校舍安全排查報告表

1、校舍安全排查報告（ ）市（ ）市/縣/區(qū)工程名稱： 學(xué)校排查單位（部門）： 年 月 日xx省校舍安全工程領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室制校舍場址安全排查表學(xué)校名稱： 排查日期： 年 月 日 地形地貌平原 高原 丘陵 山區(qū) 庫區(qū) 海島 其他學(xué)校中心點gps信息-84坐標(biāo)經(jīng)度: 緯度: 海拔高度: gps采集儀器型號： 采集方法：實地采集 地圖讀取 其他所在地區(qū)抗震設(shè)防烈度：5 6 7 8 9地震重點監(jiān)視防御區(qū)：是 否地震重點監(jiān)視防御區(qū)級別：國家級 省級 地市級位于危險地段處于以下危險區(qū)的場地：滑坡區(qū) 崩塌區(qū) 地面沉陷區(qū) 地裂縫區(qū) 山洪區(qū) 泥石流區(qū) 洪澇災(zāi)害易發(fā)區(qū)發(fā)震斷裂帶上可能發(fā)生地表位錯的部位行洪區(qū) 蓄滯洪區(qū)

2、 雷電重災(zāi)區(qū)遭受以下等威脅，且難以整治和防御的高危害影響區(qū)：病險庫 淤地壩 蓄水池 堰塞湖 尾礦壩 儲灰?guī)炫c以下設(shè)施及危險場所相毗鄰的場地：輸氣輸油管道 高壓走廊 大型變壓器 生產(chǎn)經(jīng)營、儲存有毒有害危險品 易燃易爆危險品有關(guān)工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的其他危險地段： 。位于潛在危險地段或禁止建設(shè)地段潛在危險地段或禁止建設(shè)地段是否危險地段存在潛在危險性但尚未查明或不明確的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂縫、地震斷裂帶、山洪、泥石流以及未查明其危險程度的病險庫、淤地壩、堰塞湖、蓄水池、尾礦壩或儲灰?guī)斓葓龅?。是否尚未穩(wěn)定的地下采空區(qū)。是否地質(zhì)災(zāi)害破壞作用影響嚴(yán)重，環(huán)境工程地質(zhì)條件嚴(yán)重惡化，難以整治的場地。是否地下埋

3、藏有待開采的礦產(chǎn)資源的場地。是否洪泛區(qū)、規(guī)模大人口多的蓄滯洪、易洪易澇區(qū)及山洪、臺風(fēng)、暴潮、雷電嚴(yán)重威脅區(qū)。是否與大型可燃材料堆場相毗鄰的場地。是否存在其他對建設(shè)用地限制使用條件的場地： 。是否評估意見對學(xué)校地質(zhì)災(zāi)害危險性和周邊環(huán)境的綜合評估意見：是否存在安全隱患： 是 否若存在安全隱患，是否需避險遷移： 是 否若存在安全隱患，但不需避險遷移，提出消除安全隱患的建議：排查單位（蓋章）排查人 （簽字）單位參加人單位參加人單位參加人注：此報告由地方政府委托的排查單位填寫，每校區(qū)填寫一張。校舍場址防洪安全排查表學(xué)校名稱： 填表日期：項目內(nèi)容山洪威脅情況是否在易發(fā)區(qū)高易發(fā)區(qū)中低易發(fā)區(qū) 不在易發(fā)區(qū)是否在

4、山洪溝口是否 是否在滑坡體上是否歷史山洪災(zāi)害發(fā)生情況（次數(shù)、水深、損毀情況）歷史上是否遭受山洪災(zāi)害： 是否 如果“是”，請說明：是否有預(yù)案、預(yù)警和應(yīng)急通信設(shè)施是否 如果“是”，請說明：受尾礦庫、淤地壩、病險庫、塘壩等威脅情況（距離、離差、危險程度）病險庫下游、或堰塞湖、蓄水池是否 如果“是”，請說明：淤地壩下游、尾礦壩是否 如果“是”，請說明：是否有隱患塘壩威脅是否 如果“是”，請說明：是否有預(yù)警和應(yīng)急通信設(shè)施是否 如果“是”，請說明：防洪情況所在地區(qū)防洪標(biāo)準(zhǔn)低于2年一遇 低于5年一遇 低于10年一遇 低于20年一遇歷史洪水淹沒情況（次數(shù)、水深、損毀情況）歷史上是否遭受洪水淹沒： 是否 如果“

