第四季度季度護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

1、景東縣人民醫(yī)院護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告（2014年4季度） 為加強(qiáng)我院護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，更好的保障安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩o(hù)理部堅(jiān)持實(shí)施規(guī)范護(hù)理不良事件上報(bào)制度，現(xiàn)將2014年第四季度護(hù)理不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：一、2014年4季度護(hù)理不良事件匯總 2014年第四季度護(hù)理部不良事件情況登記科室報(bào)告日期事件發(fā)生日期事件發(fā)生經(jīng)過例數(shù)不良事件性質(zhì)原因分析兒科10月13日10月12日雙下肢冰冷，熱水袋熱敷導(dǎo)致燙傷膝關(guān)節(jié)1*3.5cm面積1早產(chǎn)兒燙傷護(hù)士健康宣教不到位，觀察巡視不及時(shí)10月7日10月6日酮替芬4mg口服，病人嗜睡1服藥劑量過大對患者的用藥及家屬用藥方法

2、外二科12月25日12月25日左側(cè)硬膜外血腫病人在無家屬陪伴下，自行拔出尿管，尿道口流血不止1尿管拔出護(hù)士宣教落實(shí)不到位，家屬照顧不周， 巡視不及時(shí)外一科12月10日12月9日尿道挫傷患者在無醫(yī)生醫(yī)囑的情況下，實(shí)習(xí)同學(xué)把尿管拔出1尿管拔出實(shí)習(xí)生帶教監(jiān)管不到位icu11月2011月19日未患者翻身時(shí)護(hù)理不當(dāng)致皮膚破潰1院內(nèi)壓瘡護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，責(zé)任心不強(qiáng)12月5日12月5日喉部異物，呼吸困難，行ct檢查發(fā)現(xiàn)異物吞入。1異物吸入護(hù)士入院評估不到位，巡視觀察不認(rèn)真血透室11月1日11月1日維持性血液透析治療上機(jī)5分鐘，血透機(jī)報(bào)警，溫度太低。1醫(yī)療設(shè)備事件后勤維護(hù)不及時(shí)內(nèi)二科12月25日12月

3、25日護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)胃管已拔出，患者無嗆咳，鼻腔粘膜無損傷。1胃管脫出護(hù)士宣教落實(shí)不到位， 巡視不及時(shí)，固定不牢靠婦科12月23日12月23日骶尾部皮膚破潰，面積5*5cm1院內(nèi)壓瘡護(hù)士對上報(bào)流程不熟悉，當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心差表1：2014年4季度護(hù)理不良事件分類表護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目例數(shù)（例）所占百分比脫管事件333%藥物事件111%院內(nèi)壓瘡222%異物吸入111%燙 傷111%醫(yī)療設(shè)備事件111%表2：2014年4季度護(hù)理不良事件科室分布表上報(bào)科室例數(shù)（例）所占百分比內(nèi)一科111%婦 科111%兒 科222%外一科111%外二科111%icu222%血透室111%圖表1 2014年第4季度護(hù)

4、理不良事件分類圖圖表2 2014年4季度護(hù)理不良事件科室分布圖 2014年從10月至12月，共發(fā)生護(hù)理不良事件9件，來源于醫(yī)院各個(gè)科室，發(fā)生率居前位的是：脫管及壓瘡。二、主要不良事件分析：（一）院內(nèi)壓瘡 ：2例（一） 院內(nèi)壓瘡：2例患者因素護(hù) 士因 素措施因素管理者因素未嚴(yán)格執(zhí)行皮膚交接發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)上報(bào)，不知曉上報(bào)流程值班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，巡視不到位培訓(xùn)不到位，有隱瞞意識年齡大，體質(zhì)差，消瘦病情重患者局部潮濕，未及時(shí)更換，宣教落實(shí)不到位，翻身不及時(shí)為何出現(xiàn)院內(nèi)壓瘡（二）咽入異物：1例為何會出現(xiàn)咽入異物 護(hù) 士 患 者 責(zé)任護(hù)士入院評估不到位 陪護(hù)照顧不到位 失語對患者自理能力評估不到位 年齡大

