淺析醫(yī)療糾紛及其舉證責任問題

1、淺析醫(yī)療糾紛及其舉證責任問題一、 醫(yī)療糾紛概述醫(yī)療糾紛特指在醫(yī)療活動中，醫(yī)患雙方對醫(yī)療服務行為及其后果和原因產生異議時所引發(fā)的糾紛。在實踐中有廣義和狹義兩種;狹義的醫(yī)療糾紛單指醫(yī)療機構在為患有某種疾病、傷痛或功能障礙的患者提供單純的診療康復服務過程中，出現了不良后果，由此產生異議引發(fā)的爭議。廣義的醫(yī)療糾紛還包括醫(yī)療方與要求健康檢查、免疫接種及其他特殊服務(如美容、接受絕育手術等)的就診人之間因對醫(yī)療服務及其后果和原因產生分歧引起的糾紛。醫(yī)療糾份有其自身的特點:1，醫(yī)療糾紛特指發(fā)生在醫(yī)患雙方間的糾紛。這里的“醫(yī)方”主要指依法設立的各級、各類醫(yī)療機構及其工作人員。醫(yī)療機構的工作人員不僅指醫(yī)護人員，

2、還包括醫(yī)療機構中負責管理和后勤的工作人員。這里的“患方”不僅指患有某種疾病、傷痛或功能障礙的患者，還包括并未患病或受傷，只要求醫(yī)療機構提供健康檢查、免疫接種及其他特殊服務(如美容、接受絕育手術等)的就診人員，以及當上述就診人員發(fā)生殘疾或死亡時，與他們有撫養(yǎng)或贍養(yǎng)關系的利害關系人，如患者的配偶、子女或父母。2，醫(yī)療糾紛的客體為生命權或健康權。在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方的分歧總是圍繞著在醫(yī)療活動中患者的人身健康是否受到醫(yī)療行為的損害，以及這種損害是否是合理、合法展開的。也就是說，醫(yī)療糾紛是圍繞該醫(yī)療行為是否實施了錯誤的診斷、治療和操作等醫(yī)療行為，并且該錯誤的醫(yī)療行為直接導致患者出現了不良后果。比如，醫(yī)

3、療事故糾紛就是比較多發(fā)的一類醫(yī)療糾紛，而醫(yī)療欠費糾紛和患者的肖像權侵權糾紛就不是醫(yī)療糾紛，因為后兩者不是人身損害糾紛，而是財產權和肖像權侵權糾紛。3，引起醫(yī)療糾紛的是醫(yī)療機構及其工作人員的醫(yī)療行為。也就是說，引起糾紛的是各級、各類醫(yī)療機構提供的診療康復、預防保健及其他應就診人的要求所采用的醫(yī)學方法而實施的針對就診人的人身健康的特殊服務行為，而不是其他行為。比如，利用醫(yī)療手段對患者實施的故意傷害行為引起的糾紛就不是醫(yī)療糾紛。4，醫(yī)療糾紛的解決需要較強的醫(yī)學專業(yè)知識。以患者的人身為行為對象的醫(yī)療行為本身具有較強的專業(yè)技能要求，因而判斷醫(yī)療行為是否造成人身損害更需要具有醫(yī)學專業(yè)和相關專業(yè)知識背景的組

4、織介入，比如由醫(yī)學專家和法醫(yī)學專家組成的醫(yī)療事故技術鑒定小組等。5，醫(yī)療糾紛引起的醫(yī)療侵權責任由醫(yī)療機構承擔法律后果。雖然從事疾病診療活動的是醫(yī)務人員，但其診療活動屬于職務性活動，因此，由此產生的法律后果應由醫(yī)療機構來承擔。二、 舉證責任及其法律特征舉證責任又稱證明責任，是指民事訴訟當事人對自己提出的主張，用證據加以證明的責任。這一概念源自羅馬法，現已為各國所普遍采用。在大陸法系中，一些學者普遍認為，舉證責任應包含兩方面的含義;一是指主觀的舉證責任，即提供證據，為當事人的義務，二是指客觀上的舉證責任，即實質上的結果責任，由不能舉證的當事人承擔訴訟上的不利后果。根據最高人民法院關于民事訴訟證據的

