嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南嚴(yán)重創(chuàng)傷是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問題。全球每年因創(chuàng)傷死亡的 患者人數(shù)達(dá)580萬，預(yù)測到2020年，這一數(shù)字將會(huì)大于800萬。創(chuàng)傷 后未控制的出血是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者潛在可預(yù)防死亡的首位原因。恰當(dāng) 的處理包括早期明確出血部位，采取積極的措施減少失血量，恢復(fù)組織 灌注和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。大約有1/3的創(chuàng)傷出血患者入院時(shí)存在凝血功 能障礙,顯著增加了病死率和多器官功能衰竭的發(fā)生率。歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷 出血和凝血病處理指南自2007年由創(chuàng)傷出血高級(jí)處理特別工作小 組（Task Force for Advanced Bleeding Care inTrauma）發(fā)布后，分別 在20

2、10年，2013年進(jìn)行了更新。并在2013年作為歐洲止血運(yùn) 動(dòng)（STOP the Bleeding Campaign）的內(nèi)容。2016年再次進(jìn)行更新。該指南根據(jù)GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定推薦級(jí)別，包括1A（強(qiáng)烈推薦，高 質(zhì)量證據(jù)）、1B （強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）、1C（強(qiáng)烈推薦，低或很低質(zhì) 量證據(jù)）、2A（弱推薦，高質(zhì)量證據(jù)）、2B（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）、2C（弱 推薦，低或很低質(zhì)量證據(jù)）。具體內(nèi)容如下。1早期復(fù)蘇與防止進(jìn)一步岀血1.1縮短時(shí)間推薦1 ：推薦嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)直接送至合適的創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治（1B）; 推薦盡量縮短發(fā)生創(chuàng)傷至控制岀血的時(shí)間（1A）e1.2止血帶的使用推薦2:開放性四肢

3、損傷存在威脅生命的大岀血,在外科手術(shù)前推薦使用止血帶(1B)01.3 通=推薦3 :推薦避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥(1A);推薦對(duì)創(chuàng)傷患者實(shí)施正常通宅量(1B);如果存在即將發(fā)生腦疝的跡象,建議過度通宅(2C)。2診斷與岀血監(jiān)測2.1初次評(píng)估推薦4:建議臨床醫(yī)生聯(lián)合使用患者生理指標(biāo)、損傷解剖類型、損傷機(jī)制以及患者對(duì)初始復(fù)蘇的反應(yīng)對(duì)患者岀血程度迸行綜合評(píng)估(1C)e2.2緊急干預(yù)推薦5:對(duì)于明確岀血部位的失血性休克患者,如果初始復(fù)蘇無效則應(yīng)立即采取控制岀血的措施(1 B)。2.3進(jìn)一步評(píng)估推薦6:對(duì)于未明確岀血部位的失血性休克患者,推薦立即采取迸一步的評(píng)估(1B)02.4影像學(xué)推薦7 :對(duì)于懷疑有

4、軀干損傷的患者,推薦早期進(jìn)行影像學(xué)檢查(FAST或増強(qiáng)CT)以明確有無胸腹腔游離液體(1B)e2.5干預(yù)推薦8 :推薦對(duì)于嚴(yán)重的胸腔、腹腔、腹膜后岀血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要立即迸行干預(yù)(1A)。2.6再次評(píng)估推薦9 :對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者r推薦進(jìn)行CT評(píng)估(1 B)。2.7血紅蛋白(Hb)推薦10:推薦將低初始水平Hb作為嚴(yán)重岀血相關(guān)凝血病的一個(gè)指標(biāo) (1B);推薦將重復(fù)測量Hb作為監(jiān)測岀血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),因?yàn)槌跏荚谡?常范圉的Hb值可能會(huì)掩蓋岀血(1B)e2.8血乳酸與堿缺失推薦行：推薦檢測血乳酸或堿缺失作為評(píng)估、監(jiān)測岀血和休克程度的敏感指標(biāo)(1B)02.9凝血功能監(jiān)測推薦12:推薦