5、，自我感知能力受限 對有義齒病人宣教不到位 發(fā)生科室負(fù)責(zé)人經(jīng)驗(yàn)不足 ，發(fā)現(xiàn)不及時(shí) 科 室三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因 1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，佩戴義齒的老年病人入院評估不到位，導(dǎo)致咽入異物，出現(xiàn)咳嗽、咽痛，呼吸困難等癥狀，發(fā)生新生兒燙傷的不良事件；導(dǎo)致2例院內(nèi)壓瘡的發(fā)生、發(fā)展。2、護(hù)士長對高危時(shí)段、節(jié)假日（周末）的護(hù)士排班搭配及夜班護(hù)士的工作質(zhì)量監(jiān)管不到位。3、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：護(hù)士工作表現(xiàn)思想

6、不集中，工作缺乏責(zé)任而造成不良事件發(fā)生。如：院內(nèi)壓瘡、服用藥物過量等。4、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：管道脫出的宣教，采取各種安全措施的告知后，措施的落實(shí)監(jiān)管等。5、個(gè)別護(hù)士對常用上報(bào)流程掌握不到位，值班護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，對重點(diǎn)病人巡視力度不夠，導(dǎo)致院內(nèi)壓瘡發(fā)生。帶教老師責(zé)任心不強(qiáng)，未盯牢實(shí)習(xí)同學(xué)的臨床帶教，在沒有醫(yī)囑的情況下，實(shí)習(xí)生把尿道挫傷病人的尿管尿管拔出，導(dǎo)致病人家屬不滿。 6、護(hù)理部對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室的管理力度不夠。四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。2、科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)常用制度流程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，因?yàn)橹?/p>

7、有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。3、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動有人攙扶，對老年病人加強(qiáng)病情評估，加強(qiáng)監(jiān)管，及時(shí)與家屬溝通，告知家屬可能發(fā)生的各種不良事件。4、科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)識加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對。5、科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不

8、定時(shí)抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握，科室對未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的新護(hù)士不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。6、護(hù)士長加強(qiáng)安全管理，每月召開安全會議，提高護(hù)理人員對病人安全管理重要性的認(rèn)識，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、壓瘡、走失、跌倒的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。7、護(hù)理部對各科室安全工作加強(qiáng)監(jiān)管，定期下科室對核心制度的落實(shí)、安全防范管理的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)各科安全管理規(guī)范落實(shí)。 景東人民醫(yī)院護(hù)理部 2015年1月13日2014年(3季度)護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表序號 科 室 姓 名住院號年齡種類分級發(fā)生日期上報(bào)時(shí)間 備 注01內(nèi)一科楊同銀1

9、3987242歲治療錯誤事件級2014-07-082014-07-08錯誤的液體02內(nèi)三科楊顯13958370歲醫(yī)療檢查事件級2014-07-152014-07-15采血管選擇錯誤03外三科李品中13881961歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件級2014-07-162014-07-16錯誤的時(shí)間04皮膚科楊海昔13963149歲其他事件級2014-07-232014-07-23患者未經(jīng)同意擅自外出05外一科趙瑜13979575歲其他事件級2014-07-312014-07-31患者未經(jīng)同意擅自外出06外三科黃仲賢13966179歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件級2014-08-052014-08-05錯誤的藥物0

10、7外二科施榮譽(yù)14029133歲醫(yī)療檢查事件級2014-08-062014-08-06血液標(biāo)本當(dāng)日未送檢08麻醉科楊秀青14049038歲其他事件級2014-08-072014-08-07手術(shù)過程中骨科電動鋸鉆尾蓋掉落09外二科吳飛14067728歲醫(yī)療檢查事件級2014-08-082014-08-08血液標(biāo)本采集錯誤10內(nèi)三科李芳14074756歲醫(yī)療檢查事件級2014-08-142014-08-14輸液器滴管及液體瓶內(nèi)可見白色懸浮物11內(nèi)一科楊志祥14084762歲治療錯誤事件級2014-08-142014-08-14錯誤的液體12急診科傅瑋門診70歲導(dǎo)管操作事件級2014-08-212014-08-21液體滲漏13外二科其他事件級2014-08-252014-08-25丟失血糖儀14中醫(yī)科楊雙時(shí)14164746歲方法/技術(shù)錯誤事件級2014-09-022014-09-