（醫(yī)學(xué)課件）VAP預(yù)防及護(hù)理

1、預(yù)防預(yù)防VAPVAP護(hù)理措施護(hù)理措施 Contents內(nèi)容提要內(nèi)容提要VAPVAP相關(guān)因素相關(guān)因素VAPVAP定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及護(hù)理預(yù)防措施及護(hù)理前言前言 接受機(jī)械通氣者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性比非機(jī)械通氣者接受機(jī)械通氣者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性比非機(jī)械通氣者3 32 2倍，每增加機(jī)械通倍，每增加機(jī)械通 氣氣1 d1 d，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1 13 3 。 國(guó)外報(bào)道國(guó)外報(bào)道VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率9 9 6969 ，病死率為，病死率為24 24 76 76 。 國(guó)內(nèi)報(bào)道的國(guó)內(nèi)報(bào)道的VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率6O 6O ，病死率為，病死率為32320 0 393

2、91 1 重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)病房VAPVAP的發(fā)生率高達(dá)的發(fā)生率高達(dá)51514 4 74744 4 【1 1】 一旦出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，不但延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至對(duì)一旦出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，不但延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至對(duì)患者生命產(chǎn)生威脅，所以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防在重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作患者生命產(chǎn)生威脅，所以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防在重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作中占的地位十分重要中占的地位十分重要【2 2】【1 1】王紅梅，王利，劉芳菲，王紅梅，王利，劉芳菲，ICUICU患者預(yù)防患者預(yù)防VAPVAP相關(guān)護(hù)理操作執(zhí)行情況相關(guān)護(hù)理操作執(zhí)行情況【J J】，護(hù)理學(xué)雜志，護(hù)理學(xué)雜志2011,72011

3、,7，2626（1313）【2 2】魏君，改良口腔護(hù)理法在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的應(yīng)用，哈爾濱醫(yī)藥魏君，改良口腔護(hù)理法在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的應(yīng)用，哈爾濱醫(yī)藥2012,322012,32（1 1）VAPVAP定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)VAPVAP：指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣：指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48 h48 h后發(fā)生的肺炎。后發(fā)生的肺炎。 撤機(jī)、拔管撤機(jī)、拔管48 h48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAPVAP【3 3】。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)【4 4】： (1) (1)使用使用MV 48 hMV 48 h以上或撤機(jī)拔管以上或撤機(jī)拔管48 h48 h以內(nèi)；以內(nèi)； (2)

4、 (2)胸部胸部X X線片示肺部浸潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影；線片示肺部浸潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影； (3) (3)體查肺部可聞及濕性體查肺部可聞及濕性l l羅音；同時(shí)具備以下任意羅音；同時(shí)具備以下任意2 2項(xiàng)：項(xiàng)： 血常規(guī)白細(xì)胞血常規(guī)白細(xì)胞 1O 1O1O1O。L L或或4 1O 1O1O1O。L L或或441010。L)L) 體溫體溫37375 5 以上；以上； 呼吸道有膿性分泌物；呼吸道有膿性分泌物； 支氣管分泌支氣管分泌 物可找到病原菌。物可找到病原菌?！? 3】中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). .呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療

5、指南(2013),(2013),中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志2013,62013,6（5252）6 6【4 4】楊毅楊毅. .黃英姿黃英姿. .邱海波根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的邱海波根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南：中華：中華醫(yī)學(xué)雜志醫(yī)學(xué)雜志2014,22014,2（1111）94,594,5環(huán)境因素環(huán)境因素醫(yī)療裝置和環(huán)境醫(yī)療裝置和環(huán)境醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素 人工氣道建立、氣管吸人工氣道建立、氣管吸引、呼吸機(jī)管路引、呼吸機(jī)管路 相關(guān)因素相關(guān)因素【5】?jī)?nèi)源性因素內(nèi)源性因素氣囊上滯留物、口咽部分泌氣囊上滯留物、口咽部分泌物及胃液物及胃液【5 5】