5、使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血 活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白僚、血小板)和/或血栓彈力圖對(duì)凝血功能迸 行早期或連續(xù)性常規(guī)監(jiān)測(1C)03組織氧合、液體類型、體溫3.1組織氧合推薦13 :對(duì)于無腦損傷的患者，在大岀血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在 80-90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(1C);對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷 (GCS8分)的患者，應(yīng)該維持平均動(dòng)脈壓在SOmmHg以上(1C)。3.2限制性容量置換推薦14:推薦在岀血控制之前使用限制性容量復(fù)蘇策略達(dá)到目標(biāo)血壓(IB)03.3血管活性藥物與強(qiáng)心藥推薦15:如果存在威脅生命的低血壓，推薦在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用

6、血管 活性藥物維持目標(biāo)血壓(1C);如果存在心功能不全,推薦使用強(qiáng)心藥(IC)0 3.4液體選擇推薦16 :推薦使用等滲晶體液對(duì)低血壓創(chuàng)傷患者迸行初始復(fù)蘇(1A);建議應(yīng)該避免大量使用0.9%的生理鹽水(2C);對(duì)于嚴(yán)重顱腦外傷的患者, 推薦避免使用低滲液體，例如乳酸林格液(1C);因?qū)χ寡牟涣加绊懀?建議限制使用膠體液(2C)。3.5紅細(xì)胞推薦17 :推薦維持目標(biāo)血紅蛋白為79 g/dL(1C)e3.6體溫管理推薦18:推薦早期采取措施以減少熱量丟失，對(duì)低體溫者迸行復(fù)溫,以達(dá)到并維持正常的體溫(1C)e4快速止血 4.1損傷控制外科推薦19：對(duì)于合并重度失血性休克、有持續(xù)岀血和凝血病征象的

7、嚴(yán)重創(chuàng) 傷患者，推薦實(shí)施損傷控制外科(1B);其他需要實(shí)施損傷控制外科的情 況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時(shí)、 同時(shí)合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷(1C);對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述 倩況的患者，推薦實(shí)施確定性外科手術(shù)(1C)e4.2骨盆環(huán)關(guān)閉與固定推薦20 :對(duì)于有失血性休克的骨盆環(huán)破壞的患者，推薦立即采用骨盆環(huán) 關(guān)閉和穩(wěn)定的措施(1B)e4.3填塞.栓塞、手術(shù)推薦21 :對(duì)于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實(shí) 施腹膜外填塞、動(dòng)脈造影栓塞或外科手術(shù)控制岀血(1 B)。4.4局部止血措施推薦22 :對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器損傷伴有靜脈岀血或中等程度的動(dòng)脈岀血f推薦

8、聯(lián)合使用局部止血藥物、其他外科方法或填塞法止血(1B)e5岀血與凝血功能障礙的早期處理推薦23 :推薦入院后盡早檢測并采取措施維持凝血功能(1C)。5.1凝血功能支持5.2早期止血復(fù)蘇推薦24 :對(duì)于預(yù)料中的大岀血患者，早期處理推薦以下兩種策略中的任 意一種：血漿(新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿)血漿：紅細(xì)胞的比 例至少1:2迸行輸注(1B);根據(jù)Hb水平判斷是否使用纖維蛋白原以及 紅細(xì)胞(1C)e5.3抗纖溶制劑推薦25 :對(duì)于岀血或存在大岀血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸， 首劑1 g(至少10 min)，后續(xù)1 g輸注至少持續(xù)8 h(1A);創(chuàng)傷岀血患 者應(yīng)該在傷后3 h內(nèi)使用氨甲環(huán)

9、酸(1B);建議制定創(chuàng)傷岀血處理流程時(shí)f 考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸(2C)。6迸一步復(fù)蘇6.1目標(biāo)化治療推薦26 :推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和/或血栓彈力圖制定目標(biāo)化 策略指導(dǎo)復(fù)蘇(1C)e6.2新鮮冰凍血漿推薦27 :如果需要以血漿為基礎(chǔ)的止血復(fù)蘇,推薦使用血漿(新鮮冰凍 血漿或者病原體滅活的血漿)維持PT以及APTT在正常范圉的1.5倍以 內(nèi)(1C);對(duì)于非大岀血的患者推薦避免輸注血漿(1B)e 推薦28 :如果患者有大岀血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白僚缺乏或 血漿纖維蛋白原水平低于1.5-2.0 g/L,則推薦輸注纖維蛋白原或;令沉 淀(1C);建議起始劑量纖維蛋