5、若干規(guī)定的精神，我們也可以理解為;舉證責任是指當事人對自己提出的主張，有提出證據并加以證明的責任。它是一種特殊的法律責任，是在事實處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)時，當事人負擔敗訴的風險。證明責任主要包括兩個方面，一是行為責任，即誰主張就應由誰提供證據加以證明;二是后果責任，就是舉證不能或舉證不足的后果究竟由誰來承擔。具體包括;當事人對自己提出的主張，應當提出證據;當事人對自己提供的證據應該加以證明，以表明自己所提供的證據能夠證明其主張;若當事人對自己的主張不能提供證據或對提供的證據不能證明自己的主張，將可能導致法院對自己的不利判決，即承擔敗訴的法律后果。舉證責任的法律特征;第一， 舉證責任既是當事人在待證

6、事實真?zhèn)尾幻鲿r所承擔的一種不利訴訟結果的風險，也是法院在事實真?zhèn)尾幻鲿r的一種裁判規(guī)范。對當事人而言，待證明事實真?zhèn)尾幻?，一方當事人承擔不利訴訟結果的風險，或稱之為負擔。第二， 舉證責任是法律抽象加以規(guī)定的責任規(guī)范，不會因為具體訴訟的不同或當事人的態(tài)度不同而發(fā)生變化。證明責任的分配或承擔在訴訟發(fā)生之前就存在于法律之中，只是在案件的審理中，出現了待證事實真?zhèn)尾幻鲿r，它的作用才表現出來。因此，證明責任是法律預置的規(guī)則;第三， 證明責任只有在待證事實真?zhèn)尾幻鲿r才適用。案件事實能夠被證實或被證實的不能依據證明責任進行裁判。換言之，我們可以把舉證責任的法律特征簡單、通俗地概括為四個方面;第一，舉證責任是當

7、事人的責任。當事人包括原告、被告、第三人;第二，人民法院在這一活動中，只是一個裁判者，并不充當舉證責任主體的角色;第三，舉證的對象是在訴訟之前發(fā)生的，這是其顯著的時間特征。如果證明對象是發(fā)生在訴訟活動過程之中，那么這些證據的證明力就受到嚴重削弱，因為它們可能存在“偽造”的嫌疑;第四，并非當事人所主張的事實均屬于舉證責任范圍。根據最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定一方當事人對另一方當事人陳述的事實和提出的訴訟請求明示承認的，眾所周知的事實和自然規(guī)律及定理，根據法律規(guī)定或已知事實能指出的另一件事實，已為人民法院發(fā)生法律效力的裁決所確定的事實，已為有效公證書所證明的事實，這些均可以免除當事人的舉

8、證責任，也就是說，只有在待征事實真?zhèn)尾幻鲿r才適用舉證責任。三、 醫(yī)療糾紛中舉證責任的適用1， 舉證責任倒置;所謂舉證責任倒置，就是按照舉證責任分擔的一般原則，將本屬于原告方的舉證責任轉移給被告方來承擔，當被告不能完成舉證責任時，將承擔敗訴的法律后果。對于醫(yī)療糾紛案件，最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定第四條第八項規(guī)定;“因醫(yī)療行為引起的侵權糾紛，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！币簿褪钦f，在醫(yī)療行為引起的侵權訴訟中，實行的是舉證倒置原則，即先由患方就醫(yī)療行為、醫(yī)療損害承擔舉證責任，而后由醫(yī)療機構就其無過失和醫(yī)療行為與損害后果間無因果關系從而不構

9、成醫(yī)療事故承擔舉證責任。據此，必須注意兩點;(1)舉證責任倒置僅適用于因醫(yī)療行為所引起的侵權訴訟，對于非醫(yī)療行為引起的侵權訴訟和因醫(yī)患合同違約的訴訟適用“誰主張，誰舉證”的舉證責任原則;(2)舉證責任倒置僅適用于就醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系及是否存在醫(yī)療過錯的范圍內。對于因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟中的其他問題，仍應適用“誰主張，誰舉證”的原則。2， 醫(yī)患雙方的舉證責任分配2002年4月1日開始實施的最最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定確立了醫(yī)療侵權糾份中適用舉證責任倒置規(guī)則，對醫(yī)患雙方舉證責任的分配做出了較為合理的規(guī)定，即由醫(yī)療機構負責就原告提出的由醫(yī)療機構承擔醫(yī)療侵權責任的主張