6、唐歡，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理進(jìn)展，齊魯護(hù)理雜志唐歡，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理進(jìn)展，齊魯護(hù)理雜志2010,62010,6（4 4） 與器械相與器械相關(guān)預(yù)防措關(guān)預(yù)防措 施施與操作相與操作相關(guān)預(yù)防措關(guān)預(yù)防措 施施集束化集束化方案方案VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理【3 3】與藥物相與藥物相關(guān)預(yù)防措關(guān)預(yù)防措 施施VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施與器械相關(guān)預(yù)防措施1.1.呼吸機(jī)回路的更換：呼吸機(jī)管道更換時(shí)間應(yīng)不少呼吸機(jī)回路的更換：呼吸機(jī)管道更換時(shí)間應(yīng)不少于于7 7天但污染時(shí)及時(shí)更換天但污染時(shí)及時(shí)更換【6-86-8】。積水杯放于低垂位。積水杯放于低垂位。指南中指出機(jī)械通氣患者無(wú)需定期

7、更換呼吸回路，指南中指出機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。推薦：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路推薦：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路(1A)(1A)【6 6】吳紅，孫麗，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防進(jìn)展吳紅，孫麗，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防進(jìn)展【J J】，中華護(hù)理雜志，中華護(hù)理雜志2010,92010,9，4545（9 9）【7 7】蒼艷，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究，蒼艷，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究，2012,10,412012,10,41（1010）【8 8】王朝燕王朝燕.ICU.ICU中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會(huì)中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體

8、會(huì). .河北醫(yī)學(xué)河北醫(yī)學(xué)2011.2.172011.2.17（2 2）VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施與器械相關(guān)預(yù)防措施2.2.濕化器類型對(duì)濕化器類型對(duì)VAPVAP發(fā)生的影響：分為主動(dòng)濕化方式（發(fā)生的影響：分為主動(dòng)濕化方式（HHSHHS）、）、被動(dòng)濕化方式被動(dòng)濕化方式(HMEs)(HMEs)建議：機(jī)械通氣患者可采用建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEsHMEs或含加熱導(dǎo)絲的或含加熱導(dǎo)絲的HHsHHs作為作為濕化裝置濕化裝置(2B)(2B)【3.63.6】 推薦：機(jī)械通氣患者若使用推薦：機(jī)械通氣患者若使用HMEsHMEs，每，每5 57 7天更換天更換1 1次，次，當(dāng)當(dāng)HMEsHM

9、Es受污氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換受污氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(1B)(1B)【3 3】3.3.細(xì)菌過(guò)濾器：細(xì)菌過(guò)濾器常放置在吸氣管細(xì)菌過(guò)濾器：細(xì)菌過(guò)濾器常放置在吸氣管路和路和( (或或) )呼氣管路端。放置在吸氣管路端可呼氣管路端。放置在吸氣管路端可防止呼吸機(jī)送出氣體內(nèi)的病原體進(jìn)入患者氣防止呼吸機(jī)送出氣體內(nèi)的病原體進(jìn)入患者氣道，放置在呼氣管路端可防止患者呼出氣中道，放置在呼氣管路端可防止患者呼出氣中所含病原體污染呼吸機(jī)，細(xì)菌過(guò)濾器使用的所含病原體污染呼吸機(jī)，細(xì)菌過(guò)濾器使用的缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無(wú)效腔。缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無(wú)效腔。 建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)

10、使用細(xì)菌過(guò)濾器器(2C)(2C)【3 3】VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施與器械相關(guān)預(yù)防措施4.4.吸痰裝置及更換頻率：以往多采用開(kāi)放吸痰裝置及更換頻率：以往多采用開(kāi)放式吸痰裝置，密閉式吸痰裝置因其不影響式吸痰裝置，密閉式吸痰裝置因其不影響患者與呼吸機(jī)管路的連接，可維持呼氣末患者與呼吸機(jī)管路的連接，可維持呼氣末正壓和減少對(duì)周圍環(huán)境的污染臨床上應(yīng)用正壓和減少對(duì)周圍環(huán)境的污染臨床上應(yīng)用日漸增多。日漸增多。目前研究表明目前研究表明采用開(kāi)放式或密采用開(kāi)放式或密閉式吸痰裝置均不影響閉式吸痰裝置均不影響VAPVAP的發(fā)生的發(fā)生【3 3】。推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的推薦：除非破

11、損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B)(1B)VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施與器械相關(guān)預(yù)防措施5.5.使用新型氣管導(dǎo)管材料：機(jī)械通氣時(shí)加濕加溫的氣體、呼吸道分泌物的吸使用新型氣管導(dǎo)管材料：機(jī)械通氣時(shí)加濕加溫的氣體、呼吸道分泌物的吸引清除均經(jīng)過(guò)氣管導(dǎo)管，給細(xì)菌在氣管導(dǎo)管內(nèi)表面的定植和形成細(xì)菌生引清除均經(jīng)過(guò)氣管導(dǎo)管，給細(xì)菌在氣管導(dǎo)管內(nèi)表面的定植和形成細(xì)菌生物被膜物被膜(BF)(BF)提供了適宜的環(huán)境，而且呼吸道分泌的黏多糖可作為細(xì)菌的提供了適宜的環(huán)境，而且呼吸道分泌的黏多糖可作為細(xì)菌的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，利于BFBF的形成。氣

