中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(最全版)

1、中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(最全版)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)(ChineseSociety for Metabolic & Bariatric Surgery , CSMBS )于 2014 年組織 國內(nèi)減重代謝外科及內(nèi)分泌科專家共同制定了我國首個(gè)減重代謝外科指 南中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014 )1 在該指 南的指導(dǎo)和規(guī)范下,尤其在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組 成立后,我國的減重代謝外科取到了長(zhǎng)足的發(fā)展，特別是全國各地區(qū)相繼 建立了臨床研究中心，并開展了多中心合作，不斷積累詳實(shí)的多中心臨床 數(shù)據(jù)。我國減重代謝手術(shù)已經(jīng)由2014年的400

2、0例增長(zhǎng)到1萬例以上， 術(shù)式方面也與歐美等發(fā)達(dá)國家沒有明顯差異2-3 。2017年，美國和歐 洲肥胖代謝外科扌旨南進(jìn)行了相應(yīng)更新，包括胃束帶手術(shù)(AGB )等治療方 式基本退出歷史舞臺(tái)4-5 。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及 代謝外科學(xué)組聯(lián)合CSMBS組織專家對(duì)2014年版指南進(jìn)行修訂和更新， 參考西方國家指南及立場(chǎng)聲明更新，并采納我國近5年的臨床數(shù)據(jù)及相關(guān) 文獻(xiàn)，在適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)方式的合理選擇、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、術(shù)后 并發(fā)癥以及圍手術(shù)期管理等方面進(jìn)行闡述說明，以更好地適應(yīng)減重代謝外 科的發(fā)展，規(guī)范疾病的治療，共同推進(jìn)學(xué)科健康快速發(fā)展。1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證1.1 手術(shù)適應(yīng)證 單純肥

3、胖病人手術(shù)適應(yīng)證：(1 ) BMI37.5 ,建議積極手術(shù)；32.5BMI 37.5 ,推薦手術(shù);27.5BMI 32.5 ,經(jīng)改變生 活方式和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分，或存在合 并癥,綜合評(píng)估后可考慮手術(shù)6-7 o （2）男性腰圍90 cm、女性腰 圍n85 cm ,參考影像學(xué)檢查提示中心型肥胖,經(jīng)多學(xué)科綜合治療協(xié)作組 （MDT）廣泛征詢意見后可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)8 。（3）建議手 術(shù)年齡為16-65歲。注：（1 ）代謝綜合征組分（國際糖尿病聯(lián)盟定義）包括：高 三酰甘油（TG ,空腹.70 mmol/L ）、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch , 男性空腹 1.03

4、mmol/L ,女性空腹 1.29 mmol/L ）、高血壓（動(dòng)脈收 縮壓n130 mmHg 或動(dòng)脈舒張壓n85 mmHg , 1 mmHg=0.133 kPa ）。（2）合并癥包括糖代謝異常及胰島素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣 綜合征（OSAHS ）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH ）、內(nèi)分泌功能異常、 高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關(guān)節(jié)炎、腎功能 異常等，尤其是具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素或2型糖尿?。═2DM ）等屢性并發(fā) 癥。（3 ）對(duì)BMI為27.5-32.5 ,建議積極手術(shù);27.5BMI 32.5 , 推薦手術(shù)；25BMI27.5 ,經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖

5、， 且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分,或存在合并癥,慎重開展手術(shù)1,6-7, 9-13 o （3）對(duì)于25SBMI 50 ）、肥胖合并嚴(yán)重代謝綜合征病人或病史較長(zhǎng)的 T2DM病人。BPD/DS操作要點(diǎn)：先行LSG ,袖狀胃容積為100200 mL z 保留胃幽門并在十二指腸上段將其橫斷，在距離回盲瓣約250 cm處將小 腸橫斷。十二指腸橫斷遠(yuǎn)端以吻合器閉合，十二指腸橫斷近端與小腸遠(yuǎn) 端吻合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50100 cm處進(jìn)行吻合。2.4 修正手術(shù)（revision surgery ） 隨著減重代謝手術(shù)例數(shù)的快 速増加，減重效果不佳以及復(fù)胖和術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病人也逐漸増多，因 而