5、是”，請 說明：是否有預(yù)案、預(yù)警和應(yīng)急通信設(shè)施是否 如果“是”，請說明：排澇情況所在地區(qū)排澇標(biāo)準(zhǔn)低于半年一遇 低于1年一遇 低于2年一遇歷史澇水淹沒情況歷史上是否遭受澇水淹沒： 是否說明：（次數(shù)、水深、損毀情況）是否有預(yù)案、預(yù)警和應(yīng)急通信設(shè)施是否 如果“是”，請說明：受蓄滯洪影響的情況行洪區(qū)（淹沒水深、使用頻率）蓄洪區(qū)（淹沒水深、使用頻率）蓄滯洪保留區(qū)（淹沒水深、使用頻率）超標(biāo)準(zhǔn)洪水處理范圍（淹沒水深、使用頻率）是否平頂，可用于臨時避險是否 如果“是”，請說明：是否有預(yù)案、預(yù)警和應(yīng)急通信設(shè)施是否 如果“是”，請說明：受臺風(fēng)威脅情況防洪知識教育和應(yīng)急演練情況排查單位（章）： 單位負責(zé)人（簽字）：

6、 排查負責(zé)人（簽字）： 注：此報告由當(dāng)?shù)厮块T填寫，每校區(qū)填寫一張。校舍建筑安全排查表學(xué)校名稱： 建筑物名稱： 建筑物編號： 排查日期： 年 月 日一、是否屬于重點排查并優(yōu)先安排鑒定的校舍發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)安全有問題的校舍；老舊校舍，特別是接近或超過原設(shè)計使用年限的校舍；違章違規(guī)建造、加層或拆改結(jié)構(gòu)的校舍；位于地震烈度7度及以上地區(qū)和地震重點監(jiān)視防御區(qū)，未進行抗震設(shè)防或按照工業(yè)與民用建筑抗震設(shè)計規(guī)范設(shè)計，且未做抗震加固的校舍；位于蓄滯洪、洪泛區(qū)和易洪易澇區(qū)和山洪災(zāi)害高易發(fā)區(qū)，以及病險庫、淤地壩、堰塞湖、蓄水池、尾礦壩或儲灰?guī)煜掠蔚男Ｉ?；耐火等級、安全疏散和消防設(shè)施等不符合相關(guān)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求的校舍；設(shè)

7、計建造后當(dāng)?shù)卦O(shè)防烈度（地震動參數(shù)）提高了的校舍；缺少勘察、設(shè)計或工程驗收文件的校舍；原勘察、設(shè)計、施工單位資質(zhì)不符合要求的校舍。二、文件情況勘察資料完整 不完整 沒有設(shè)計文件完整 不完整 沒有施工資料完整 不完整 沒有檢測文件完整 不完整 沒有竣工資料完整 不完整 沒有三、綜合防災(zāi)情況消防耐火等級一級二級 三級 四級 耐火等級是否符合規(guī)范要求是否 配套消防設(shè)施是否完好有效是否 安全疏散是否符合規(guī)范要求是否 是否有威脅使用的防災(zāi)標(biāo)準(zhǔn)歷史受災(zāi)情況地震是否 洪水是否 臺風(fēng)是否 雷擊是否 病險庫、淤地壩、堰塞湖、蓄水池、尾礦壩、儲灰?guī)焱{是否 其他用地安全威脅是否 如有威脅請注明具體威脅情況及歷史受災(zāi)情況：四、歷史使用和維修改造情況五、現(xiàn)場檢查情況六、存在的主要問題和安全隱患楊木檁梁 水泥檁條 預(yù)制空心板 黃泥砌墻 干打壘墻體 墻體傾斜 抗震設(shè)防低無圈梁 無構(gòu)造柱 無基礎(chǔ) 施工質(zhì)量差、主體結(jié)構(gòu)受損較嚴(yán)重或已明顯老化 超過設(shè)計使用年限 其他問題和隱患：七、排查結(jié)論排查結(jié)論安全 存在一般安全隱患 存在重大安全隱患需要安排的鑒定：抗震鑒定 安全鑒定 抗淹沒抗洪水沖擊鑒定 抗風(fēng)能力驗算其它鑒定_排查單位(蓋章)排查人（簽字）建設(shè)部門排查人 公安（消防）部門排查人 水利部門排查人 國土資源部門排查人