國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生課件

1、國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生1 公共衛(wèi)生科公共衛(wèi)生科 李珊李珊 20122012年年3 3月月 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生2 國家基本國家基本 公共衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù) 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生3 臨邑縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)分解 居民健康檔案居民健康檔案（紅色代表衛(wèi)生院紅色代表衛(wèi)生院、藍(lán)色代表衛(wèi)生室藍(lán)色代表衛(wèi)生室） 新建居民健康檔案新建居民健康檔案 根據(jù)根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）年版），做好，做好 對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，組織開展建立農(nóng)村居民健康檔案工作；對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，組織開展建立農(nóng)村居民健康檔案工作

2、； 配備專兼職管理人員，管理、發(fā)放由縣區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一印刷的配備專兼職管理人員，管理、發(fā)放由縣區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一印刷的 健康檔案；為居民建立電子健康檔案。健康檔案；為居民建立電子健康檔案。 按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求，為轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民建立統(tǒng)一、規(guī)范的健康按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求，為轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民建立統(tǒng)一、規(guī)范的健康 檔案；負(fù)責(zé)填寫健康檔案個(gè)人基本信息，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)檔案；負(fù)責(zé)填寫健康檔案個(gè)人基本信息，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn) 行健康體檢。行健康體檢。 居民健康檔案維護(hù)居民健康檔案維護(hù) 定期對建檔人群的健康信息及時(shí)補(bǔ)充和完善，指導(dǎo)村衛(wèi)生室定期對建檔人群的健康信息及時(shí)補(bǔ)充和完善，指導(dǎo)村衛(wèi)生室 每年對重點(diǎn)人群隨訪不少于每年對重點(diǎn)人群隨訪

3、不少于4次，每次隨訪的內(nèi)容記錄要詳次，每次隨訪的內(nèi)容記錄要詳 細(xì)。細(xì)。 定期對建檔人群的健康信息及時(shí)補(bǔ)充和完善，每年對重點(diǎn)人定期對建檔人群的健康信息及時(shí)補(bǔ)充和完善，每年對重點(diǎn)人 群隨訪不少于群隨訪不少于4次，每次隨訪的內(nèi)容記錄要詳細(xì)，并及時(shí)錄次，每次隨訪的內(nèi)容記錄要詳細(xì)，并及時(shí)錄 入電子檔案。入電子檔案。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生4 健康教育健康教育 發(fā)放印刷資料、播放音像資料發(fā)放印刷資料、播放音像資料 每年提供不少于每年提供不少于12種內(nèi)容的健康教育印刷資料，播放健康教種內(nèi)容的健康教育印刷資料，播放健康教 育音像資料不少于育音像資料不少于6種。種。 每年提供不少于每年提供不

4、少于12種內(nèi)容的健康教育印刷資料。種內(nèi)容的健康教育印刷資料。 設(shè)置健康教育宣傳欄設(shè)置健康教育宣傳欄 按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置2個(gè)以上宣傳欄（個(gè)以上宣傳欄（2），每），每2個(gè)月最少更換個(gè)月最少更換1 次健康教育宣傳欄內(nèi)容。次健康教育宣傳欄內(nèi)容。 按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不少于按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不少于1個(gè)宣傳欄，每個(gè)宣傳欄，每2個(gè)月最少更換個(gè)月最少更換1次健康次健康 教育宣傳欄內(nèi)容教育宣傳欄內(nèi)容 開展工作健康咨詢開展工作健康咨詢 針對各類重點(diǎn)人群的主要健康問題和健康主題，每年至少開針對各類重點(diǎn)人群的主要健康問題和健康主題，每年至少開 展展9次健康宣傳和咨詢活動(dòng)。次健康宣傳和咨詢活動(dòng)。 協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好健康咨詢活動(dòng)

5、。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好健康咨詢活動(dòng)。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生5 健康教育（續(xù)）健康教育（續(xù)） 舉辦健康知識(shí)講座舉辦健康知識(shí)講座 引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識(shí)和必要的健康技能，每月至少引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識(shí)和必要的健康技能，每月至少 舉辦舉辦1次健康知識(shí)講座。次健康知識(shí)講座。 每每2個(gè)月至少舉辦個(gè)月至少舉辦1次健康知識(shí)講座。次健康知識(shí)講座。 個(gè)性化健康教育個(gè)性化健康教育 在提供門診、訪視、隨訪等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，針對重點(diǎn)人群在提供門診、訪視、隨訪等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，針對重點(diǎn)人群 結(jié)合本地區(qū)的主要健康問題和服務(wù)對象的主要健康問題包括結(jié)合本地區(qū)的主要健康問題和服務(wù)對象的主要健康問題包

6、括 職業(yè)病危害等開展有針對性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的職業(yè)病危害等開展有針對性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的 教育。教育。 在提供門診、訪視、隨訪等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，針對重點(diǎn)人群在提供門診、訪視、隨訪等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，針對重點(diǎn)人群 結(jié)合本地區(qū)的主要健康問題和服務(wù)對象的主要健康問題包括結(jié)合本地區(qū)的主要健康問題和服務(wù)對象的主要健康問題包括 職業(yè)病危害等開展有針對性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的職業(yè)病危害等開展有針對性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的 教育。教育。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生6 預(yù)防接種預(yù)防接種 預(yù)防接種管理預(yù)防接種管理 為轄區(qū)內(nèi)為轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童建立預(yù)防接種卡（證）等預(yù)防

