抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度

1、抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度抗菌藥物對(duì)控制、預(yù)防和治療各種感染性疾病和圍術(shù)期感染起到重要作用，但也可以引起各種不良反應(yīng)。目前，抗菌藥物的濫用問(wèn)題已日益突出，濫用抗菌藥物不僅可引起耐藥菌株的產(chǎn)生，還可引起細(xì)菌變異，菌群失調(diào)和二重感染，也是醫(yī)院內(nèi)感染的原因之一。為了合理使用抗菌藥物，根據(jù)有關(guān)管理規(guī)定，特制定我院抗菌藥物使用規(guī)范，以便在保障病人能得到最佳療效前提下，選用毒副反應(yīng)最小的抗菌藥物，同時(shí)減少耐藥菌株的產(chǎn)生并降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。（一）合理使用抗菌藥物的原則1、選用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：(1)在使用抗菌藥物前，應(yīng)盡可能早地多次按操作規(guī)程采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并按藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選

2、擇或修正原使用的抗菌藥物。藥敏結(jié)果獲知后調(diào)整用藥應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)治療的臨床效果為主。(2)病情急、危、重者或細(xì)菌培養(yǎng)失敗者，可按血清學(xué)診斷或臨床估計(jì)的病原菌選用相應(yīng)的抗菌藥物。(3)抗菌藥物除因掌握其抗菌譜外還必須明確各種抗菌藥物的藥物動(dòng)力學(xué)及其毒副反應(yīng)、用藥劑量、給藥途徑和感染部位的藥物濃度及其有效濃度的持續(xù)時(shí)間等。(4)一般情況下，盡可能避免使用廣譜藥物和抑制厭氧菌的抗菌藥物，以防止宿主自身菌群失調(diào)而造成外來(lái)細(xì)菌的定植和耐藥菌株的生長(zhǎng)。(5)使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免與降低抗菌效力或增強(qiáng)毒性的其它非抗菌藥物聯(lián)用。(6)對(duì)新生兒、老年人、孕婦及肝、腎功能損害者，應(yīng)酌情選用抗菌藥物及調(diào)整給藥方案，并定期做好

3、臨床監(jiān)測(cè)。(7)抗菌藥物的療效因不同感染而異，一般宜繼續(xù)應(yīng)用至體溫正常，癥狀消退后7296小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布氏桿菌病、溶血性鏈球菌咽峽炎、結(jié)核病等不在此列。(8)急性感染如抗菌藥物的臨床療效不明顯，在4872小時(shí)內(nèi)應(yīng)考慮改用其他藥物或調(diào)整劑量(血清殺菌效價(jià)有重要參考價(jià)值)。(9)病毒性感染合并細(xì)菌感染時(shí)，可根據(jù)不同情況適當(dāng)使用抗菌藥物。2、病毒性疾病或估計(jì)為病毒性疾病者不使用抗菌藥物。3、發(fā)熱原因不明者不用抗菌藥物，以免導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型或影響病原體的檢出而延誤診斷和治療。病情嚴(yán)重同時(shí)高度懷疑為細(xì)菌感染，雖然細(xì)菌培養(yǎng)陰性仍可有針對(duì)性的選用抗菌藥物，否

4、則均按最近藥敏試驗(yàn)的情況指導(dǎo)用藥。4、盡量避免皮膚粘膜等局部使用抗菌藥物，尤以青霉素、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不得使用。必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽和磺胺胺酰鈉、磺胺嘧啶銀等。5、聯(lián)合使用抗菌藥物必須有明確的指征。聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)能達(dá)到協(xié)同作用和相加作用的治療效果、減少毒性、防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生等目的。但不可無(wú)根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，尤其是無(wú)協(xié)同、相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及導(dǎo)致耐藥菌株生長(zhǎng)的抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。6、嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用。7、抗菌治療的同時(shí)應(yīng)重視綜合治療，特別是提高機(jī)體免疫力，不過(guò)份依賴抗菌藥物。8、注重研究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，努力降低藥費(fèi)支出，防止浪費(fèi)。（二）

