòng)失效。某項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi) 錯(cuò)，或因故取消該醫(yī)囑時(shí)， 可用紅墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第二個(gè)字開(kāi)始 處重疊書(shū)寫(xiě)“作廢”或“ DC”（ Discontin