7、歲兒童建立預(yù)防接種卡（證）等預(yù)防 接種檔案，每半年進(jìn)行接種檔案，每半年進(jìn)行1次核查和整理，并做好免次核查和整理，并做好免 疫規(guī)劃疫苗的分析評價(jià)和報(bào)告工作；在交通不便疫規(guī)劃疫苗的分析評價(jià)和報(bào)告工作；在交通不便 的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種。的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種。 協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī) 短信、網(wǎng)絡(luò)、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)短信、網(wǎng)絡(luò)、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān) 護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān) 要求。要求。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀

8、鄉(xiāng)村醫(yī)生7 預(yù)防接種（續(xù)）預(yù)防接種（續(xù)） 預(yù)防接種預(yù)防接種 為轄區(qū)內(nèi)為轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童提供免疫規(guī)劃疫苗的接種服務(wù)，對重點(diǎn)歲兒童提供免疫規(guī)劃疫苗的接種服務(wù)，對重點(diǎn) 人群進(jìn)行針對性接種，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗的強(qiáng)化人群進(jìn)行針對性接種，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗的強(qiáng)化 免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種工作；免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種工作； 實(shí)施預(yù)防接種安全注射，及時(shí)處置一般異常反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)疑似實(shí)施預(yù)防接種安全注射，及時(shí)處置一般異常反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)疑似 預(yù)防接種異常反應(yīng)，及時(shí)向所在地的縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、預(yù)防接種異常反應(yīng)，及時(shí)向所在地的縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)報(bào)告，并從網(wǎng)絡(luò)錄入報(bào)告；藥品不良

9、反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)報(bào)告，并從網(wǎng)絡(luò)錄入報(bào)告； 發(fā)現(xiàn)懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的死亡、群體性反應(yīng)或者引起公眾發(fā)現(xiàn)懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的死亡、群體性反應(yīng)或者引起公眾 高度關(guān)注的事件時(shí)，應(yīng)在高度關(guān)注的事件時(shí)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部 門和藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告。門和藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告。 送達(dá)預(yù)防接種通知單及接種信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表；送達(dá)預(yù)防接種通知單及接種信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表； 做好接種異常反應(yīng)監(jiān)測，及時(shí)收集匯總疫苗的接種有關(guān)數(shù)據(jù)，做好接種異常反應(yīng)監(jiān)測，及時(shí)收集匯總疫苗的接種有關(guān)數(shù)據(jù)， 上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院； 協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好有關(guān)工作。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好有關(guān)工作。 國家基本公共衛(wèi)生任

10、務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生8 0-6歲兒童健康管理歲兒童健康管理 新生兒家庭訪視新生兒家庭訪視 設(shè)立兒童保健科，配備專職兒童保健人員；開展兒童保健系設(shè)立兒童保健科，配備專職兒童保健人員；開展兒童保健系 統(tǒng)管理，新生兒出院后周內(nèi)，會(huì)同鄉(xiāng)村醫(yī)生到新生兒家中統(tǒng)管理，新生兒出院后周內(nèi)，會(huì)同鄉(xiāng)村醫(yī)生到新生兒家中 進(jìn)行訪視和進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立進(jìn)行訪視和進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立06歲兒童保健手歲兒童保健手 冊冊。 通知轄區(qū)內(nèi)通知轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童按時(shí)接受健康管理，新生兒出院后歲兒童按時(shí)接受健康管理，新生兒出院后 周內(nèi)，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兒保人員，到新生兒家中進(jìn)行訪視和周內(nèi)，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兒保人員，到新生兒家中進(jìn)

11、行訪視和 進(jìn)行體格檢查，為新生兒建立健康檔案。進(jìn)行體格檢查，為新生兒建立健康檔案。 新生兒滿月健康管理新生兒滿月健康管理 新生兒滿新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，進(jìn)行隨訪。重天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，進(jìn)行隨訪。重 點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況， 對其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。對其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。 通知轄區(qū)內(nèi)通知轄區(qū)內(nèi)0-36個(gè)月嬰幼兒按時(shí)接受健康管理。個(gè)月嬰幼兒按時(shí)接受健康管理。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生9 0-6歲兒童健康管理（續(xù)）歲兒童健康管理（續(xù)

12、） 嬰幼兒健康管理嬰幼兒健康管理 3月齡時(shí)進(jìn)行月齡時(shí)進(jìn)行1次隨訪，包括體檢及指導(dǎo)，口腔指導(dǎo)和保??；次隨訪，包括體檢及指導(dǎo)，口腔指導(dǎo)和保健； 8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行月齡時(shí)分別進(jìn)行1次隨訪，包括血常規(guī)檢測，體次隨訪，包括血常規(guī)檢測，體 檢及指導(dǎo)，口腔指導(dǎo)和保?。粰z及指導(dǎo)，口腔指導(dǎo)和保健；6、12、24、36月齡時(shí)分別進(jìn)月齡時(shí)分別進(jìn) 行行1次隨訪，包括聽性行為觀察、體檢及指導(dǎo)、口腔指導(dǎo)和次隨訪，包括聽性行為觀察、體檢及指導(dǎo)、口腔指導(dǎo)和 保健。保健。 通知轄區(qū)內(nèi)通知轄區(qū)內(nèi)0-36個(gè)月嬰幼兒按時(shí)接受健康管理。個(gè)月嬰幼兒按時(shí)接受健康管理。 學(xué)齡前兒童健康管理學(xué)齡前兒童健康管理 為為46歲兒童每年提供

