《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識（2017年版）》要點匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改28.中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識（2017年版）要點2個月。放射治療技術(shù)的進步和分子靶向治療等新療法的迅速發(fā)展，為晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移提供了更多的治療手段和更多的期待，手術(shù)、放療及化療等治療手段的綜合應(yīng)用在一定程度上延長了肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的生存期、顯著地改善了生活質(zhì)量。肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療已經(jīng)成為臨床關(guān)注的熱點之一。二、流行病學(xué)腦轉(zhuǎn)移性腫瘤包括腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移（brainmetastasis,BM）和腦膜轉(zhuǎn)移（leptomeningealmetastasis,LM）。腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤最常見的發(fā)生部位為大腦半球，其次為小腦和腦干。腦膜轉(zhuǎn)移較腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移少見，但預(yù)后更差。近年來，隨著肺癌發(fā)病

2、率上升，診療技術(shù)不斷發(fā)展，使患者生存期延長，肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生和診斷率也逐年升高。肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于黑色素瘤、乳腺癌、腎癌及結(jié)直腸癌，20%65%的肺癌患者在病程中會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，是腦轉(zhuǎn)移性腫瘤中最常見的類型。三、臨床表現(xiàn)（一）腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)主要包括共性的顱內(nèi)壓增高、特異性的局灶性癥狀和體征。1.顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。2.局灶性癥狀和體征大腦半球功能區(qū)附近的轉(zhuǎn)移瘤早期可出現(xiàn)局部刺激癥狀，晚期則出現(xiàn)神經(jīng)功能破壞性癥狀，且不同部位腫瘤可產(chǎn)生不同的定位癥狀和體征，包括：精神癥狀：癲癇發(fā)作：感覺障礙：運動障礙：失語癥：視野損害：丘腦轉(zhuǎn)

3、移瘤可產(chǎn)生丘腦綜合征，主要表現(xiàn)為：小腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)：腦干轉(zhuǎn)移瘤大都出現(xiàn)交叉性癱瘓（二）腦膜轉(zhuǎn)移腦膜轉(zhuǎn)移患者的臨床表現(xiàn)常因腫瘤細胞侵犯部位不同而復(fù)雜多樣，缺乏特異性。腦膜轉(zhuǎn)移的主要臨床表現(xiàn)有：腦實質(zhì)受累及腦膜刺激表現(xiàn)：顱神經(jīng)受累表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和腦積水壓迫腦組織引起的進行性腦功能障礙表現(xiàn)等；如同時伴有脊膜播散則還可出現(xiàn)脊髓和脊神經(jīng)根刺激表現(xiàn)。四、輔助檢查1.頭顱磁共振成像（MRI）：頭顱MRI平掃典型腦轉(zhuǎn)移瘤可見T1中低、T2中高異常信號，病灶周圍水腫，增強掃描后可見較明顯強化。增強MRI對微小病灶、水腫和腦膜轉(zhuǎn)移較增強CT敏感，在肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷、療效評價及隨訪中均具有重要作用，應(yīng)作為

4、首選的影像學(xué)檢查方法。2.頭顱計算機斷層掃描（CT）：CT對于肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷、療效評價及治療后隨訪具有重要意義，有頭顱MRI檢查禁忌癥的患者應(yīng)行CT檢查。3.正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）：PET-CT能夠評價腫瘤及正常組織的代謝差異，有助于腫瘤的定性診斷，同時可尋找原發(fā)腫瘤。4.腰椎穿刺及腦脊液檢查：腰椎穿刺可行腦脊液壓力檢測，收集腦脊液并完善腦脊液常規(guī)、生化及細胞學(xué)病理診斷檢查，腦轉(zhuǎn)移尤其是軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者可出現(xiàn)腦脊液壓力增高、蛋白含量增高，如細胞學(xué)檢查見癌細胞可明確診斷。5.血清腫瘤標(biāo)志物：肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原（CEA）、細胞角蛋白片段19（CYFR21-1）

5、、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）等，SCLC具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征，可有促胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、肌酸激酶BB（CK-BB）以及嗜鉻蛋白A（CgA）等的釋放異常。上述肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物可作為監(jiān)測療效和病情變化的輔助指標(biāo)。6.分子病理檢測：五、治療（一）治療原則肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)該在全身治療的基礎(chǔ)上，進行針對腦轉(zhuǎn)移的治療，包括手術(shù)、全腦放療（WBRT）、立體定向放射治療（SRT）、化療和分子靶向治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量，最大程度地延長患者生存時間。1.非小細胞肺癌（NSCLC）腦轉(zhuǎn)移的治療對于無癥狀腦