5、抗菌藥物給藥方案的制訂和調(diào)整原則1、抗菌藥物給藥方案(包括種類、劑型、劑量、途徑、間隔時(shí)間、配伍等)應(yīng)根據(jù)各類抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、細(xì)菌耐藥情況，不良反應(yīng)及價(jià)格等因素綜合考慮，并要根據(jù)患者的生理特點(diǎn)(如高齡、小兒、孕婦和哺乳婦等)、病理特點(diǎn)(如肝腎功能損害、過(guò)敏體質(zhì)等)、感染部位等具體情況制定經(jīng)驗(yàn)性給藥方案；有細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的，則調(diào)整個(gè)體化給藥方案。2、對(duì)于輕中度感染，如選用口服藥物有效，盡量不用注射劑；靜脈用藥除治療需要外一般用點(diǎn)滴法；應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行抗菌藥物的皮試，保證用藥安全；更換藥品要慎重，除特殊情況外，一般應(yīng)在用藥三天以上無(wú)效時(shí)方可考慮

6、更換。3、對(duì)于嚴(yán)重特殊的細(xì)菌感染病人，除必須及時(shí)送標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)外，還應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血藥濃度、聯(lián)合藥敏、血清殺菌效價(jià)等項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以供臨床用藥參考。4、藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告后，可結(jié)合臨床對(duì)原來(lái)使用的抗菌藥物進(jìn)行必要的調(diào)整。選用抗菌藥物同時(shí)要注意藥品來(lái)源及價(jià)格。靜脈滴注時(shí)要注意配伍禁忌。5、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，抗菌藥物一般使用至體溫降至正常，主要癥狀消失后7296小時(shí)。6、明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗菌藥物72小時(shí)后如效果不顯或病情加重者，應(yīng)多方面分析原因，確屬抗菌藥物使用問(wèn)題時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量、給藥途徑或根據(jù)藥敏試驗(yàn)，改用其他敏感藥物。(三)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則1、單一藥物不能控制的

7、混合感染。2、免疫功能低下合并感染。3、需用藥時(shí)間較長(zhǎng)有產(chǎn)生耐藥可能者。4、聯(lián)合用藥可以減少毒性較大的藥物劑量者。5、需聯(lián)合用藥的嚴(yán)重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）。6、病原菌末明的嚴(yán)重感染，可先采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后，即可開(kāi)始聯(lián)合用藥，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。聯(lián)合用藥應(yīng)選擇協(xié)同或相加作用的組合，多數(shù)病人應(yīng)選擇二聯(lián)用藥為宜，一般不用三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥，如選用三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥，應(yīng)適當(dāng)減少各藥的劑量，以減輕不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥中至少一種對(duì)致病微生物具有相當(dāng)抗菌活性，另一種也不應(yīng)為病原菌對(duì)其高度耐藥者，最好按聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)合理用藥。(四)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用1、總原則：(1)必

8、須目的明確、針對(duì)性強(qiáng)、選用對(duì)微生態(tài)影響小的窄譜抗菌藥物，禁止無(wú)針對(duì)性地以廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。(2)已確診的病毒感染未合并細(xì)菌感染者不用抗菌藥物。(3)無(wú)感染跡象的昏迷、腦血管意外、非感染性休克、惡性腫瘤、糖尿病及接受導(dǎo)尿插管術(shù)者不必采用預(yù)防性使用抗菌藥物。(4)只針對(duì)某一種或二種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防用藥，不能無(wú)目的地用多種藥物預(yù)防多種感染。(5)微生態(tài)失衡時(shí)應(yīng)進(jìn)行菌群調(diào)查，可根據(jù)優(yōu)勢(shì)菌選藥。(6)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物。不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗。(7)預(yù)防性使用抗菌藥物不能放松診療操作、手術(shù)技巧及嚴(yán)格的消毒隔離。預(yù)防性使用抗菌藥物而有明確指征者僅限于下列少數(shù)情況：a.選用適宜

9、抗菌藥物以防止風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，并對(duì)風(fēng)濕熱等慢性疾病病人如拔牙、扁桃體摘除術(shù)、保留導(dǎo)尿等過(guò)程中適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物以防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。b.預(yù)防流腦。c.燒傷后應(yīng)用抗菌藥物以防止敗血癥。d.外傷或創(chuàng)傷后應(yīng)用抗菌藥物以防止氣性壞疽。e.新小兒眼炎的預(yù)防。(8)器官移植及直腸結(jié)腸手術(shù)病人在術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)的選藥原則是：a.口服不吸收；b.腸道藥物濃度高且受腸內(nèi)容物影響少；c.對(duì)致病菌和易于腸道異位的革蘭陽(yáng)性和陰性需氧菌、真菌有強(qiáng)大殺菌活性的藥物。(9)圍術(shù)期預(yù)防用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間選用抗菌藥物。2、圍手術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征：i類切口，原則上不使用預(yù)防用藥，對(duì)出現(xiàn)感染可