6、修正手術(shù)應(yīng)用越來越多。修正手術(shù)可分為恢復(fù)（reversal ）手術(shù)（修正 為正常解剖結(jié)構(gòu)）、修改（conversion ）手術(shù)（從一種術(shù)式修改為另一種 術(shù)式）、修復(fù)（repair）手術(shù)（在原術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行修正，術(shù)式不變）。修正手術(shù)的選擇需要考慮原手術(shù)方式和病人術(shù)后情況（減重不 足、復(fù)胖、代謝疾病未有效緩解）等因素。在修正手術(shù)前，須經(jīng)MDT評(píng) 估，并正確評(píng)價(jià)減重代謝手術(shù)失敗原因，慎重選擇修正手術(shù)方式。2.5 其他手術(shù)近年來，減重代謝手術(shù)的探索主要集中在胃袖狀切 除術(shù)（SG ）為基礎(chǔ)的復(fù)合手術(shù)，例如，SG加空腸曠置術(shù)（SG+JJB ）、 SG加十二指腸和空腸旁路術(shù)（SG + DJB ）,而且根據(jù)曠

7、置腸管和共同通道 的長(zhǎng)短不同又可延伸出不同的術(shù)式。此外，也有一些為減少手術(shù)并發(fā)癥而 改良的術(shù)式，如SG加胃底折疊術(shù)，其目的是減少術(shù)后反流的發(fā)生。目前, 這些術(shù)式仍處于探索階段，需要進(jìn)行高質(zhì)量的臨床硏究。在胃旁路術(shù)的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化的迷你胃旁路術(shù)（亦稱為單吻合口的 旁路術(shù)）已在臨床上獲得長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)，減重和降低血糖效果不差于胃 旁路術(shù)，其手術(shù)難度相對(duì)降低，但有發(fā)生膽汁反流的潛在風(fēng)險(xiǎn)。3 圍手術(shù)期管理3.1 術(shù)前管理3.1.1 術(shù)前評(píng)估術(shù)前須對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，除了作為療效評(píng)價(jià)的參照外，也為鑒別診斷和明確手術(shù)適應(yīng)證提供依據(jù)（表1）o3.1.2 血糖管理 （1 ）對(duì)于合并T2DM的肥胖病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹

8、、 餐前、餐后2h、睡前血糖，在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下給予口服藥物或胰島 素控制血糖。（2 ）建議術(shù)前24 h停用格列酮類、格列奈類和二肽基肽酶 4 （ DDP-4）抑制劑。（3 ）術(shù)前血糖控制標(biāo)準(zhǔn)遵循外科手術(shù)指南。3.1.3 血壓管理 對(duì)于合并高血壓的病人，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，參考 相關(guān)指南調(diào)整降壓藥物用量。3.1.4 血脂管理 術(shù)前合并血脂異常的病人,應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂水平，參 考相關(guān)指南對(duì)高脂血癥予以治療。3.1.5 OSAHS管理 對(duì)于術(shù)前合并OSAHS的病人,建議參考相 關(guān)指南監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，夜間可予以呼吸機(jī)改善氧供17。3.1.6 其他注意事項(xiàng)(1 )術(shù)前戒煙。(2 )推薦對(duì)所有病人術(shù)前采取預(yù)防深靜

9、脈血栓措施，具體參考深靜脈血栓形成的診斷和治療指南18-19 。3.2 術(shù)中管理3.2.1 般管理單純0巴胖或合并糖尿病的肥胖病人常發(fā)生壓瘡 和神經(jīng)損傷，故應(yīng)特別注意肥胖病人的體位并保護(hù)重點(diǎn)部位皮膚。3.2.2 麻醉管理肥胖病人存在氣道插管困難風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好處理困 難氣道的準(zhǔn)備，隨時(shí)應(yīng)對(duì)緊急情況,建議配備合適的手術(shù)室用品、大號(hào)血 壓袖帶、緊急氣道搶救車、長(zhǎng)穿刺針、超聲設(shè)備等。術(shù)中根據(jù)外科手術(shù)及 麻醉要求，共同維持循環(huán)穩(wěn)定。麻醉維持、通氣管理、體液監(jiān)測(cè)等處理措 施參考麻醉相關(guān)指南。3.2.3 拔管管理肥胖病人拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性顯著増 加。建議由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科或重癥監(jiān)護(hù)科醫(yī)師進(jìn)行拔管。3.2

10、.4 預(yù)防深靜脈血栓因手術(shù)及麻醉干預(yù)z肥胖病人術(shù)中形成深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高，須參考深靜脈血栓防治指南進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。3.3 術(shù)后管理3.3.1 血糖管理 術(shù)后血糖遵循標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病指南進(jìn)行管理。術(shù)后 血糖控制不良的高血糖病人應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行用藥指導(dǎo)。3.3.2 血壓管理 （1 ）術(shù)后早期應(yīng)避免使用利尿劑。（2 ）術(shù)后長(zhǎng) 期降壓治療應(yīng)遵循現(xiàn)行的臨床指導(dǎo)原則,建議盡可能避免使用已知對(duì)體重 不利的降壓藥物。（3）對(duì)于術(shù)后血壓已控制的病人，應(yīng)遵循篩查相關(guān)指 南的推薦進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。3.3 血脂管理 手術(shù)后不建議立刻停用降脂藥。建議定期隨訪血脂 水平及評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。3.4 OSAHS管理 術(shù)后建議繼續(xù)進(jìn)行持

