冠脈解剖、鈣化評(píng)分

1、MSCT冠狀動(dòng)脈解剖 及鈣化評(píng)分應(yīng)用 Page 2 Page 3 主要內(nèi)容 n 冠狀動(dòng)脈解剖 n 冠狀動(dòng)脈變異 n 冠心病多層CT血管成像的主要征象 n 冠脈鈣化積分臨床應(yīng)用 Page 4 WHY？ 在美國(guó)，從1958年以來(lái)，心血管疾病已 經(jīng)導(dǎo)致很高的死亡率, 冠狀動(dòng)脈疾病(CAD) 占據(jù)很高的比例，而在我國(guó)，隨著人民生 活水平提高，老齡化結(jié)構(gòu)變化，心血管疾 病死亡率呈明顯上升趨勢(shì)，甚至超過(guò)發(fā)達(dá) 國(guó)家。 . Page 5 WHY？ 檢查方法中，選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)一直被認(rèn) 為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，盡管總體上造影 檢查比較安全，但因是有創(chuàng)性檢查，存在一定發(fā) 生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且將近有1/3患

2、者冠脈造影結(jié) 構(gòu)正常，因此不具備普查的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)CT高速 發(fā)展，時(shí)間和空間分辨率明顯提高，加上圖像后 處理技術(shù)的應(yīng)用，讓心臟CT檢查技術(shù)得以成熟。 Page 6 冠脈檢查技術(shù) n 選擇性冠狀動(dòng)脈造影 n CT血管成像 n 血管內(nèi)磁共振成像 n 血管內(nèi)超聲成像（IVUS） n 光學(xué)相干斷層顯像（OCT） n 拉曼光譜 Page 7 一、冠狀動(dòng)脈解剖 n 冠狀動(dòng)脈定義： 分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外，并將血液轉(zhuǎn) 運(yùn)到心臟毛細(xì)血管床部分的 血管。 n 分組 1-在心外膜下和心肌壁外的部分（血管較粗大） 2-在心肌壁內(nèi)的部分（血管細(xì)小，分布密集） Page 8 n 1.RCA-Right Coron

3、ary/proximal 1.右冠狀動(dòng)脈近段 n 2.RCA-Right Coronary/middle 2.右冠狀動(dòng)脈中段 n 3.RCA-Right Coronary/distal 3.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段 n 4.PDA-Posterior DescDesc. artery 4.后降支 AM-Acute Marginal Branch 銳緣支 SN-Sinus Branch 竇房結(jié)支 冠狀動(dòng)脈分支、分段冠狀動(dòng)脈分支、分段 Page 9 n 5.LMA-Left Main Artery 5.左主干 n 6.LAD-Left Ant.Desc./ proximal 6.左前降支近段 n 7.LAD

4、-Left Ant.Desc./middle 7.左前降支中段 n 8.LAD-Left Ant.Desc./distal 8.左前降支遠(yuǎn)段 n 9.D1- Fist diagonal/branch 9.第1對(duì)角支 n 10.D2-Sceond diagonal/branch 10.第2對(duì)角支 n 11.LCX-Left Circumflex/proximal 11.左回旋支近段 n 12. LCX-Left Circumflex/distal 12.左回旋支遠(yuǎn)段 n 13.OM-Obtuse Marginal branch 13 鈍緣支 n 14.PL-Poseterolateral bra

5、nch 14.側(cè)后支 n 15.PD-Posterior desc.branch 15.后降支 冠狀動(dòng)脈分支、分段冠狀動(dòng)脈分支、分段 Page 10 一、冠狀動(dòng)脈解剖 Page 11 Page 12 LMA Page 13 LMA RCA Page 14 RCA c LAD LCX D1 Page 15 RCA LAD OM LCX D1 Page 16 RCA LAD OM LCX Page 17 AM RCA OM LAD Page 18 RCA LAD PD Page 19 Page 20 二.冠狀動(dòng)脈的解剖變異 n (一)優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈 根據(jù)心臟后交叉供血來(lái)源分3種主要類型 右冠優(yōu)勢(shì)型右