13、一次健康管理服務(wù)歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù),進(jìn)行體格檢查，進(jìn)行體格檢查， 血常規(guī)檢測和視力篩查，口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防血常規(guī)檢測和視力篩查，口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防 治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥， 若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。 通知轄區(qū)內(nèi)通知轄區(qū)內(nèi)4-6歲兒童按時(shí)接受健康管理。歲兒童按時(shí)接受健康管理。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生10 孕產(chǎn)婦保健孕產(chǎn)婦保健 孕早期健康管理孕早期健康管理 為轄區(qū)內(nèi)孕為轄區(qū)內(nèi)孕12周前的孕婦建立周前的孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊孕

14、產(chǎn)婦保健手冊，進(jìn)行第，進(jìn)行第1次產(chǎn)次產(chǎn) 前隨訪，內(nèi)容包括孕婦健康狀況評估，一般體格檢查、婦科檢查和前隨訪，內(nèi)容包括孕婦健康狀況評估，一般體格檢查、婦科檢查和 實(shí)驗(yàn)室檢查等并開展針對性的健康指導(dǎo)。根據(jù)檢查結(jié)果填寫在第實(shí)驗(yàn)室檢查等并開展針對性的健康指導(dǎo)。根據(jù)檢查結(jié)果填寫在第1 次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表中。次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表中。 通知轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦按時(shí)建立通知轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦按時(shí)建立孕產(chǎn)婦保健手冊孕產(chǎn)婦保健手冊。 孕中期健康管理孕中期健康管理 對孕對孕1620周、周、2124周各進(jìn)行周各進(jìn)行1次隨訪，每次隨訪時(shí)通過詢問、次隨訪，每次隨訪時(shí)通過詢問、 觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對孕婦健康和胎兒的

15、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對孕婦健康和胎兒的 生長發(fā)育狀況進(jìn)行評估，識(shí)別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重生長發(fā)育狀況進(jìn)行評估，識(shí)別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重 點(diǎn)孕婦并開展針對性的健康指導(dǎo)。將信息填寫在第點(diǎn)孕婦并開展針對性的健康指導(dǎo)。將信息填寫在第2-5次產(chǎn)前隨訪次產(chǎn)前隨訪 服務(wù)記錄表中。服務(wù)記錄表中。 通知轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦按時(shí)接受孕中期健康管理。通知轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦按時(shí)接受孕中期健康管理。 孕晚期健康管理孕晚期健康管理 孕孕2836周、周、3740周各進(jìn)行周各進(jìn)行1次隨訪，指導(dǎo)孕婦去有助產(chǎn)次隨訪，指導(dǎo)孕婦去有助產(chǎn) 資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查，將信息

16、填寫在第次產(chǎn)前檢查，將信息填寫在第 2-5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表中。次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表中。 通知轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦按時(shí)接受孕晚期健康管理。通知轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦按時(shí)接受孕晚期健康管理。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生11 孕產(chǎn)婦保健（續(xù)）孕產(chǎn)婦保?。ɡm(xù)） 產(chǎn)后訪視產(chǎn)后訪視 收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，會(huì)同鄉(xiāng)村醫(yī)生于收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，會(huì)同鄉(xiāng)村醫(yī)生于37 天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng) 母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。將訪視同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。將訪視 結(jié)果填寫在產(chǎn)后

17、訪視記錄表中。結(jié)果填寫在產(chǎn)后訪視記錄表中。 收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦保收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦保 員于員于37天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管 理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。 產(chǎn)后產(chǎn)后42天健康檢查天健康檢查 為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查（產(chǎn)后檢查、一般檢查和婦科檢為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查（產(chǎn)后檢查、一般檢查和婦科檢 查），進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療保健機(jī)查），進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療保

18、健機(jī) 構(gòu)檢查。將檢查結(jié)果填寫在產(chǎn)后構(gòu)檢查。將檢查結(jié)果填寫在產(chǎn)后42周健康檢查記錄表中。周健康檢查記錄表中。 通知轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦按時(shí)接受產(chǎn)后通知轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦按時(shí)接受產(chǎn)后42天健康檢查。天健康檢查。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生12 老年人保健老年人保健 老年人生活方式和健康狀況評估老年人生活方式和健康狀況評估 指導(dǎo)村衛(wèi)生室對老年人開展健康生活方式和健康指導(dǎo)村衛(wèi)生室對老年人開展健康生活方式和健康 狀況評估，進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢狀況評估，進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢 查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救 等健康指導(dǎo)。等健康指

19、導(dǎo)。 掌握轄區(qū)內(nèi)掌握轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人口數(shù)量和有關(guān)情況，歲以上老年人口數(shù)量和有關(guān)情況， 建立健康指導(dǎo)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。建立健康指導(dǎo)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。 體格檢查和健康指導(dǎo)體格檢查和健康指導(dǎo) 每年對轄區(qū)內(nèi)每年對轄區(qū)內(nèi)65歲以上老人進(jìn)行一次健康體檢，歲以上老人進(jìn)行一次健康體檢， 將檢查結(jié)果填寫在老年人健康檔案中，按照居民將檢查結(jié)果填寫在老年人健康檔案中，按照居民 健康檔案規(guī)范做好體檢表的填寫、更新。健康檔案規(guī)范做好體檢表的填寫、更新。 通知轄區(qū)內(nèi)的通知轄區(qū)內(nèi)的65歲以上老年人按時(shí)進(jìn)行健康體檢；歲以上老年人按時(shí)進(jìn)行健康體檢； 對老年人進(jìn)行個(gè)性化健康指導(dǎo)。對老年人進(jìn)行個(gè)性化健康指導(dǎo)。 國家基本公共衛(wèi)生任