10、白原為34 g。這相當(dāng)于15-20單位的 單采冷沉淀或者34 g纖維蛋白原。重復(fù)劑量必須在血栓彈力圖以及對(duì) 纖維蛋白原水平逬行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估的基礎(chǔ)上使用(2C)。6.4血小板推薦29 :推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù) 50x109/L(1 C);對(duì)于持 續(xù)性岀血和減TBI的患者，建議維持血小板計(jì)數(shù)在100X107L以上 (2C);如果使用，建議輸注的起始劑量為48單位血小板，或者1個(gè)全 血單位的血小板(2C)。6.5鈣推薦30 :推薦在大量輸血期間監(jiān)測血鈣濃度并維持其水平在正常范圉(1C)06.6抗血小板藥物推薦31 :建議對(duì)接受抗血小板治療的大岀血或者顱內(nèi)岀血的患者輸注血 小板(2C);對(duì)于接受

11、或懷疑接受抗血小板治療的患者,建議檢測血小板 功能(2C);如果明確血小板功能不良且患者存在持續(xù)的微血管性岀血, 建議使用濃縮血小板治療(2C)。6.7去氨加壓素推薦32 :對(duì)于使用抑制血小板藥物和血管性血友病的患者，建議使用去 氨加壓素(0.3 Rg/kg)(2C);不建議對(duì)岀血?jiǎng)?chuàng)傷患者常規(guī)使用去氨加壓 養(yǎng)(2C)。6.8凝血酶原復(fù)合物(PCC)推薦33 :對(duì)于口服維生素K依賴抗凝藥的患者,推薦早期使用濃縮的凝 血酶原復(fù)合物進(jìn)行緊急拮抗(1A);為減輕使用新型口服抗凝劑的患者發(fā) 生創(chuàng)傷后致命性岀血,建議給予PCC(2C);如果纖維蛋白原水平正常, 建議如果血栓彈力圖監(jiān)測提示凝血啟動(dòng)延遲時(shí)使用

12、PCC或血漿(2C)。6.9直接口服抗凝藥一Xa抑制劑推薦34 :建議對(duì)于正在服用或可疑服用抗Xa因子藥物(如利伐沙班、阿 哌沙班、依度沙班)的患者檢測其血藥濃度(2C):如果不能迸行上述檢測r 建議征求血液科專家意見(2C);如果岀現(xiàn)致命性岀血,建議靜脈使用氨 甲環(huán)酸(TXA 15 mg/kg或者1 g),同時(shí)聯(lián)合使用大劑量(活化)凝血酶 原復(fù)合物直到岀現(xiàn)特異性拮抗劑(2C)。6.10直接口服抗凝藥一凝血酶抑制劑推薦35 :建議對(duì)于正在服用或可疑服用達(dá)比加群藥物的患者檢測達(dá)比加 群血藥濃度(2C);如果不能逬行檢測,建議根據(jù)PT與APTT對(duì)達(dá)比加 群作定性估計(jì)(2C);如果岀現(xiàn)致命性岀血,推薦idarucizumab(5 g r iv)(1B),或者如果沒有該藥則建議使用大劑量(活化)凝血酶原復(fù)合物 (20-50 U/kg)，在上述二者情況的基礎(chǔ)上并用氨甲環(huán)酸(iv , 15 mg/kg 或 1 g)(2C)。6.11基因重組的活化VII因子(rFVDa)推薦36 :對(duì)于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制岀血和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者， 如果持續(xù)存在大岀血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用基因重組的活化vn因子 rFVna(2C)6.12血栓預(yù)防推薦37 :推薦岀血控制后24 h內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