6、冠優(yōu)勢(shì)型左冠優(yōu)勢(shì)型左冠優(yōu)勢(shì)型均衡型均衡型 65.7%5.6% 28.7% Page 21 二.冠狀動(dòng)脈的解剖變異 n （二）中間支 起源于左主干分叉部，行走于前降支與回旋支之間，此 時(shí)，左冠狀動(dòng)脈為三分叉。 Page 22 n （三）圓錐動(dòng)脈支 起源于冠狀動(dòng)脈竇的冠 脈開(kāi)口旁（約30%），又 稱為副冠狀動(dòng)脈或第三冠 狀動(dòng)脈。通常是右冠狀動(dòng) 脈的第一分支，左冠脈發(fā) 出較少。對(duì)于一側(cè)冠脈完 全閉塞的患者，圓錐支是 主要的側(cè)支循環(huán)，具有代 償功能。 二.冠狀動(dòng)脈的解剖變異 Page 23 n （四）竇房結(jié)動(dòng)脈起源 竇房結(jié)動(dòng)脈是供應(yīng)左、右心房的重要血管。 1、高位-起源于右冠狀動(dòng)脈的近段 2、低位-起

7、源于右冠狀動(dòng)脈的中段 3、左竇-起源于回旋支近段 4、后位-起源于回旋支中段 n (五)房室結(jié)動(dòng)脈的起源和走行 通常是由占優(yōu)勢(shì)的右冠脈或回旋支在心臟后十字交叉附 近發(fā)出，通常為一只，雙支少見(jiàn)，有時(shí)可缺如。 二.冠狀動(dòng)脈的解剖變異 Page 24 二.冠狀動(dòng)脈的解剖變異 n （六）后降支 右冠優(yōu)勢(shì)型，部分有變異，一些由后降支供血的區(qū)域改 由右心室后支或銳緣支供血。 n （七）前降支 通常沿前室間溝走行，繞過(guò)心尖，終止于心臟的膈面。 有1/3的患者前降支終止于心尖部或之前，由右冠脈后降 支供應(yīng)心尖部。 n （八）回旋支 其長(zhǎng)度和管徑變異較大，左冠優(yōu)勢(shì)及均衡型中回旋支較 粗大，無(wú)回旋支者少見(jiàn)。 Pa

8、ge 25 二.冠狀動(dòng)脈的解剖變異 n （九）起源異常（可引起心肌缺血的冠狀動(dòng)脈異常） 1.左冠狀動(dòng)脈起自肺動(dòng)脈 少見(jiàn)，占先天性心血管患者0.24%，并與先天性心臟病并存。 Page 26 二.冠狀動(dòng)脈的解剖變異 n 2.冠狀動(dòng)脈瘺 相對(duì)常見(jiàn)，冠狀動(dòng)脈及其主要分支與右心房、右心室、肺 動(dòng)脈、冠狀靜脈竇或其他靜脈之間直接相通。 n 3.先天性冠狀動(dòng)脈狹窄或閉鎖 n 4.右冠脈起源于左冠脈或左冠狀竇 少見(jiàn)，約0.02-0.16%，危險(xiǎn)性稍低，但也可發(fā)生心肌缺血 n 5.左冠脈主干起源于右冠狀竇 少見(jiàn)但預(yù)后嚴(yán)重的畸形，約0.02-0.04%，約40%患者可發(fā) 生猝死，發(fā)生于運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后不久。 Pa

9、ge 27 右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇 左主干起源于右冠竇左主干起源于右冠竇 Page 28 n 左冠狀動(dòng)脈主干起源于右冠狀動(dòng)脈 Page 29 二.冠狀動(dòng)脈的解剖變異 n （十）心肌橋(Myocardial Bridging,MB) 常見(jiàn)先天變異，心肌纖維像橋一樣搭在冠狀動(dòng)脈 主支的表面。心肌橋下的血管稱為壁冠狀動(dòng)脈。 男性多于女性，約占87%，常見(jiàn)部位在左前降支 近中段，其次為左回旋支中遠(yuǎn)段或后降支。 最常見(jiàn)癥狀是典型胸痛，可能引起冠狀動(dòng)脈血流 下降，出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌頓抑等。 Page 30 二.冠狀動(dòng)脈的解剖變異 心肌橋壁冠狀動(dòng)脈管徑收縮期與舒張期比較， 其