20、務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生13 高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理 對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)高血壓慢性對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)高血壓慢性 病的患病及發(fā)病等病情的收集、整理、上報(bào)，參與行病的患病及發(fā)病等病情的收集、整理、上報(bào)，參與行 為危險(xiǎn)因素及專項(xiàng)疾病患病調(diào)查；進(jìn)行高危人群篩查、為危險(xiǎn)因素及專項(xiàng)疾病患病調(diào)查；進(jìn)行高危人群篩查、 干預(yù)與管理，提供政策咨詢和健康指導(dǎo)、咨詢服務(wù)；干預(yù)與管理，提供政策咨詢和健康指導(dǎo)、咨詢服務(wù)； 對轄區(qū)內(nèi)對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診測量血壓；指歲及以上常住居民，首診測量血壓；指 導(dǎo)村衛(wèi)生室做好原發(fā)性高血壓患者每年導(dǎo)村衛(wèi)生室做好原發(fā)性高血壓患

21、者每年4次隨訪。次隨訪。 按照要求每年對高血壓患者進(jìn)行按照要求每年對高血壓患者進(jìn)行1次健康體檢，把信次健康體檢，把信 息填寫在高血壓患者的健康體檢表中。息填寫在高血壓患者的健康體檢表中。 通知轄區(qū)內(nèi)確診的高血壓患者按時(shí)進(jìn)行健康體檢，對通知轄區(qū)內(nèi)確診的高血壓患者按時(shí)進(jìn)行健康體檢，對 納入管理的高血壓患者每年進(jìn)行至少納入管理的高血壓患者每年進(jìn)行至少4次面對面的隨次面對面的隨 訪，做好隨訪記錄，并按時(shí)錄入電子檔案。訪，做好隨訪記錄，并按時(shí)錄入電子檔案。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生14 糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理 對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)糖尿病等慢對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行相

22、關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)糖尿病等慢 性病的患病及發(fā)病等病情的收集、整理、上報(bào)，參與性病的患病及發(fā)病等病情的收集、整理、上報(bào)，參與 行為危險(xiǎn)因素及專項(xiàng)疾病患病調(diào)查；進(jìn)行高危人群篩行為危險(xiǎn)因素及專項(xiàng)疾病患病調(diào)查；進(jìn)行高危人群篩 查、干預(yù)與管理，提供政策咨詢和健康指導(dǎo)、咨詢服查、干預(yù)與管理，提供政策咨詢和健康指導(dǎo)、咨詢服 務(wù)；對轄區(qū)內(nèi)務(wù)；對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診測量血壓；歲及以上常住居民，首診測量血壓； 指導(dǎo)村衛(wèi)生室做好糖尿病患者每年指導(dǎo)村衛(wèi)生室做好糖尿病患者每年4次隨訪。次隨訪。 按照要求每年對糖尿病患者進(jìn)行按照要求每年對糖尿病患者進(jìn)行1次健康體檢，把相次健康體檢，把相 關(guān)信息填寫在糖尿病患

23、者體檢表中。關(guān)信息填寫在糖尿病患者體檢表中。 通知轄區(qū)內(nèi)確診的糖尿病患者按時(shí)進(jìn)行健康體檢，對通知轄區(qū)內(nèi)確診的糖尿病患者按時(shí)進(jìn)行健康體檢，對 納入管理的糖尿病患者每年提供至少納入管理的糖尿病患者每年提供至少4次面對面的隨次面對面的隨 訪，做好隨訪記錄，并按時(shí)錄入電子檔案。訪，做好隨訪記錄，并按時(shí)錄入電子檔案。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生15 重性精神疾病患者健康管理重性精神疾病患者健康管理 指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生每年對應(yīng)管理的重性精神疾病患者進(jìn)行指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生每年對應(yīng)管理的重性精神疾病患者進(jìn)行 至少至少4次隨訪并進(jìn)行評估；為重性精神疾病患者每年次隨訪并進(jìn)行評估；為重性精神疾病患者每年 進(jìn)行進(jìn)

24、行1次健康檢查，內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、次健康檢查，內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、 體重、血常規(guī)體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電 圖。將體檢信息填寫在患者的健康體檢表中。圖。將體檢信息填寫在患者的健康體檢表中。 對發(fā)現(xiàn)的轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者進(jìn)行登記，填寫精對發(fā)現(xiàn)的轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者進(jìn)行登記，填寫精 神病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表，并納入重性精神疾病患者神病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表，并納入重性精神疾病患者 管理。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，對應(yīng)管理的重性精神疾管理。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，對應(yīng)管理的重性精神疾 病患者每年進(jìn)行至少病患者每年進(jìn)行至少4次隨訪并進(jìn)行評估，

25、將隨訪信次隨訪并進(jìn)行評估，將隨訪信 息填寫在重型精神病患者隨訪服務(wù)記錄表中，并按時(shí)息填寫在重型精神病患者隨訪服務(wù)記錄表中，并按時(shí) 錄入電子檔案。錄入電子檔案。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生16 國家基本國家基本 公共衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù) 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生17 基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù) 健康教育健康教育 預(yù)防接種預(yù)防接種 06歲兒童健康管理歲兒童健康管理 孕產(chǎn)婦健康管理孕產(chǎn)婦健康管理 老年人健康管理老年人健康管理 高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理 重型精神病患者健