6、轉(zhuǎn)移患者，可先行全身治療：EGFR基因敏感突變并且不存在耐藥基因突變的晚期NSCLC患者推薦表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療；EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性及這兩個基因表達狀況未知并伴有腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者，應(yīng)行全身化療。對于有癥狀腦轉(zhuǎn)移而顱外病灶穩(wěn)定的患者，應(yīng)積極行局部治療。如腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目不超過3個，可采用以下治療方案：手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤（詳見“手術(shù)治療”）；SRT；SRT聯(lián)合WBRT。如腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目多于3個，可行WBRT或SRT。2.小細胞肺癌（SCLC）腦轉(zhuǎn)移的治療對于初治無癥狀的SCLC腦轉(zhuǎn)移患

7、者，可先行全身化療后再行WBRT；對于有癥狀的SCLC腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)積極行WBRT。之前接受過WBRT的復(fù)發(fā)患者再次進行WBRT要謹慎評估。（二）手術(shù)治療較化療、放療等其他治療方法，手術(shù)具有如下優(yōu)點：全部切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，消除轉(zhuǎn)移灶對周圍腦組織的刺激；獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；手術(shù)能通過切除全部腫瘤而達到局部治愈。1.手術(shù)適應(yīng)證（1）活檢術(shù)：明確病理、分子或基因類型，指導(dǎo)下一步治療。1)肺原發(fā)灶隱匿或雖原發(fā)灶明確但取材困難；2)肺原發(fā)灶病理明確，但腦部病變不典型或難于鑒別；3)明確是腫瘤壞死抑或復(fù)發(fā)，評估前期放、化療效果。（2）手術(shù)切除：腦轉(zhuǎn)移瘤患者是否適合手術(shù)切除需考

8、慮腫瘤個數(shù)、大小和部位、組織學(xué)類型、患者的全身狀況等，以上因素要單獨考量，但手術(shù)選擇還應(yīng)整合所有因素、綜合權(quán)衡。值得注意的是，腦轉(zhuǎn)移的患者都是晚期，手術(shù)選擇應(yīng)該謹慎。1)腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應(yīng)重或?qū)е履X積水的患者適合手術(shù)切除。而雖為單發(fā)但對放、化療敏感的病理類型，如SCLC等可不首選手術(shù)，但下列情況除外：轉(zhuǎn)移瘤和/或水腫體積大、顱內(nèi)壓失代償、腫瘤卒中等瀕臨腦疝、危及生命者應(yīng)急診手術(shù)，為下一步放、化療爭取時間和空間。2)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療目前尚有爭議，但一般認為：若腫瘤數(shù)目不超過3個，且手術(shù)能完全切除，則與單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者一樣也能獲得滿意的效果。3個以上腦轉(zhuǎn)移病灶

9、治療應(yīng)首選WBRT或SRT，但如果出現(xiàn)腫瘤卒中、梗阻性腦積水等危及生命時，也應(yīng)行手術(shù)減壓。3)腫瘤大小：腫瘤最大徑大于3cm者，一般不適合放射治療，宜首選手術(shù)；腫瘤最大徑小于5mm，尤其位于腦深部（丘腦、腦干等）宜首選放療或化療；如腫瘤最大徑介于1cm3cm，則根據(jù)全身狀況、手術(shù)風(fēng)險等綜合評估來決定首選手術(shù)還是其他治療。4)腫瘤部位：盡管目前借助神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)能定位等技術(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)生可以到達顱內(nèi)任何一個部位，但腦深部或功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的致殘率總體上仍較淺表或非功能區(qū)的手術(shù)致殘率為高。因此，對位于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤原則上不首選手術(shù)。2.手術(shù)方法（1）手術(shù)輔助技術(shù)（2）手術(shù)入路（3）對于

10、腦膜轉(zhuǎn)移的患者，可植入Ommaya儲液囊行腦室內(nèi)化療，對合并交通性腦積水的患者可行腦室-腹腔分流術(shù)以降低顱內(nèi)壓、緩解癥狀，但腦室-腹腔分流術(shù)可能增加腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移的機會。（4）復(fù)發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的再次手術(shù)（三）放射治療1.WBRTWBRT是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要局部治療措施之一，可以緩解晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善腫瘤局部控制情況。WBRT的適應(yīng)證包括：NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者立體定向放射外科治療（SRS）失敗后的挽救治療；多于3個病灶的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的初始治療，聯(lián)合SRS局部加量；NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療；對廣泛腦膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者綜合應(yīng)用WBRT與椎管內(nèi)化療，對有脊膜轉(zhuǎn)移

