皮膚挫裂傷[稻谷書屋]

1、田莊中心衛(wèi)生院入 院 記 錄姓名：何爽職業(yè)：糧農(nóng)性別：男性入院時(shí)間:2014.07.29年齡： 5歲病史陳述者:親人婚否：未婚 可靠程度:可靠籍貫：湘.汝城縣地址：田莊鄉(xiāng)田莊村 主訴:摔倒后下嘴唇破裂出血1天。 現(xiàn)病史:患兒家屬訴1天前在家玩耍時(shí)不慎摔倒，下唇破裂出血，在縣人民醫(yī)院清創(chuàng)縫合后，回我院抗感染治療，入院來患者精神尚可，無意識(shí)障礙，食納可，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，大小便正常。 既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無外傷手術(shù)輸血史，無藥物過敏史。 個(gè)人史：出生于本地，無疫區(qū)居住史。 家族史：無傳染病、遺傳病史。 體格檢查: T 36.8 P71次/分 R 20 次/分

2、BP未測(cè)量。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，吐詞不清，精神一般，查體合作,全身皮膚無黃染、出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形,下嘴唇紅腫，可見一長(zhǎng)約1cm縫合傷口，傷口對(duì)皮可，未見分泌物溢出，觸痛明顯，瞼結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對(duì)光反射存在，鼻腔通暢,鼻中隔居中?？诖綗o紫紺,咽部無紅腫,伸舌居中，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張,頸部無抵抗,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，肺觸覺語顫正常,未觸及胸膜摩擦感,雙肺叩診清音，肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于左側(cè)鎖骨中線第5肋間隙內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍直徑約1

3、.0cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心包無摩擦音，心界無擴(kuò)大，心率71次/分，心律整,心音有力，無明顯雜音。腹部平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,墨菲氏征陰性，腎區(qū)無叩痛,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音4次/分。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。輔助檢查： 缺。 入院診斷：皮膚挫裂傷 醫(yī)師簽名: 何朝春/楊斌 田莊中心衛(wèi)生院 首 次 病 程 記 錄 姓名: 何爽 性別:男 年齡: 5歲 科室:兒科 時(shí)間：2014.07.291、 病例特點(diǎn)：1、患者 男性 5歲 2、摔倒后下嘴唇破裂出血1天。 3、體格檢查:T 36.8 P71次/分 R 20次/分 BP未

4、測(cè)量。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，精神一般，查體合作, 頭顱無畸形, 下嘴唇紅腫，可見一長(zhǎng)約1cm縫合傷口，傷口對(duì)皮可，未見分泌物溢出，觸痛明顯。輔助檢查： 缺。 二、初步診斷：皮膚挫裂傷 三、診斷依據(jù)：1、摔倒后下嘴唇破裂出血1天。2、T 36.8 P71次/分 R 20次/分 BP未測(cè)量。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，精神一般，查體合作, 頭顱無畸形, 下嘴唇紅腫，可見一長(zhǎng)約1cm縫合傷口，傷口對(duì)皮可，未見分泌物溢出，觸痛明顯。 四、鑒 別 診 斷：顴骨骨折：臨 床 起 病 急，病 情 危 重，表 現(xiàn) 為顏面紅腫、觸壓痛，可關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，有重向叩擊

5、痛，CT示：可見骨折線，嚴(yán)重有骨錯(cuò)位，易 于 鑒 別 。五、病例分型：B 型六、診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查。 2、抗炎、抗病毒對(duì)癥治療。 醫(yī)師簽名：何朝春 田莊中心衛(wèi)生院 病 程 記 錄 2014.07.30.9:00 今隨科主任何朝春主治醫(yī)師查看病人，患者今日一般情況較昨日好轉(zhuǎn)，訴下嘴唇疼痛有所緩解，PE：生命體征平穩(wěn)，下嘴唇仍有紅腫，仍有觸壓痛，膚色潮紅，余查未見明顯異常，根據(jù)病人病情，何朝春主任指示繼前治療，繼續(xù)觀察。 何朝春/楊斌2014.08.01.9:00患者今日一般情況佳，患者訴下嘴唇無明顯疼痛，無頭痛、頭暈，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。PE:生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹部檢查未見明

6、顯異常，下嘴唇紅腫較前消退，無明顯觸痛壓痛，余查未見明顯異常。治療上無更改。 何朝春/楊斌2014.08.03 9:00 患者今日一般情況佳，無下嘴唇疼痛不適。PE：生命體征平穩(wěn)，下嘴唇紅腫消退，傷口已結(jié)痂，今患者要求出院，與辦理結(jié)賬出院手續(xù)。 何朝春/楊斌 田莊中心衛(wèi)生院 出院記錄姓名：何爽性別：男年齡：5住址：暖水鎮(zhèn)雙聯(lián)村入院日期：2014.07.29出院日期：2014.08.03住院天數(shù)：5天入院診斷：皮膚挫裂傷入院時(shí)情況：患者因“摔倒后下嘴唇破裂出血1天”入院，PE:生命體征平穩(wěn)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病人，自動(dòng)體位，查體合作，頭顱無畸形，下嘴唇紅腫，可見一長(zhǎng)約1cm縫合傷口，傷口對(duì)皮可，未見分泌物溢出，觸痛明顯。 輔檢:缺。住院經(jīng)過：1.完善相關(guān)檢查 2.抗炎、抗病毒治療 3.對(duì)癥支持治療出院時(shí)情況： 患者今日一般情況佳，無下嘴唇疼痛不適。PE：生命體征平穩(wěn)