12、管導(dǎo)管內(nèi)的形成。氣管導(dǎo)管內(nèi)BFBF的形成在機(jī)械通氣患者肺炎復(fù)的形成在機(jī)械通氣患者肺炎復(fù)發(fā)中起重要作用。發(fā)中起重要作用。涂銀氣管導(dǎo)管可顯著降低動(dòng)物氣涂銀氣管導(dǎo)管可顯著降低動(dòng)物氣管導(dǎo)管腔內(nèi)和肺組織內(nèi)細(xì)菌寄殖管導(dǎo)管腔內(nèi)和肺組織內(nèi)細(xì)菌寄殖數(shù)量，而更換氣管導(dǎo)管則直接移數(shù)量，而更換氣管導(dǎo)管則直接移除了感染源除了感染源【5 5】。VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施與操作相關(guān)預(yù)防措施1.1.抬高床頭使患者保持半坐臥位：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、加拿大抬高床頭使患者保持半坐臥位：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭(30(

13、30。4545。) )可有效預(yù)防可有效預(yù)防VAPVAP，尤其利于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，尤其利于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸?？蓽p少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸?！?.9-115.9-11】側(cè)俯臥位通氣可以保護(hù)肺組織免受損傷，而這種損傷在仰側(cè)俯臥位通氣可以保護(hù)肺組織免受損傷，而這種損傷在仰臥位時(shí)以同樣的方式通氣是可以誘發(fā)的。免受損傷的肺組臥位時(shí)以同樣的方式通氣是可以誘發(fā)的。免受損傷的肺組織對(duì)感染更具免疫力織對(duì)感染更具免疫力【1212】?！? 9】趙秋霞，張新杰呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理齊魯護(hù)理雜志趙秋霞，張新杰呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理齊魯護(hù)理雜志201117201117

14、（3434）【1010】梁雁梁雁. .呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展. .齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)201334201334（1212）【1111】李玉華李玉華. .謝玉萍謝玉萍. .顧芝梅顧芝梅. 101. 101例機(jī)械通氣患者例機(jī)械通氣患者VAPVAP相關(guān)因素分析及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)。護(hù)理實(shí)踐與相關(guān)因素分析及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)。護(hù)理實(shí)踐與 研究研究2011820118（2424）【1212】繆金娥繆金娥. .側(cè)俯臥位通氣降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的效果觀察側(cè)俯臥位通氣降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的效果觀察. .當(dāng)代護(hù)士當(dāng)代護(hù)士2010.52010.5中旬學(xué)

15、術(shù)版中旬學(xué)術(shù)版VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施與操作相關(guān)預(yù)防措施2.2.人工氣道管理人工氣道管理（1 1）合理濕化，氣道干燥、痰較黏稠者調(diào)節(jié)加溫濕化器的溫度，）合理濕化，氣道干燥、痰較黏稠者調(diào)節(jié)加溫濕化器的溫度， 使吸入氣體的溫度維使吸入氣體的溫度維持在持在35 35 ，不宜大于，不宜大于4040【1.6.9.131.6.9.13】（2 2）氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要）氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防道漏氣、口咽裝置，可防道漏氣、口咽 分泌物流人及胃內(nèi)容物的反流分泌物流人及胃內(nèi)容物的反流誤吸。誤吸?！?.143.14】，人工氣囊壓力宜

16、保持，人工氣囊壓力宜保持252530cmH2O30cmH2O有效避有效避免聲門下分泌物深入下呼吸道；行機(jī)械通氣者，口咽部免聲門下分泌物深入下呼吸道；行機(jī)械通氣者，口咽部分泌物積聚聲門之間，進(jìn)行連續(xù)性吸痰，使分泌物積聚聲門之間，進(jìn)行連續(xù)性吸痰，使VAPVAP發(fā)生率低發(fā)生率低5 5 【6.8.116.8.11】指南中指出，持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊壓力并使壓力控指南中指出，持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊壓力并使壓力控制在制在25cmH2O25cmH2O，可有效降低，可有效降低VAPVAP的發(fā)病。短時(shí)間氣囊放氣的發(fā)病。短時(shí)間氣囊放氣不能達(dá)到恢復(fù)黏膜血流的目的，不提倡氣囊放氣，對(duì)于不能達(dá)到恢復(fù)黏膜血流的目的，不提倡氣囊放氣，對(duì)于機(jī)械