10、提供相反證據，否則將承擔由于舉證不能所帶來的承擔侵權責任的不利后果。這對醫(yī)患雙方均是有利的。在司法實踐中，對于因醫(yī)療糾紛而引起的侵權訴訟所需要通過舉證來說明的問題及舉證責任的分配情況。實行舉證責任倒置，實際上是證明責任分配原則的例外，是指在一定情形下，對特定的待定事實，不按民事證明責任中“誰主張，誰舉證”的一般原則分配舉證責任，將一般情況下由原告負擔的證明責任予以免除，而將該待證事實的反面事實，由被告負證明責任。但其他的待證事實，仍需按“誰主張，誰舉證”的規(guī)則進行舉證。四、 中美醫(yī)療糾紛舉證責任立法比較(1) 差異責任負擔的分配不同。在最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定 (以下簡稱規(guī)定)實

11、施前，我國醫(yī)療侵權訴訟一直適用的是“誰主張，誰舉證”的原則，規(guī)定實施以后，我國醫(yī)療事故訴訟的舉證責任由醫(yī)院承擔，因此，在這類訴訟中，患者只須證明曾在醫(yī)療單位就醫(yī)并存在損害結果，而醫(yī)療機構則應當就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。這一變化調整了以前訴訟程序中的不平等因素，更大限度地維護了“公平”原則，更好地體現了法律保護受害人的立法宗旨。美國法院在審理醫(yī)療訴訟案件時，作為原告的患者必須提交證明醫(yī)師存在過失的初步證據，一般需要提供專家證言，爾后才能將案件提交陪審團進行審理。因此，在通常情況下，美國對于醫(yī)療行為引起的侵權訴訟仍是采用“誰主張，誰舉證”原則。(2) 相同

12、立法目的與思想的一致;雖然從表面看來，中美兩國對這類訴訟舉證責任的法律規(guī)定是相反的，但從立法思想來看，都是為了同時保護醫(yī)生和患者的利益，都是把患者和醫(yī)生的關系看成服務和被服務的兩個平等主體之間的法律關系，他們的合法權益同樣受到法律保護。在醫(yī)療行為引起的侵權訴訟中，在美國規(guī)定由訴訟提起方承擔舉證責任是與其公民知情權受保護的程度，法律意識及基本醫(yī)療知識的水平分不開的，在中國，由于對患者知情權保護不充分，加之患者法律意識較差，基本的醫(yī)療知識也有所欠缺，為了保證作為平等法律主體的醫(yī)患雙方的最大利益，必須由醫(yī)療機構承擔舉證責任，才符合法律所要求的公平原則。兩個看來截然不同的規(guī)定，其實是建立在相同的立法思

13、想基礎上，其保護醫(yī)患雙方的共同利益的實質確是相同的，即;把醫(yī)患雙方看成是處于平等法律地位的兩個主體，受到法律的同等保護，以最大限度地去實現公平。五、 正確認識醫(yī)療糾紛中的舉證責任倒置1， 舉證責任倒置在醫(yī)療糾紛中適用的合理性在醫(yī)療行為引起的侵權訴訟中，施行“舉證責任倒置”的法理依據，主要是醫(yī)患雙方地位不平等和醫(yī)患雙方的信息不對稱，導致患方舉證困難。根據民事訴訟法之規(guī)定，人民法院在處理一般的人身損害賠償案件中，依據舉證責任的一般原則;即“誰主張，誰舉證”。而在醫(yī)療事故賠償的案件中，患者的確存在舉證方面的障礙，為平衡當事人利益，更好地實現保護受害人的立法宗旨，自2002年4月1日起實行的最高人民法

