非輸血依賴型地中海貧血診斷與治療中國專家共識（2018年版）

1、本word文檔 可編輯 可修改249.非輸血依賴型地中海貧血診斷與治療中國專家共識（2018年版）地中海貧血(地貧)是由于珠蛋白基因突變或者缺失導致的珠蛋白鏈合成減少或完全缺失所引起的遺傳性慢性溶血性疾病。廣泛流行于地中海盆地、中東、非洲熱帶和亞熱帶地區(qū)、亞洲次大陸和東南亞。我國廣西、廣東、海南、湖南、江西、云南等南方地區(qū)是地貧高發(fā)區(qū)。依據(jù)臨床表現(xiàn)，地貧分為重型地貧和非輸血依賴型地貧(NTDT)。NTDT是指一組不需要輸血或者僅在感染、手術(shù)、妊娠、生長發(fā)育遲緩等特殊情況下需要輸血的地貧類型，包括不需要輸血的地貧(-地貧攜帶者、輕型-地貧、HbC/-地貧)、偶爾需要輸血的地貧(缺失型HbH病、輕

2、度異常血紅蛋白E/-地貧)、需要間歇性輸血的地貧(非缺失型HbH病、中間型-地貧、中度異常血紅蛋白E/-地貧)。一、NTDT診斷(一)臨床表現(xiàn)患者出生時無癥狀，多在23歲后發(fā)病，隨著年齡增長逐漸加重，主要表現(xiàn)為輕至中度的慢性貧血，HGB大多在70100g/L，合并感染、妊娠或服氧化劑類藥物時可因溶血導致貧血加重。大部分患者無典型的地貧外貌、生長發(fā)育正?；蛏赃t緩，可有肝脾腫大；部分患者存在繼發(fā)性鐵過載、高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)血栓、肺動脈高壓等并發(fā)癥；少部分患者可出現(xiàn)下肢潰瘍、嚴重髓外造血致組織器官壓迫等罕見并發(fā)癥。大部分患者可長期存活。(二)實驗室檢查1血液學改變：呈小細胞低色素性貧血紅細胞平均體積(

3、MCV)、紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)輕度或明顯降低，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正常或增高，白細胞計數(shù)多正常，血小板計數(shù)常增高，脾功能亢進時白細胞、血小板計數(shù)減少。2骨髓象：呈增生性貧血骨髓象，紅系增生顯著，以中、晚幼紅細胞為主，成熟紅細胞改變與外周血相同。3血紅蛋白分析：HbH病患者可檢測到HbH區(qū)帶，HbH占540，HbA：及HbF多正常，也可出現(xiàn)少量HbBartS(出生時HbBartS可達15以上)；對HbH病患者進行肽鏈分析可提示鏈陽性。4基因診斷：有條件的醫(yī)院應進行基因診斷，可采用限制性內(nèi)切酶片段長度多態(tài)性(RFLP)連鎖分析、PCR-限制酶切法、PCR-

4、ASO點雜交、反向點雜交(RDB)和DNA測序等方法檢測地貧基因缺陷的類型和位點。5家系調(diào)查：患者父母的外周血常規(guī)可呈小細胞低色素性貧血，血紅蛋白電泳呈HbA：、HbF含量升高或肽鏈分析示鈷陽性；基因診斷證實父母雙方或一方為地貧基因雜合子。(三)除外重型地貧臨床上根據(jù)是否需要依賴定期輸血才能維持生命來界定重型地貧和NTDT。二、NTDT治療(一)輸血目前TIF推薦的NTDT患者輸血指征：HGB低于70g/L；脾臟進行性增大(HGB下降的水平與脾增大的速度平行)；生長發(fā)育遲緩：身材矮小、繼發(fā)性性腺及骨齡發(fā)育異常；運動耐量減低；嚴重的骨骼改變和畸形；妊娠；感染；其他并發(fā)癥，如心衰、肺動脈高壓、血栓

5、栓塞性疾病、下肢潰瘍、病理性骨折等。對于NTDT患者是否需要輸血、何時需要規(guī)律輸血，臨床判斷是比較困難的。(二)祛鐵治療由于NTDT患者腸道鐵吸收增加及輸血等因素，可導致繼發(fā)性鐵過載。不同患者鐵過載的臨床癥狀和并發(fā)癥不一，密切監(jiān)測和準確評估鐵過載狀況，對指導祛鐵治療和評估預后有重要意義。目前評估鐵過載狀況的方法有：血清鐵蛋白(SF)測定、肝活檢測定肝鐵濃度(LIe)及磁共振成像(MRI)測定LIC和心鐵濃度(T2*)。推薦：每3個月測量SF進行評估；6歲患者可開始通過MRI評估LIC(TIF建議為10歲，缺失型HbH患者可推遲至15歲)，以后每12年評估1次；對于重度鐵過載的成年患者應進行MR

6、I檢測心臟T2*評估心臟鐵沉積狀況。NTDT患者祛鐵治療標準：當LIC5mgFe/g干重或SF800g/L應給予進行祛鐵治療；若LIC7mgFe/g干重或SF維持15002000g/L并較基線水平下降15，地拉羅司劑量應調(diào)整為20mgkg-1d-1；對于輸血較頻繁的NTDT患者，地拉羅司的用法參照重型-地貧。4兩種鐵螯合劑的聯(lián)合應用：對于重度鐵過載且祛鐵劑單藥療效不佳的重型-地貧可聯(lián)用兩種祛鐵劑治療，但對于NTDT患者目前缺乏明確的聯(lián)合用藥經(jīng)驗，有待進一步研究。(三)脾切除術(shù)脾切除術(shù)對NTDT患者的治療作用明確，但不良反應多，需嚴格掌握適應證。(四)藥物治療對于中間型-地貧、HbE/-地貧患者臨床上可通過藥物刺激或重新激活-珠蛋白基因表達，增加HbF合成，改善與非-珠蛋白鏈失衡，減輕貧血。臨床應用最多的是羥基脲，起始劑量為10mgkg-1d-1，每8周按35mgkg-1d-1的劑量調(diào)整，常用劑量為2030mgkg-1d-1，治療過程中可輔助補充葉酸、維生素B12等造血原料。(五)并發(fā)癥的治療NTDT患者最常見并發(fā)癥有骨質(zhì)疏松癥、髓外造血灶、性腺功能減退和膽石癥，其次是血栓形成、肺動脈高壓、肝功能異常、下肢潰瘍、甲狀腺功能低下、心臟疾病和糖尿病等。1髓外造血灶：2血栓形成：3肺動脈高壓：4內(nèi)分泌和骨骼疾病：5下肢潰瘍：6膽道結(jié)