17、通氣支持條件比較高的危重患者，特別是依賴于高機(jī)械通氣支持條件比較高的危重患者，特別是依賴于高水平呼氣末正壓（）的呼吸衰竭患者，氣囊放水平呼氣末正壓（）的呼吸衰竭患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足， 不能維持并可能引起循環(huán)波動(dòng)，定期氣囊放氣有可不能維持并可能引起循環(huán)波動(dòng)，定期氣囊放氣有可能增加反復(fù)誤吸的可能性能增加反復(fù)誤吸的可能性1313】呂青蘭呂青蘭. .呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展. .臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)2013.5.262013.5.26（5 5）【1414】孫桂霞孫桂霞. .趙英趙英. .施海丹施海丹. .李慧李慧. .沖洗氣管套管氣囊上分泌

18、物對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察沖洗氣管套管氣囊上分泌物對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察. .中華護(hù)理雜志中華護(hù)理雜志.2006.5.41.2006.5.41（5 5）VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施與操作相關(guān)預(yù)防措施（3 3）聲門下分泌物引流：口咽、聲門與套囊問(wèn)的潴留物均有細(xì)菌生長(zhǎng)，污染的）聲門下分泌物引流：口咽、聲門與套囊問(wèn)的潴留物均有細(xì)菌生長(zhǎng)，污染的 潴潴留物經(jīng)套囊旁側(cè)流入肺部造成肺部感染，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病源菌的重要來(lái)源留物經(jīng)套囊旁側(cè)流入肺部造成肺部感染，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病源菌的重要來(lái)源通過(guò)可沖洗氣管套管的側(cè)管可直接吸出套囊上積液，切斷了胃一口通過(guò)可沖洗氣管套

19、管的側(cè)管可直接吸出套囊上積液，切斷了胃一口 咽一下呼吸道咽一下呼吸道逆行感染途徑；減少了口逆行感染途徑；減少了口咽部細(xì)菌移位定植，防止了感染性分泌物誤吸咽部細(xì)菌移位定植，防止了感染性分泌物誤吸【1313】。持續(xù)聲門下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣管導(dǎo)管球囊持續(xù)聲門下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣管導(dǎo)管球囊上方分泌物進(jìn)行持續(xù)性引流，且引流充分，但可出現(xiàn)上方分泌物進(jìn)行持續(xù)性引流，且引流充分，但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引則斷進(jìn)行分泌物的引流，如患者分聲門下吸引則斷進(jìn)行分泌物的引流，如患者分 泌物較泌物較多時(shí)則不能保證充分引流，

20、增加感染幾率多時(shí)則不能保證充分引流，增加感染幾率【3 3】。聲門下。聲門下吸引負(fù)壓調(diào)節(jié)在吸引負(fù)壓調(diào)節(jié)在- 15- 15-20KPa-20KPa【1515】推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)(1B)【1515】來(lái)純?cè)苼?lái)純?cè)? .劉英劉英. .不同強(qiáng)度負(fù)壓吸引聲門下間隙分泌物的效果比較不同強(qiáng)度負(fù)壓吸引聲門下間隙分泌物的效果比較. .解放軍護(hù)理雜志解放軍護(hù)理雜志2010.9.272010.9.27（9B9B）VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施與操作相關(guān)預(yù)防措施（4 4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：鼻飼方法常分為經(jīng)鼻胃管、）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：鼻飼方法常

21、分為經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻十二指腸管及經(jīng)鼻空腸管等途徑。經(jīng)鼻經(jīng)鼻十二指腸管及經(jīng)鼻空腸管等途徑。經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者腸營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者VAPVAP發(fā)發(fā)病率的影響并無(wú)差異，但空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使病率的影響并無(wú)差異，但空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使 患者患者吸收能量及蛋白質(zhì)更多，吸收能量及蛋白質(zhì)更多，5 5項(xiàng)項(xiàng)RCTRCT研究的研究的MetaMeta分分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，前析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，前者可低者可低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率【3.53.5】，但兩者在病死率方，但兩者在病死率方面并無(wú)差異。面并無(wú)差異。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持建議：機(jī)械通