14、院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定對于因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟確立了“舉證責任倒置”的分配原則。從一定程度上平衡了醫(yī)患雙方在信息占有上的不對等地位，加重了醫(yī)療機構在訴訟中的舉證責任。有的學者把確立“舉證責任倒置”的分配原則的原因歸納為;其根本原因在于醫(yī)患雙方信息不對稱，具體表現在三個方面。第一、 醫(yī)療服務具有專業(yè)性強、技術性高的特點，在通常情況下，患者及其親屬不可能具備醫(yī)療方面的知識，對醫(yī)療單位制定的規(guī)章制度、診療護理常規(guī)難以了解，因此無法提出證據證明醫(yī)護人員在診療護理中有過失行為。第二， 診療護理雖都有病歷記載，是認定醫(yī)療過失的重要依據。但這些病歷記載都在醫(yī)師或醫(yī)院的實際控制和支配之中，患者無法接

15、近或獲取，難以在事故發(fā)生后立即保全證據，而醫(yī)方卻有充分時間補強證據，甚至可能將對其不利的證據予以毀滅。第三， 患者在死亡的情況下無法舉證。即使沒有死亡，處于昏迷、病情危重狀態(tài)中的患者和在治療過程中處于麻醉狀態(tài)的患者也不可能舉證，而患者家屬不可能參與治療的全過程，由他們舉證也是不切實際的，這使得患方在醫(yī)療糾紛案件的審判中處于非常被動的地位，導致了患方往往在訴訟中敗訴的結果。綜上所述，考慮到醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方當事人接觸并提供證據的難易程度，也考慮到雙方當事人的舉證能力，因此，“舉證責任倒置”的規(guī)定是公平公正解決醫(yī)療訴訟案件的需要，最高人民法院的司法解釋明確規(guī)定將過錯和因果關系兩項事實實行舉證責任倒

16、置是有其合理性的。2， 如何正確認識“舉證責任倒置”。(1) 雖然實行舉證責任倒置，但原告仍要負舉證責任。舉證責任倒置原則對于缺乏醫(yī)學專門知識和病歷記錄的患難者來說無疑是免去了尋找證據的痛苦經歷，但并不是作為一方當事人的患者就要以高枕無憂了，對于提請訴訟的患者當事人仍要有強烈的證據意識和風險意識。訴訟本來就是雙方當事人就同一侵權行為向人民法院提請訴訟，并就此請求共同舉證、質證，以證明其事實存在的過程。具體來說，患者應該積極收集和保留就診事實、損害后果以及損害程度方面的證據，如保留好有關掛號證、收據、主動從醫(yī)療機構復制記錄了患者的癥狀、體征、病史、輔肋檢查結果和醫(yī)囑等客觀情況的資料，這些資料主要

17、包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病理資料等。(2) 醫(yī)療機構并不是負全部舉證責任，而只是對“醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。在醫(yī)療糾紛中，其一如果醫(yī)療機構主觀存在過錯，只要證明醫(yī)療行為和損害結果之間不存在因果關系即可，其二如果醫(yī)療機構的醫(yī)療行為與損害結果之間有因果關系，那么醫(yī)療機構只要證明主觀上無過錯即可。醫(yī)療行為是高風險行為，其搶救行為與危害行為往往合為一體，有些行為是現代醫(yī)學所無法預見和無法控制的。醫(yī)生在給患者實施治療時無任何過

18、錯，結果卻導致患者死亡，這是不能預見的，可能由患者的體質而引發(fā)的，在這種情況下，雖然死亡原因跟醫(yī)療行為有因果關系，但是現代醫(yī)學無法預見，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員可不負責任。具體來說，作為醫(yī)療機構可從以下幾個方面提供證據，完成舉證：a、證明醫(yī)療行為的實施符合有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的操作規(guī)程的證據;b、患者事前明確作出自有承擔某種損害后果且不違背法律和公共道德的意思表示，如患者在術前簽署的手術同意書：c、緊急情況下，為使患者的生命健康免受更大損害而采取的非常規(guī)治療手段的原因和事實，如對急救實施六小時內補記的病歷、對患者實施多種藥物治療的醫(yī)囑單與配伍禁忌表等：d、患方對損害后果的發(fā)生或擴大具有過錯，如患方拒絕或不予配合采取某種治療措施時留下的記錄：e、除醫(yī)方和患方之外的第三方對患方損害的發(fā)生或擴大具有過錯，如就診時傷者的體征記錄：f、損害后果是由于不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況所造成的，如患者病程的自然轉歸病程記錄：g、發(fā)生了不能預見而不能避免的情況，如患者的體質特殊等?？傊?，醫(yī)療機構要有效維護