醫(yī)療機構(gòu)分類申請表

1、醫(yī)療機構(gòu)分類申請表申報單位：申報時間：湖南省衛(wèi)生廳制填表說明1、 此表為醫(yī)療機構(gòu)向設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門申請分類核定性質(zhì)時專用，一式三份，分別留主管部門、申報單位、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門各一份。沒有主管單位的，一式二份。2、醫(yī)療機構(gòu)簡況由申請人據(jù)實填寫。（ 1 ）設(shè)置單位：指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人。（ 2 ） 主管部門： 是指與醫(yī)療機構(gòu)具有直接行政隸屬關(guān)系的上級主管部門或單位，沒有的可不填寫。（ 3 ） 資金總計指申報時上一年度固定資產(chǎn)與流動資金總額， 包括各種借貸資金在內(nèi)。（ 4 ）投資渠道來源和性質(zhì)：投資渠道來源指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會

2、組織及個人。資金性質(zhì)指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款。（ 5 ） 收支結(jié)余的使用或盈余分配方式， 須填寫分配依據(jù)的政策、 制度；依據(jù)合資合作協(xié)議分配的要注明分配辦法； 沒有具體依據(jù)的填寫“自主分配使用” 。3、審核意見由醫(yī)療機構(gòu)的主管單位、所在地的市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門和設(shè)置審批衛(wèi)生行政部門分別填寫。（ 1 ）沒有上級主管單位的醫(yī)療機構(gòu)，不填“主管單位意見”欄。（ 2 ） 政府辦醫(yī)療機構(gòu)中， 核定與注冊登記權(quán)限在上一級人民政府衛(wèi)生行政部門的， 由舉辦醫(yī)療機構(gòu)的政府衛(wèi)生行政部門在“主管單位意見”欄中填寫本級初審意見，再報上一級衛(wèi)生行政部門核定性質(zhì)。（ 3 ） 政府辦醫(yī)療機構(gòu)變更經(jīng)營

3、性質(zhì)， 或轉(zhuǎn)為其他非營利性醫(yī)療機構(gòu)的，主管和核定性質(zhì)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)分別會同同級計劃、 財政部門共同核定，并分別在備注欄簽署意見和單位蓋章。（ 4 ） 其他社會組織和個人投資舉辦的醫(yī)療機構(gòu)， 申請開辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的，主管和核定性質(zhì)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)分別會同同級計劃、財政部門共同核定，并分別在備注欄中簽署意見并蓋單位公章。醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱：申請日期：年 月開業(yè)日期：年 月許可證登記號：類別：核定床位：張服務(wù)對象：社會口內(nèi)部口社會+內(nèi)部口申報性質(zhì)：政府辦非營利性口其他非營利性口營利性口機構(gòu)地址：郵編：電話：傳真：法人代表或 主要負責(zé)人姓名：性別：出生年月：專業(yè)：職稱：最高學(xué)歷：主管單位：

4、設(shè)置單位：資金總計：萬元其中自有資金：萬元資金來源和性質(zhì)收支結(jié)余 的使用去 向或盈余 分配方式合資、合作醫(yī)療項目情況（包括名稱、內(nèi)容、范圍、資金來源、占用本單 位人財物資源、分配方式及上年度收支分配情況等）：其他需要說明的情況：申請單位簽章：法人代表或主要負責(zé)人（簽名） 單位（蓋章）年月日申 請 人 提 交 的 材 料注：已獲醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位，應(yīng)提交以下1-6項資料：1、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)文件；2、醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書；3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本原件；4、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件；5、合資合作項目協(xié)議書；6、上年度財務(wù)年報。審核意見主管 部門 意見負責(zé)人：單位（蓋章）年 月日轄區(qū)內(nèi) 市、縣（區(qū)） 級衛(wèi)生 行政部 門初審 意見負責(zé)人：單位（蓋章）年 月日分 類 核 士 7e 機 關(guān) 息 見省（市）衛(wèi)生廳（