11、的肺癌患者可行全腦全脊髓放療；廣泛期SCLC伴有腦轉(zhuǎn)移的患者，無論是否有癥狀，也無論轉(zhuǎn)移病灶多少，均可行WBRT，SCLC發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時WBRT通常是首選治療手段，主要原因是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率高；SCLC患者之前接受過腦預(yù)防照射（PCI）者，之后出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移時，可慎重再次選擇WBRT。2.SRTSRT在腦轉(zhuǎn)移的治療包括：立體定向放射外科治療（SRS）、分次立體定向放射治療（FSRT）和大分割立體定向放射治療（HSRT）。目前SRT/FSRT治療的主要適應(yīng)證為：單發(fā)直徑4cm5cm以下的轉(zhuǎn)移瘤（SCLC除外）的初程治療；4個轉(zhuǎn)移灶的初程治療；WBRT失敗后的挽救治療；顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治

12、療；既往接受SRS治療的患者療效持續(xù)時間超過6個月，且影像學(xué)認為腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死，可再次考慮SRS；局限的腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎(chǔ)上的局部加量治療。對于大體積病灶（通常為3cm），單次的SRS難以達到良好的局部控制，且治療毒性明顯提高，因此建議采用FSRT。由于顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術(shù)治療后患者極易復(fù)發(fā)，故術(shù)后行術(shù)區(qū)局部調(diào)強適形放療（對術(shù)區(qū)較大者）或FSRT治療實為必要，尤其對于一般狀況良好和顱外疾病控制的預(yù)后較好的患者。（四）內(nèi)科治療1.NSCLC腦轉(zhuǎn)移的化療化療是NSCLC重要的綜合治療手段之一，也是NSCLC腦轉(zhuǎn)移不可或缺的治療手段。以順鉑、卡鉑為主的鉑類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合

13、第三代細胞毒類藥物可給NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者帶來生存獲益。2.SCLC腦轉(zhuǎn)移的化療化療是SCLC腦轉(zhuǎn)移患者綜合治療的一種有效手段。對于初治的SCLC腦轉(zhuǎn)移患者，環(huán)磷酰胺/依托泊苷/長春新堿、順鉑/依托泊苷/長春新堿、環(huán)磷酰胺/阿霉素/依托泊苷三個化療方案均具有一定療效，腦轉(zhuǎn)移病灶的有效率（ORR）為27%85%。3.鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射化療是將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，提高腦脊液內(nèi)藥物濃度，從而殺傷腫瘤細胞。給藥途徑包括：經(jīng)腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射化療藥物和經(jīng)Ommaya儲液囊行腦室內(nèi)化療。與經(jīng)腰椎穿刺鞘注給藥相比，經(jīng)Ommaya儲液囊給藥安全性更好，可避免鞘注誤將藥物注射到硬膜外間隙的風(fēng)險；對于伴有血

14、小板減少癥的患者，可避免硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生。鞘內(nèi)注射常用的化療藥物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。4.分子靶向治療盡管目前尚沒有批準專門用于NSCLC腦轉(zhuǎn)移的分子靶向治療藥物，但是近年來大量臨床研究結(jié)果顯示，分子靶向藥物為NSCLC腦轉(zhuǎn)移提供了新的治療選擇。（1）EGFR-TKIs越來越多學(xué)者關(guān)注EGFR-TKIs在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中的治療作用。（2）ALK抑制劑ALK融合基因是NSCLC另一個明確的治療靶點。NSCLC患者ALK融合基因陽性率約為5%。中國NSCLC患者ALK融合基因的陽性率約為3%11%?？诉蛱婺崾且环N口服的ALK酪氨酸激酶受體抑制劑。5.抗血管生成藥物貝伐珠單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的重組人源化單克隆抗體。貝伐珠單抗聯(lián)合化療對于非鱗NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者是安全、有效的。（五）對癥治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常伴有顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內(nèi)高壓的患者屬于腫瘤急癥，首先是積極給予脫水和利尿治療以降低顱壓，可選擇的藥物包括：甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫、改善腦轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量，但不改善預(yù)后。其次是控制癥狀，包括抗癲癇和鎮(zhèn)痛治療，由于抗癲癇藥物不能減少NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的癲癇發(fā)作次數(shù)，因此一般僅用于有發(fā)作癥狀的患者，不預(yù)防性應(yīng)用。頭痛明顯患者可予止痛對癥治療。1.甘露醇2