10、縮窄的程度分成三類： n 級(jí)縮窄75%，乳酸明顯增加，心肌局部有缺血 改變。 壓迫程度取決于心肌橋的位置、厚度、長(zhǎng)度、心 率、心室收縮力。 Page 31 二.冠狀動(dòng)脈的解剖變異 n 心肌橋累及的冠脈最小 截面積出現(xiàn)在收縮末期 至舒張?jiān)缙冢孕募?橋?qū)诿}的影響可一直 延續(xù)至舒張?jiān)?、中期?Page 32 收縮期收縮期舒張期舒張期 Page 33 三、冠心病CT血管成像主要征象 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease，CAD）簡(jiǎn)稱冠心病，也叫缺血性心臟病 ，由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)改變引起冠狀動(dòng)脈血液和心 肌氧需求之間不平衡的心肌損害。 Page 34 三、冠心病C

11、T血管成像主要征象 n （一）病變的密度 1、鈣化性斑塊 平掃CT值130HU，增強(qiáng)CT值350HU 點(diǎn)狀、條狀、彌漫性不規(guī)則鈣化。 2、非鈣化性斑塊 3、混合性斑塊 Page 35 三、冠心病CT血管成像主要征象 n （二）病變的形態(tài) 1、狹窄 向心性、偏心性、閉塞性 Page 36 三、冠心病CT血管成像主要征象 2、血管重構(gòu) 動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈 管壁結(jié)構(gòu)及血管內(nèi)腔的變化，包 括管腔擴(kuò)張的正性重構(gòu)和導(dǎo)致管 腔負(fù)性重構(gòu)。 正性正性 負(fù)性負(fù)性 Page 37 三、冠心病CT血管成像主要征象 3、擴(kuò)張性病變 局限性擴(kuò)張長(zhǎng)徑7mm，稱為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 彌漫性擴(kuò)張累計(jì)冠狀動(dòng)脈全長(zhǎng)2/3，稱為

12、冠狀動(dòng) 脈擴(kuò)張癥 Page 38 三、冠心病CT血管成像主要征象 n 男性多于女性，近心段常見(jiàn)。先天性極少，主要為 動(dòng)脈粥樣硬化引起，約1/3為感染或川崎病引起。 Page 39 冠狀動(dòng)脈血管瘤冠狀動(dòng)脈血管瘤 Page 40 三、冠心病CT血管成像主要征象 n （三）病變的范圍 1、局限性狹窄 -長(zhǎng)度20mm的狹窄 n （四）狹窄程度的判斷 目測(cè)直徑法、直接測(cè)量法、計(jì)算機(jī)自動(dòng)血管分析軟件（QCT） 狹窄直徑%=（1-狹窄的最小管腔直徑/平均管腔直徑）x100% Page 41 QCT技術(shù)，自動(dòng)顯示管腔狹窄的長(zhǎng)度，直徑狹窄百分率和面積狹窄百分率 以及近段正常參照部位管徑。 Page 42 三、冠

13、心病CT血管成像主要征象 n 狹窄程度的意義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔直徑狹窄低于50% ，大多 數(shù)情況不會(huì)引起明顯的心肌缺血，達(dá)到70- 75%時(shí)，會(huì)引起冠狀 動(dòng)脈血液供應(yīng)與心肌 耗氧之間嚴(yán)重失衡， 出現(xiàn)明顯心肌缺血的 癥狀。 Page 43 四、鈣化積分的臨床意義 n （一）概述 冠心病基本病理改變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化， 冠脈的鈣化是其發(fā)展到一定階段的結(jié)果，是硬化 斑塊中的鈣鹽沉積，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的敏感 指征和指標(biāo)。 Page 44 四、鈣化積分的臨床意義 n 冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊（CACP）的形成是一個(gè)動(dòng) 態(tài)過(guò)程，任何階段都可見(jiàn)到。冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊 的存在即可認(rèn)為是陽(yáng)性結(jié)果，即使它尚未引起管 腔的狹窄，也是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志。 n CACP可用于冠心病的早期診斷、高危人群的 普查與篩選、冠心病治療后的復(fù)查與隨訪。 Page