22、氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低可降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2B)(2B)持續(xù)均勻泵入胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可有效減少胃內(nèi)容物持續(xù)均勻泵入胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可有效減少胃內(nèi)容物的反流，降低吸入性的反流，降低吸入性VAPVAP的發(fā)生的發(fā)生【1616】【1616】王黎梅王黎梅.張美琪張美琪.胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生.中華護(hù)理雜志中華護(hù)理雜志.2010.9.45（9）VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施與操作相關(guān)預(yù)防措施（5 5）加強(qiáng)口腔衛(wèi)生：建立人工氣道在一定程度）加強(qiáng)口腔衛(wèi)生：建立人工氣道在一定程度上破壞了機(jī)械通氣患者

23、口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障上破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用作用, ,病情危重患者在氣管插管前進(jìn)行必要的口病情危重患者在氣管插管前進(jìn)行必要的口腔清潔，大大減少了插管時(shí)細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引腔清潔，大大減少了插管時(shí)細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起起VAPVAP的發(fā)生率的發(fā)生率【1717】。國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，具體口腔護(hù)理的頻率缺乏臨國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，具體口腔護(hù)理的頻率缺乏臨床依據(jù)目前根據(jù)上海市一級(jí)護(hù)理的公示為：床依據(jù)目前根據(jù)上海市一級(jí)護(hù)理的公示為：3 3次次d d?？谇凰⑾捶谇凰⑾捶? +口腔沖洗有效降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的口腔沖洗有效降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率發(fā)生率【2 2】。利用機(jī)械性和藥物性的口腔護(hù)理

24、干預(yù)，制定個(gè)性利用機(jī)械性和藥物性的口腔護(hù)理干預(yù)，制定個(gè)性化的口腔護(hù)理方案，才能有效地預(yù)防口腔并發(fā)癥化的口腔護(hù)理方案，才能有效地預(yù)防口腔并發(fā)癥和肺部感染，切實(shí)提高患者的口腔護(hù)理質(zhì)量，明和肺部感染，切實(shí)提高患者的口腔護(hù)理質(zhì)量，明顯降低顯降低VAPVAP發(fā)生率。發(fā)生率?！?717】陸薇薇陸薇薇. .口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展. .護(hù)士進(jìn)修雜志護(hù)士進(jìn)修雜志2012.12.272012.12.27（2323）（6 6）加強(qiáng)手衛(wèi)生）加強(qiáng)手衛(wèi)生【3.8.93.8.9】：疾病預(yù)防與控制中心疾病預(yù)防與控制中心報(bào)告推薦，醫(yī)護(hù)人員報(bào)告推薦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手

25、衛(wèi)生。應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生。 多篇回顧性研究分析多篇回顧性研究分析結(jié)果表明，進(jìn)行嚴(yán)格結(jié)果表明，進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生可降低的手衛(wèi)生可降低VAPVAP的的發(fā)病率發(fā)病率( (干預(yù)前后干預(yù)前后 VAP VAP的發(fā)病率下降的發(fā)病率下降5353626269692323，P0.05P0.05 推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低手衛(wèi)生可降低VAPVAP的發(fā)的發(fā)病率病率(IC)(IC)VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施與操作相關(guān)預(yù)防措施VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-與藥物相關(guān)預(yù)防措施與藥物相關(guān)預(yù)防措施1.1.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍【3 3】：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物主要有胃黏膜保

26、護(hù)劑：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物主要有胃黏膜保護(hù)劑( (硫硫 糖鋁糖鋁) )和胃酸抑制劑和胃酸抑制劑( (抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑和抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑和H2H2受體拮抗劑受體拮抗劑) )?，F(xiàn)有的?，F(xiàn)有的 資料表明，與資料表明，與H H2 2受體拮抗劑相比，機(jī)械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激受體拮抗劑相比，機(jī)械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激 性潰瘍可降低性潰瘍可降低VAPVAP的發(fā)病率。但一項(xiàng)高質(zhì)量的的發(fā)病率。但一項(xiàng)高質(zhì)量的RCTRCT研究表明，相比研究表明，相比H2H2受受 體拮抗劑，應(yīng)用硫糖鋁會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。，選用硫糖鋁可降低體拮抗劑，應(yīng)用硫糖鋁會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。，選用硫糖鋁可降低 VAP VAP