26、康管理重型精神病患者健康管理 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù) 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生18 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對象：服務(wù)對象： 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。 以以0 06 6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重型精神病患者等人歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重型精神病患者等人 群為重點(diǎn)。群為重點(diǎn)。 服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)內(nèi)容： 居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案的內(nèi)容 個(gè)人基本信息、健康體檢個(gè)人基本信息、健康體檢 重點(diǎn)人

27、群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 健康檔案的建立健康檔案的建立 到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)到機(jī)構(gòu)接受服務(wù) 入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中相關(guān)記錄表單，均做為居民健康檔案醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中相關(guān)記錄表單，均做為居民健康檔案 建立電子化健康檔案建立電子化健康檔案 健康檔案的使用健康檔案的使用 已建檔居民復(fù)診時(shí)已建檔居民復(fù)診時(shí) 入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（隨訪服務(wù)）時(shí)入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（隨訪服務(wù)）時(shí) 轉(zhuǎn)診、會(huì)診轉(zhuǎn)診、會(huì)診 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生19 居居 民民 健健 康康 檔檔 案案 封

28、封 面面 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生20 居居 民民 健健 康康 檔檔 案案 封封 面面 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生21 個(gè)個(gè) 人人 基基 本本 信信 息息 表表 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生22 個(gè)個(gè) 人人 基基 本本 信信 息息 表表 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生23 3 3 確定確定 建檔建檔 對象對象 | | 流流 程程 圖圖 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生24 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生25 居民居民 健康健康 檔案檔案 管理管理 | | 流流 程程 圖圖 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)

29、生26 26 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 4.4.服務(wù)要求服務(wù)要求 各部門負(fù)責(zé)不同職責(zé)各部門負(fù)責(zé)不同職責(zé) 遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則注意遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則注意保護(hù)服務(wù)對象的個(gè)保護(hù)服務(wù)對象的個(gè) 人隱私人隱私 通過多種信息采集方式建立居民健康檔案通過多種信息采集方式建立居民健康檔案 健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。 統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼 按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容 具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備、專人管理具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備、專人管理 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法積極

30、應(yīng)用中醫(yī)藥方法 電子檔案建立應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)電子檔案建立應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 電子檔案逐步實(shí)現(xiàn)與新農(nóng)合和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián)電子檔案逐步實(shí)現(xiàn)與新農(nóng)合和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián) 互通互通 26 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生27 27 健康檔案編碼規(guī)則 - 國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼 街道街道(鄉(xiāng)鄉(xiāng)/鎮(zhèn)鎮(zhèn))， 按照按照縣以下縣以下 行政區(qū)劃代碼行政區(qū)劃代碼 編碼規(guī)則編碼規(guī)則編編 制制 居民個(gè)人序號(hào)，居民個(gè)人序號(hào)， 由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù) 建檔順序編制。建檔順序編制。 居居/村民委村民委 員會(huì)，由員會(huì)，由 各地區(qū)衛(wèi)各地區(qū)衛(wèi) 生行政部生行政部 門根據(jù)當(dāng)門根據(jù)當(dāng) 地

31、情況編地情況編 制制 1717位編碼制位編碼制 同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信 息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生28 重點(diǎn)人群檔案保存重點(diǎn)人群檔案保存 一般居民檔案保存一般居民檔案保存 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生29 29 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 考核指標(biāo)考核指標(biāo) 健康檔案建檔率健康檔案建檔率= =建檔人數(shù)建檔人數(shù)/ /轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100%100% 電子健康檔案建檔率電子健康檔案建檔率= =建立電子健康檔案人數(shù)建立電子健

32、康檔案人數(shù)/ /轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi) 常住居民數(shù)常住居民數(shù)100%100% 健康檔案合格率健康檔案合格率= =抽查填寫合格的檔案份數(shù)抽查填寫合格的檔案份數(shù)/ /抽查檔案抽查檔案 總份數(shù)總份數(shù)100%100% 健康檔案使用率健康檔案使用率= =抽查檔案中抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/ / 抽查檔案總份數(shù)抽查檔案總份數(shù)100%100% 有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1 1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相 關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。 29 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生30 健康教育服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)居民服務(wù)對

33、象：轄區(qū)內(nèi)居民 服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)內(nèi)容： 宣傳普及宣傳普及中國公民健康素養(yǎng)中國公民健康素養(yǎng)基本知識(shí)與技能（試行）基本知識(shí)與技能（試行）。配合有。配合有 關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。 對青少年、婦女、老年人、殘疾人、對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0 06 6歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進(jìn)歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進(jìn) 行健康教育。行健康教育。 開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控 煙、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健煙、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式

34、和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健 康教育。康教育。 開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、 艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育。艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育。 開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計(jì)劃生育、開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計(jì)劃生育、 學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。 開展應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。開展應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健

35、康教育。 宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生31 服務(wù)形式及要求服務(wù)形式及要求 提供健康教育資料提供健康教育資料 每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種種內(nèi)容的印刷資料內(nèi)容的印刷資料 每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于6種種 設(shè)置健康教育宣傳欄設(shè)置健康教育宣傳欄 每個(gè)機(jī)構(gòu)每個(gè)機(jī)構(gòu)每每2個(gè)月個(gè)月最少更換最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容次健康教育宣傳欄內(nèi)容 開展公眾健康咨詢活動(dòng)開展公眾健康咨詢活動(dòng) 每年至少開展每年至少開展9次次公眾健康咨詢活動(dòng)公眾健康咨詢活動(dòng) 定期舉辦健康知識(shí)講座