11、續(xù)氣道正壓通氣（CPAP ） 或雙水平氣道正壓通氣（BiPAP ）治療，在五官科或呼吸科醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào) 整CPAP、BiPAP用量或重新進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。3.5 飲食及營(yíng)養(yǎng)管理 （1 ）根據(jù)胃腸外科手術(shù)規(guī)范，術(shù)后1 5 d 開始酌量給予清流食20-24 。之后，給予低糖、低脂、無咖啡因半流 質(zhì)和軟質(zhì)食物，逐步添加固體食物,直至恢復(fù)正常進(jìn)食。建議病人在進(jìn)食 正餐時(shí)應(yīng)充分咀嚼食物后再吞咽。（2雎薦每日攝入足夠水分，建議2000 mL 20-24 。（ 3 ）每日需攝入足夠蛋白量z建議為60-80 g/d。此夕卜， 每天應(yīng)針對(duì)性補(bǔ)充蛋白質(zhì)最多1.5 g/kg理想體重，而對(duì)于行LBPD/DS的 病人，術(shù)

12、后應(yīng)在此基礎(chǔ)上増加30%蛋白質(zhì)攝入量20-24 。（4）長(zhǎng)期 補(bǔ)充足量的多種維生素與微量元素。建議在術(shù)后早期（3個(gè)月內(nèi)）以口服 咀嚼或液體形式予以補(bǔ)充。補(bǔ)充量須滿足個(gè)體化需求，定期隨訪監(jiān)測(cè)微量 元素水平20-24 。（ 5 ）盡量減少碳水化合物與脂肪的攝入。3.6 其他注意事項(xiàng)（1 ）術(shù)后采用注射低分子肝素、穿戴彈力襪或其他持續(xù)性壓迫裝置等措施預(yù)防血栓，并建議術(shù)后早期下床活動(dòng)。（2 ） 推薦從術(shù)后恢復(fù)期即進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)鍛煉，鼓勵(lì)每周300 min （至少150 min ）有氧運(yùn)動(dòng)，以及每周23次力量訓(xùn)練。4 術(shù)后并發(fā)癥及處理AGB和BPD/DS由于并發(fā)癥發(fā)生率較高和（或）療效不佳等原因，目 前在

13、臨床上應(yīng)用逐漸減少。因此，本指南主要介紹LRYGB和LSG的并發(fā) 癥情況。術(shù)后近期并發(fā)癥主要指術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，遠(yuǎn)期并發(fā)癥則 主要指術(shù)后6周后發(fā)生的并發(fā)癥20-25 。4.1 術(shù)后近期并發(fā)癥4.1.1 消化道漏 LRYGB術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為1.1%1.4% , 多發(fā)生在胃空腸吻合口 26-28 。LSG術(shù)后殘胃漏發(fā)生率為0.7%7.0%29 o吻合口漏與殘胃漏的高危因素主要包括血供不足、縫合不嚴(yán)密、 局部感染、合并糖尿病等。臨床表現(xiàn)為腹膜炎、心動(dòng)過速、發(fā)熱等。術(shù)中 輕柔操作,合理使用各種器械，減少周圍血管的損傷而引起血供障礙有助 于預(yù)防消化道漏的發(fā)生。消化道漏診斷明確后，應(yīng)及時(shí)給予禁

14、食、胃腸減 壓、抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療；如治療無效,可考慮內(nèi)鏡下放 置鈦夾或生物膠，甚至再手術(shù)放置引流管或重新縫合關(guān)閉漏口。4.1.2 出血 LRYGB術(shù)后出血發(fā)生率為1.9%4.4% z LSG的發(fā)生 率為0.7%1.4% 29-31 。術(shù)后出血可來自胃腸吻合口、腸腸吻合口、 胃切緣、腸系膜邊緣以及腹壁切口等部位。出血的原因包括圍手術(shù)期使用 抗凝藥和非當(dāng)體類藥物、術(shù)中操作不當(dāng)和術(shù)后嚴(yán)重嘔吐等。預(yù)防術(shù)后出血 的關(guān)鍵在于術(shù)中精準(zhǔn)操作和圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作。術(shù)中仔細(xì)檢查各吻合口 和切緣等,必要時(shí)可結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查，充分顯露止血甚至加固縫合。4.1.3 靜脈血栓栓塞 包括深靜脈栓塞與肺靜脈栓