27、發(fā)生的幾率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生的幾率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。2. 2. 選選擇性消化道去污染擇性消化道去污染(selective digestivetractdecontamination(selective digestivetractdecontamination，SDD)SDD)選擇性口咽部去污染選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)SOD)經(jīng)典的經(jīng)典的SDDSDD：4 4個(gè)方面?zhèn)€方面【3 3】(1)(1)靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)

28、的內(nèi)源性感染；靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染；(2)(2)口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物：口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物：(3)(3)嚴(yán)格的衛(wèi)生制度預(yù)防潛在病原體的傳播；嚴(yán)格的衛(wèi)生制度預(yù)防潛在病原體的傳播；(4)(4)每周每周2 2次咽喉和腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測(cè)，可評(píng)估治療的有效性，并利于早期次咽喉和腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測(cè)，可評(píng)估治療的有效性，并利于早期 發(fā)現(xiàn)耐藥菌。發(fā)現(xiàn)耐藥菌。VAPVAP預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理-集束化方案（集束化方案（VCB）集束化護(hù)理干預(yù)集束化護(hù)理干預(yù)【3.103.10】：運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)將目前已證實(shí)有效的一系列操作、：運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)將目前已證實(shí)有效的一系列操

29、作、 治療、護(hù)理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置，與單治療、護(hù)理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置，與單獨(dú)采取某一項(xiàng)相比，集束化可使效果最大化。獨(dú)采取某一項(xiàng)相比，集束化可使效果最大化。包括以下包括以下4 4點(diǎn)：點(diǎn)：(1)(1)抬高床頭；抬高床頭； (2)(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(3)(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)(4)預(yù)防深靜脈血栓。預(yù)防深靜脈血栓。目前的研究表明，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施目前的研究表明，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施VCBVCB可有效降低可有效降低VAPVAP的發(fā)病率，的發(fā)病率，小結(jié)小結(jié)VAPVAP是接受機(jī)械通氣

30、患者嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，對(duì)患者的是接受機(jī)械通氣患者嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，對(duì)患者的恢復(fù)極為不利，延長(zhǎng)住院日，增加患者費(fèi)用。對(duì)于恢復(fù)極為不利，延長(zhǎng)住院日，增加患者費(fèi)用。對(duì)于VAPVAP預(yù)防的研究愈來(lái)預(yù)防的研究愈來(lái)愈得、到大家的重視，由于愈得、到大家的重視，由于VAPVAP的發(fā)生受多種因素的影響，因而的發(fā)生受多種因素的影響，因而VAPVAP的預(yù)的預(yù)防是多方面的。護(hù)理又是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，有效的護(hù)理干預(yù)是預(yù)防防是多方面的。護(hù)理又是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，有效的護(hù)理干預(yù)是預(yù)防VAPVAP的重要途徑，它對(duì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低病死率、減少醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)的重要途徑，它對(duì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低病死率

31、、減少醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。約醫(yī)療資源具有重要意義。參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)【1 1】王紅梅，王利，劉芳菲，王紅梅，王利，劉芳菲，ICUICU患者預(yù)防患者預(yù)防VAPVAP相關(guān)護(hù)理操作相關(guān)護(hù)理操作 執(zhí)行情況執(zhí)行情況【J J】，護(hù)理學(xué)雜志，護(hù)理學(xué)雜志2011,72011,7，2626（1313）【2 2】魏君，改良口腔護(hù)理法在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的應(yīng)用，哈爾魏君，改良口腔護(hù)理法在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的應(yīng)用，哈爾 濱醫(yī)藥濱醫(yī)藥2012,322012,32（1 1）【3 3】中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). .呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù) 防和治療指南防和治療指南(2013

32、),(2013),中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志2013,62013,6（5252）6 6【4 4】楊毅楊毅. .黃英姿黃英姿. .邱海波根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的邱海波根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南：中華醫(yī)學(xué)雜志：中華醫(yī)學(xué)雜志 2014,2 2014,2（1111）94,594,5【5】唐歡，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理進(jìn)展，齊魯護(hù)理雜志唐歡，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理進(jìn)展，齊魯護(hù)理雜志 2010,6 2010,6（4 4）【6 6】吳紅，孫麗，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防進(jìn)展吳紅，孫麗，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防進(jìn)展【J J】，中，中 華護(hù)理雜志華護(hù)理雜志 2010,9 2010,9， 4545（9 9）參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)