36、定期舉辦健康知識(shí)講座 衛(wèi)生院衛(wèi)生院每月每月至少需要舉辦至少需要舉辦1次健康知識(shí)講座次健康知識(shí)講座 衛(wèi)生室至少衛(wèi)生室至少每每2個(gè)月個(gè)月舉辦舉辦1次健康知識(shí)講座次健康知識(shí)講座 開展個(gè)體化健康教育開展個(gè)體化健康教育 機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在提供門診、上門訪視等醫(yī)療服務(wù)時(shí)提供機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在提供門診、上門訪視等醫(yī)療服務(wù)時(shí)提供 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生32 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生33 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生34 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生35 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生36 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生37

37、國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生38 38 3 3 健康健康 教育教育 | | 流流 程程 圖圖 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生39 健康教育服務(wù)規(guī)范 服務(wù)要求服務(wù)要求 配備專（兼）職人員開展健康教育工作配備專（兼）職人員開展健康教育工作 每年接受健康教育專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)每年接受健康教育專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)8 8小時(shí)以上小時(shí)以上 具備完好的健康教育場地、設(shè)施、設(shè)備具備完好的健康教育場地、設(shè)施、設(shè)備 有工作計(jì)劃、有活動(dòng)記錄、有宣傳資料、有總結(jié)評價(jià)有工作計(jì)劃、有活動(dòng)記錄、有宣傳資料、有總結(jié)評價(jià) 與其他單位做好溝通、協(xié)作與其他單位做好溝通、協(xié)作 開展養(yǎng)生保健知識(shí)宣傳等中醫(yī)健康教

38、育開展養(yǎng)生保健知識(shí)宣傳等中醫(yī)健康教育 考核指標(biāo)考核指標(biāo) 發(fā)放健康教育印刷資料的種類和數(shù)量發(fā)放健康教育印刷資料的種類和數(shù)量 播放健康教育音像資料的種類、次數(shù)和時(shí)間播放健康教育音像資料的種類、次數(shù)和時(shí)間 健康教育宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新情況健康教育宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新情況 舉辦健康教育講座和健康教育咨詢活動(dòng)的次數(shù)和參加人數(shù)舉辦健康教育講座和健康教育咨詢活動(dòng)的次數(shù)和參加人數(shù) 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生40 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生41 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對象服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童和其他重點(diǎn)人群歲兒童和其他重點(diǎn)人群 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)居住滿及時(shí)

39、為轄區(qū)內(nèi)居住滿3 3個(gè)月的個(gè)月的0-6歲兒童歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防建立預(yù)防接種證和預(yù)防 接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。 每半年對責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行每半年對責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1 1次核查和整理。次核查和整理。 根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進(jìn)行根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種常規(guī)接種。 在重點(diǎn)地區(qū)，對重點(diǎn)人群進(jìn)行在重點(diǎn)地區(qū)，對重點(diǎn)人群進(jìn)行針對性接種針對性接種。 開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種應(yīng)急接種 工作。工作。 采取適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種

40、疫苗的種類、時(shí)間、采取適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、 地點(diǎn)和相關(guān)要求。地點(diǎn)和相關(guān)要求。 處理、報(bào)告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。處理、報(bào)告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生42 服務(wù)要求服務(wù)要求 區(qū)縣級衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位，疫苗全程有冷鏈。區(qū)縣級衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位，疫苗全程有冷鏈。 應(yīng)取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，并接受過相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)。應(yīng)取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，并接受過相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)。 多種方式進(jìn)行宣傳，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、管理服務(wù)對象。多種方式進(jìn)行宣傳，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、管理服務(wù)對象。 合理安排接種門診開放頻率、時(shí)間，預(yù)約服務(wù)時(shí)間。合理安排接種門診開

41、放頻率、時(shí)間，預(yù)約服務(wù)時(shí)間。 按照疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例、預(yù)防接種工作規(guī)按照疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例、預(yù)防接種工作規(guī) 范、全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案等相關(guān)規(guī)定做范、全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案等相關(guān)規(guī)定做 好預(yù)防接種服務(wù)工作。好預(yù)防接種服務(wù)工作。 考核指標(biāo)考核指標(biāo) 建證率建證率= =年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)/ /年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù) 防接種證人數(shù)防接種證人數(shù)100100。 某種疫苗接種率某種疫苗接種率= =年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)際接種人數(shù)年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)際接種人數(shù)/ /某種某種 疫苗年度應(yīng)接種人數(shù)疫苗年度應(yīng)接種人數(shù)100

42、100。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生43 06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對象服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)居住的轄區(qū)內(nèi)居住的0 06 6歲兒童歲兒童 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 新生兒家庭訪視新生兒家庭訪視 出院一周內(nèi)，與產(chǎn)后訪視相結(jié)合，建立兒童保健手冊。出院一周內(nèi)，與產(chǎn)后訪視相結(jié)合，建立兒童保健手冊。 新生兒滿月健康管理新生兒滿月健康管理 新生兒滿新生兒滿2828天后，與乙肝疫苗第二針相結(jié)合。天后，與乙肝疫苗第二針相結(jié)合。 嬰幼兒健康管理嬰幼兒健康管理 在在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)隨訪，共月齡時(shí)隨訪，共8次。次。 在在68、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行月齡時(shí)分別進(jìn)行1次免費(fèi)次免費(fèi)