15、塞，其發(fā)生率為 0.3% 1.3%。應(yīng)以預(yù)防為主，對(duì)于高危病人，推薦使用下肢持續(xù)壓迫裝 置，圍手術(shù)期可適當(dāng)給予抗凝藥物，建議術(shù)后早期下床活動(dòng)18-19 。4.1.4 吻合口狹窄LRYGB術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為3%6%31-32 。術(shù)后早期狹窄可能與吻合口過小、水腫和組織內(nèi)翻有關(guān)；中 后期狹窄的原因常為吻合口潰瘍或漏治愈后形成瘢痕。切割線不在同一平 面而呈螺旋形、胃角切跡處切割過度等也會(huì)導(dǎo)致LSG術(shù)后發(fā)生胃腔狹窄, 病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐。早期狹窄的病人可先予禁食或全流質(zhì)飲食， 效果不佳者考慮內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，必要時(shí)再次手術(shù)重新吻合或切開漿肌 層。4.1.5 內(nèi)疝與腸梗阻內(nèi)疝常見于LRYGB術(shù)后

16、，發(fā)生率為1.3%4.4%，其可發(fā)生于手術(shù)后任何時(shí)間，發(fā)生部位包括橫結(jié)腸系膜缺口、 空腸側(cè)側(cè)吻合系膜缺口和Petersen間隙29-32 。內(nèi)疝是導(dǎo)致腸梗阻 的重要原因。建議術(shù)中常規(guī)關(guān)閉系膜裂孔及其他間隙，防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝 和腸梗阻。4.2 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥4.2.1 吻合口潰瘍 LRYGB術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生率為4.0%7.0% ,而LSG術(shù)后發(fā)生率仍無明確數(shù)據(jù)。吻合口潰瘍的高危因素 包括幽門螺桿菌感染、膽汁反流、使用非當(dāng)體類藥物、胃酸過多、局部缺 血、吸煙、酗酒及合并糖尿病等。首選保守治療（質(zhì)子泵抑制劑為主）， 保守治療無效時(shí)可考慮再手術(shù)30-32 。4.2.2 傾倒綜合征LRYGB術(shù)后易出現(xiàn)

17、傾倒綜合征這與失去幽門調(diào)節(jié)功能有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì),術(shù)后約40%的病人出現(xiàn)程度不一的傾倒綜合征， 但多數(shù)無需治療。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后心動(dòng)過速、惡心、頭暈甚至?xí)炟实取?預(yù)防傾倒綜合征的措施主要包括：選擇適宜的胃腸吻合口大小，建議直徑 為1.5 cm左右；少食多餐，避免過甜、過濃飲食。423 膽管結(jié)石減重代謝手術(shù)病人膽管結(jié)石的發(fā)生率是晉通人 群的5倍，其原因可能與短期內(nèi)體重快速減輕有關(guān)。對(duì)于術(shù)前已經(jīng)合并膽 囊結(jié)石的病人，建議減重手術(shù)同時(shí)行膽囊切除術(shù)；而對(duì)于無膽囊結(jié)石的病 人，不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。術(shù)后可應(yīng)用熊去氧膽酸,以預(yù)防形成膽 管結(jié)石。4.2.4 營(yíng)養(yǎng)不良 由于減重手術(shù)后攝食和（或）吸收減少，可導(dǎo)致

18、 營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)后病人可出現(xiàn)多種維生素、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng) 素缺乏，尤其是維生素D、葉酸、維生素B12、鐵缺乏。另外，較多肥胖 病人在術(shù)前即已存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)素缺乏。因此，對(duì)于行減重手術(shù)的病 人，建議術(shù)前、術(shù)后均常規(guī)檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)素水平，且術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充復(fù)合維生素、 鐵、鈣等營(yíng)養(yǎng)素21-24 o4.2.5 GERD 肥胖是GERD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各減重代謝手術(shù)方 式對(duì)于GERD發(fā)生率的影響并不相同。LRYGB可減少GERD的發(fā)生，而 LSG則誘發(fā)GERD原因在于LSG術(shù)后His角及其附近的組織結(jié)構(gòu)被破壞、 食管下括約肌張力降低等。另外，食管裂孔疝會(huì)顯著増加GERD的發(fā)生率, 對(duì)合并食管裂孔疝的病人應(yīng)在LSG術(shù)中同時(shí)行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。其他并發(fā)癥包括切口感染、穿刺孔疝等，總體的發(fā)生率較低。 須注意術(shù)后暴發(fā)性胰腺炎、肺不張、呼吸衰竭等，雖然發(fā)生率不高,但危 險(xiǎn)性較高，需要細(xì)致的管理和多學(xué)