10、能性大的可以選擇應(yīng)用。如(1)遠(yuǎn)處有感染灶；(2)心臟瓣膜病或已植入人工心臟瓣膜；(3)應(yīng)用人造血管或移植物；(4)估計(jì)分離組織廣泛，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，局部組織血供不良；(5)有易患感染的伴隨疾病、營(yíng)養(yǎng)不良，接受激素治療或全身情況差者。預(yù)防應(yīng)用的方法是：(1)手術(shù)前在麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)前3060分鐘給予一次足量的抗菌藥物，以保證在手術(shù)中血液及組織內(nèi)有足夠的血藥濃度。(2)手術(shù)時(shí)間超過(guò)46小時(shí)或超過(guò)已給予的抗菌藥物的半衰期的；應(yīng)在手術(shù)中再給予一次足夠量的抗菌藥物，以維持術(shù)中及手術(shù)部位有足夠的血藥濃度。手術(shù)后回病房后應(yīng)再給一劑足量抗菌藥物或分次給藥，但最多不超過(guò)48小時(shí)。3、內(nèi)科系統(tǒng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征

11、：(1)對(duì)內(nèi)科病人進(jìn)行介人性(有創(chuàng)傷性)檢查、治療不一定都要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，確有指征應(yīng)用者，也要嚴(yán)格掌握療程和劑量，不應(yīng)超過(guò)外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用范圍，即在術(shù)前3060分鐘給予次足量的抗菌藥物，以保證在介入性治療和檢查期間血液及組織中有足夠的血藥濃度；介入檢查和治療超過(guò)46小時(shí)即超過(guò)已給予的抗菌藥物的半衰期可在術(shù)中再追加給予一劑足量的抗菌藥物，以保持血液和組織中有足夠的血藥濃度。介入檢查和治療后回病房應(yīng)用一劑足量抗菌藥物，最多給藥也不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)。這樣足以保證介入(有創(chuàng)性)檢查和治療不會(huì)發(fā)生感染。術(shù)后無(wú)感染的和無(wú)明確的感染診斷不得隨意應(yīng)用抗菌藥物。無(wú)指征的長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物，尤其是廣譜藥物不僅達(dá)不

12、到預(yù)防目的，而會(huì)引起菌群失調(diào)、二重感染、毒副作用和其他的藥物不良反應(yīng)。(2)對(duì)于免疫功能低下病人的感染預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，要有足夠的認(rèn)識(shí)，抗菌藥物不能長(zhǎng)期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些專門(mén)的致病菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。（五)合理使用抗菌藥物的管理1、管理組織與職能合理應(yīng)用抗菌藥物工作由院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)承擔(dān)，同時(shí)成立“抗菌藥物應(yīng)用與管理專家咨詢組”和“抗菌藥物管理小組”。具體工作由醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施?？咕幬飸?yīng)用與管理專家咨詢組的職能：(1)負(fù)責(zé)臨床抗菌藥物應(yīng)用與咨詢工作，定期開(kāi)展綜合評(píng)估，促進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用合理化。(2)組織臨床抗菌藥物應(yīng)

13、用專題討論、專題查房和應(yīng)用會(huì)診。參與醫(yī)院感染病人應(yīng)用抗菌藥物疑難問(wèn)題的解決。(3)參加新抗菌藥物介紹會(huì)，參與把握進(jìn)藥質(zhì)量關(guān)。嚴(yán)格控制昂貴的新抗菌藥物進(jìn)入臨床。(4)定期對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)。(5)指導(dǎo)開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)科研工作?？咕幬锕芾硇〗M職能：(1)抗菌藥物管理小組由藥械科、院感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科及內(nèi)、外、婦、兒等科室負(fù)責(zé)人參與組成，形成全方位完整的管理體系。(2)實(shí)行抗菌藥物應(yīng)用分線及管理，開(kāi)展臨床應(yīng)用調(diào)查和質(zhì)控，監(jiān)測(cè)抗菌藥物不良反應(yīng)，努力提高用藥水平。（3）確保進(jìn)藥質(zhì)量，及時(shí)發(fā)布合理用藥訊息，適合臨床用藥需要。（4）監(jiān)督臨床抗菌藥物應(yīng)用管理制度的