43、血常規(guī)檢測血常規(guī)檢測。 在在6、12、24、36月齡時(shí)進(jìn)行月齡時(shí)進(jìn)行1次次聽力篩查聽力篩查。 每次預(yù)防接種前，均要對兒童進(jìn)行預(yù)防接種禁忌癥的評估。每次預(yù)防接種前，均要對兒童進(jìn)行預(yù)防接種禁忌癥的評估。 學(xué)齡前兒童健康管理服務(wù)學(xué)齡前兒童健康管理服務(wù) 為為4-64-6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。 除新生兒家庭訪除新生兒家庭訪 視在家中進(jìn)行外，視在家中進(jìn)行外， 其余管理均在鄉(xiāng)其余管理均在鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn) 行。行。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生44 服務(wù)要求服務(wù)要求 具備所需的基本設(shè)備和條件。具備所需的基本設(shè)

44、備和條件。 取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)。取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)。 按照國家有關(guān)兒童保健工作規(guī)范的要求進(jìn)行。按照國家有關(guān)兒童保健工作規(guī)范的要求進(jìn)行。 掌握轄區(qū)中的適齡兒童數(shù)，加強(qiáng)與托幼機(jī)構(gòu)聯(lián)系。掌握轄區(qū)中的適齡兒童數(shù)，加強(qiáng)與托幼機(jī)構(gòu)聯(lián)系。 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。 時(shí)間上應(yīng)與預(yù)防接種程序時(shí)間相結(jié)合。時(shí)間上應(yīng)與預(yù)防接種程序時(shí)間相結(jié)合。 及時(shí)記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案。及時(shí)記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案。 積極應(yīng)用中醫(yī)院方法，為兒童提供健康指導(dǎo)。積極應(yīng)用中醫(yī)院方法，為兒童提供健康指導(dǎo)。 考核指標(biāo)考核指標(biāo) 新生兒訪

45、視率年度轄區(qū)內(nèi)接受新生兒訪視率年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù)次及以上訪視的新生兒人數(shù)/年年 度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100 兒童健康管理率年度轄區(qū)內(nèi)接受兒童健康管理率年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上隨訪的次及以上隨訪的06歲兒童歲兒童 數(shù)數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的06歲兒童數(shù)歲兒童數(shù)100 兒童系統(tǒng)管理率年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理的兒童系統(tǒng)管理率年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理的06歲兒童歲兒童 數(shù)數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的06歲兒童數(shù)歲兒童數(shù)100 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生45 孕產(chǎn)婦健康管理規(guī)范 服務(wù)對象服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦轄區(qū)內(nèi)居

46、住的孕產(chǎn)婦 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 產(chǎn)前保健服務(wù)至少產(chǎn)前保健服務(wù)至少5 5次次 孕孕1212周前（建立孕產(chǎn)婦保健手冊）、孕周前（建立孕產(chǎn)婦保健手冊）、孕16162020周、周、 21212424周周 、25253636周、周、37374040周各一次周各一次 產(chǎn)后保健服務(wù)產(chǎn)后保健服務(wù)2 2次次 產(chǎn)婦出院后產(chǎn)婦出院后7 7天內(nèi)天內(nèi)（與新生兒訪視結(jié)合）（與新生兒訪視結(jié)合） 產(chǎn)后產(chǎn)后4242天天（為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分（為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分 娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查。）娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查。） 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生46 服務(wù)要求服務(wù)要求 具備所需的基本設(shè)

47、備和條件。具備所需的基本設(shè)備和條件。 人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培 訓(xùn)。訓(xùn)。 按照國家有關(guān)孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范的要求。按照國家有關(guān)孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范的要求。 掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。 準(zhǔn)確、完整地記錄檢查結(jié)果。準(zhǔn)確、完整地記錄檢查結(jié)果。 積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法開展孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期保健服務(wù)。積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法開展孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期保健服務(wù)。 考核指標(biāo)考核指標(biāo) 早孕建冊率早孕建冊率=轄區(qū)內(nèi)懷孕轄區(qū)內(nèi)懷孕12周之前建冊的人數(shù)周之前建冊的人數(shù)/該

48、地該時(shí)間段內(nèi)該地該時(shí)間段內(nèi) 活產(chǎn)數(shù)活產(chǎn)數(shù)100%。 孕婦健康管理率孕婦健康管理率=轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產(chǎn)次及以上產(chǎn) 前隨訪服務(wù)的人數(shù)前隨訪服務(wù)的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100%。 產(chǎn)后訪視率產(chǎn)后訪視率=轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)的接受過產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù)天內(nèi)的接受過產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù)/ 該地該時(shí)間段活產(chǎn)數(shù)該地該時(shí)間段活產(chǎn)數(shù)100%。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生47 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對象服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民歲及以上常住居民 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 每年一次健康管理服務(wù)每年一次健康管理

49、服務(wù) 生活方式和健康狀況評估：生活方式和健康狀況評估： 體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾 病、治療及目前用藥情況。病、治療及目前用藥情況。 體格檢查：體格檢查： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、 肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行 粗測判斷。粗測判斷。 輔助檢查：輔助檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測