14、實(shí)施，并與醫(yī)療質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲辦法相結(jié)合。（5）定斯提供臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。2、實(shí)行分線、分級(jí)管理抗菌藥物抗菌藥物分線原則：一線：療效肯定，價(jià)格適宜，不良反應(yīng)小。二線：療效肯定，價(jià)格昂貴或不良反應(yīng)大。三線、抗菌效力強(qiáng)，易致菌群失調(diào)（保留藥物，對(duì)微生態(tài)影響大）或價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)大?？咕幬锓旨?jí)使用制度：一線藥物為首選用藥；二線藥物為次選用藥；三線藥物為備用藥，不可濫用。一線、二線藥物由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)病情酌情使用，使用三線藥物的處方須經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員簽字后方可有效，否則藥劑師應(yīng)拒絕調(diào)配。下列情況之一可選用二、三線藥物：（1）病情較嚴(yán)重；（2）免疫功

15、能低下；（3）肝切除病人；（4）臟器穿孔；（5）嚴(yán)重污染傷口；（6）?？茣?huì)診意見(jiàn)。3、抗菌藥物處方的管理抗菌藥制劑分為三類，即：（1）處方不受限制的藥物（所括多數(shù)療效肯定、使用安全、無(wú)嚴(yán)重毒性、價(jià)格相對(duì)較低的藥物），如青霉素。（2）處方有一定限制的藥物，某些藥物應(yīng)用時(shí)較易引起耐藥菌產(chǎn)生，或價(jià)格昂貴，或毒性較大者，可對(duì)處方采取不同的限制措施。例如規(guī)定一張?zhí)幏降南蘖炕蛳抻门c某些適應(yīng)癥，或限定須由某些醫(yī)師處方等。（3）排除類藥物，指某些僅限用于特殊情況或與現(xiàn)用藥物相比無(wú)任何優(yōu)點(diǎn)者，所有新藥都應(yīng)自動(dòng)進(jìn)入此類，除非經(jīng)藥事委員會(huì)確定其在治療中的地位后可考慮使用。實(shí)行上述分類管理的目的在于促使醫(yī)師在處方前充

16、分考慮用藥的依據(jù)和合理性。4、抗菌藥物調(diào)查與質(zhì)控：（1）每季度由“專家咨詢組”對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行一次綜合評(píng)估，按照管理?xiàng)l例考核的指標(biāo)及扣分標(biāo)準(zhǔn)，加以評(píng)分，并與獎(jiǎng)金掛鉤。（2）爭(zhēng)取每年進(jìn)行一次全院抗菌藥物使用流行病學(xué)調(diào)查。附：一、抗菌藥物合理使用自查記錄本內(nèi)容要求：每月本科室抗菌藥物使用率，有無(wú)適應(yīng)癥，聯(lián)合用藥是否合理，是否按藥敏選藥，是否分線使用，溶媒是否適合以及護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑情況：二、抗菌藥物合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：給藥方案合理基本合理不合理適應(yīng)癥絕對(duì)適應(yīng)癥藥物對(duì)細(xì)菌敏感相對(duì)適應(yīng)癥藥物試驗(yàn)中度敏感無(wú)適應(yīng)癥細(xì)菌對(duì)藥物耐藥預(yù)防用藥應(yīng)用療程配伍劑量給藥途徑藥物反應(yīng)術(shù)前2h，術(shù)后3天3天，1

17、0天兩種以內(nèi)有協(xié)同作用劑量合適途徑正確輕手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后7天2天，14天三種無(wú)配伍禁忌劑量相對(duì)合理途徑相對(duì)合理中手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后7天2天，14天三種無(wú)配伍禁忌劑量相對(duì)合理途徑相對(duì)合理中三、抗菌藥物的三線分類：(一)一線抗菌藥物(限醫(yī)師以上使用)1、青霉素類：青霉素、青霉素v鉀、苯唑西林鈉、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林2、頭孢菌素類：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢噻肟鈉、頭孢拉定、頭孢曲松、頭孢哌酮3、氨基糖甙類：慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素4、四環(huán)素類：土霉素5、大環(huán)內(nèi)酯類：琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、紅霉素6、酰胺醇類：氯霉素7、林可胺類：林可霉素8、磺胺類：復(fù)方磺胺甲惡唑、柳氮磺胺吡啶9、硝基呋喃類：呋喃唑酮、呋喃妥因10、喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星11、抗結(jié)核病類：利福平、利福定、利福噴汀、異煙肼12、抗真菌藥類：咪康唑、克霉唑、制霉菌素、酮康唑13、其他抗菌素：小蘗堿、甲硝唑(二)二線抗菌藥物(限主治醫(yī)師以上使用)1、青霉素類：呋布西林、氨芐西林/舒巴坦、氯唑西林、羧芐西林美洛西林、