50、。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生48 服務(wù)要求服務(wù)要求 具備所需的基本設(shè)備和條件。具備所需的基本設(shè)備和條件。 掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化， 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。 每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供健康指導(dǎo)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供健康指導(dǎo)。 考核指標(biāo)考核指標(biāo) 老年居民健康管理率接受健康管理

51、人數(shù)老年居民健康管理率接受健康管理人數(shù)/ /年內(nèi)轄區(qū)年內(nèi)轄區(qū) 內(nèi)內(nèi)6565歲及以上常住居民數(shù)歲及以上常住居民數(shù)100100。 健康檢查表完整率填寫完整的健康檢查表數(shù)健康檢查表完整率填寫完整的健康檢查表數(shù)/ /抽樣抽樣 的健康檢查表數(shù)的健康檢查表數(shù)100100。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生49 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對象：服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上歲及以上原發(fā)性原發(fā)性高血壓患者。高血壓患者。 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 高血壓篩查高血壓篩查 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上歲及以上常住居民常住居民初診（每年至少初診（每年至少1 1次）測次）測 量血壓（首診測血壓）量血壓（

52、首診測血壓）。 發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。 建議高危人群每半年至少測量建議高危人群每半年至少測量1 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的 生活方式指導(dǎo)。生活方式指導(dǎo)。 原發(fā)性高血壓患者健康管理原發(fā)性高血壓患者健康管理 每年每年至少次面對面隨訪至少次面對面隨訪。 每年應(yīng)每年應(yīng)至少進(jìn)行至少進(jìn)行1 1次健康檢查次健康檢查。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生50 3.3.服務(wù)流程服務(wù)流程高血壓篩查高血壓篩查 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生51 3.3.服務(wù)流程服務(wù)流程高血壓患者隨訪高血壓患者隨訪 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生52 高高

53、 血血 壓壓 患患 者者 隨隨 訪訪 表表 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生53 高高 血血 壓壓 患患 者者 隨隨 訪訪 表表 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生54 服務(wù)要求服務(wù)要求 高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，應(yīng)高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，應(yīng) 主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 隨訪包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視。隨訪包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視。 通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血

54、壓患者健康管理服務(wù)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。 及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 考核指標(biāo)考核指標(biāo) 高血壓患者管理率高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓 患病總?cè)藬?shù)患病總?cè)藬?shù)100%。 高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/ 年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%。 管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)

55、/已管理的高已管理的高 血壓人數(shù)血壓人數(shù)100%。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生55 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對象：服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上歲及以上2型糖尿病患者型糖尿病患者 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 型糖尿病篩查型糖尿病篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的對工作中發(fā)現(xiàn)的2 2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教 育。育。 建議高危人群每年至少測量建議高危人群每年至少測量1 1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員 的生活方式指導(dǎo)。的生活方式指導(dǎo)。 型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理 每年至少每年至少次面對面隨訪次面對面隨訪，

56、提供，提供4 4次免費(fèi)空腹血糖檢測次免費(fèi)空腹血糖檢測。 每年應(yīng)至少進(jìn)行每年應(yīng)至少進(jìn)行1 1次健康檢查，次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合?？膳c隨訪相結(jié)合。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生56 3.3.服務(wù)流程服務(wù)流程2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生57 高高 血血 壓壓 患患 者者 隨隨 訪訪 表表 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生58 高高 血血 壓壓 患患 者者 隨隨 訪訪 表表 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生59 服務(wù)要求服務(wù)要求 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，型糖尿病患者的健康

57、管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合， 應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 隨訪包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視。隨訪包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視。 通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，型糖尿病患者， 掌握轄區(qū)內(nèi)居民掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。型糖尿病的患病情況。 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。 及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 考核指標(biāo)

58、考核指標(biāo) 糖尿病患者管理率糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者數(shù)年內(nèi)已管理糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿 病患病患者總?cè)藬?shù)病患病患者總?cè)藬?shù)100%。 糖尿病患者規(guī)范管理率糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/ 年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100%。 管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理已管理 的糖尿病人數(shù)的糖尿病人數(shù)100%。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生60 重型精神病患者管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對象服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性

59、精神疾病患者。轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。 包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙 相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 患者信息管理患者信息管理 納入管理時(shí)，需轉(zhuǎn)自原治療機(jī)構(gòu)的相關(guān)治療信息，同時(shí)進(jìn)行納入管理時(shí)，需轉(zhuǎn)自原治療機(jī)構(gòu)的相關(guān)治療信息，同時(shí)進(jìn)行 一次全面評估，建立健康檔案，并按要求填寫重型精神病患一次全面評估，建立健康檔案，并按要求填寫重型精神病患 者個(gè)人信息補(bǔ)充表。者個(gè)人信息補(bǔ)充表。 隨訪評估隨訪評估 每年至少隨訪每年

60、至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估。次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估。 （危險(xiǎn)等級分為（危險(xiǎn)等級分為6級）級） 每年應(yīng)至少進(jìn)行每年應(yīng)至少進(jìn)行1 1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生61 重型重型 精神精神 病患病患 者個(gè)者個(gè) 人信人信 息補(bǔ)息補(bǔ) 充表充表 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生62 重型重型 精神精神 病患病患 者個(gè)者個(gè) 人信人信 息補(bǔ)息補(bǔ) 充表充表 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)范解讀鄉(xiāng)村醫(yī)生63 3.3.服務(wù)流程服務(wù)流程- -重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理 國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)分解及規(guī)