醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案

1、醫(yī)院各科室: 為持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，防范和減少醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全。按照國家中管局三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則 （ 2017年版）、臨床科室建設與管理指南以及國家衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量管理辦法要求，結合醫(yī)院實際，制定本方案。本方案經(jīng) 2018 年 3月 26 日醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審議通過，于今日下發(fā)，從2018年 4 月 1 日起執(zhí)行。15重慶市梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2018 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設備條件、技術水平、管理水平和醫(yī)療保健服務效果的主要指標。 醫(yī)院里的一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量出發(fā)，各項工作的效果都應體現(xiàn)在質(zhì)量上，因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管

2、理的核心。 為切實加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。一、 實施依據(jù)（一）國家衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量管理辦法。（二）國家中管局三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（ 2017 年版）。（三）上級醫(yī)政管理部門管理文件要求。二、指導思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、 病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合， 保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療核心相

3、關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等， 將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。加強對醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量、輸血質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量的日常監(jiān)管督查，掌握動態(tài)信息并持續(xù)整改提高。（五）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題， 進行專門調(diào)研， 并制定全面的干預措施。三、健全院科質(zhì)量組織體系滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要健全院科醫(yī)療質(zhì)量管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人， 要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系

4、和質(zhì)控網(wǎng)絡， 設立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會， 委員會下設醫(yī)療質(zhì)量管理專家組及醫(yī)療安全管理領導組， 強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管負責人的管理責任， 加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進內(nèi)容（一）基礎醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1 核心制度管理認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的 18 項核心制度，如首診負責工作制度、三級醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會

5、診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、 交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量核心制度的管理。 進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。 定期檢查使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人 48 小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房； 術前（非急診）、術后必須各有一次上級醫(yī)師查房； 病人入院一周以上， 每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血評估、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接

6、班等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2 病歷質(zhì)量管理（ 1 ）貫徹落實（中西醫(yī)）病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、侵權責任法等有關規(guī)定。（ 2 ）強化證據(jù)意識，醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，及時打印上架并簽字。（ 3 ）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。醫(yī)院甲級病歷達到 90% 以上，無丙級病歷，出院病歷限期歸檔。（ 4 ）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。做好各個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量， 各類檢查結果

7、均納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核， 與當月獎金掛鉤。3 單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理重點以重慶市衛(wèi)計委規(guī)定的 100 個單病種和本院制定各科試點的臨床路徑管理病種。 住院患者均有適宜的診療計劃， 符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（ 1）臨床路徑管理1 ）符合準入標準的， 簽署臨床路徑管理知情同意書 ，下“按臨床路徑管理”醫(yī)囑，患者進入臨床路徑管理。2）發(fā)現(xiàn)患者在接受臨床路徑診療服務的過程中出現(xiàn)變異或其它情況的，經(jīng)過分析符合臨床路徑的退出條件，經(jīng)治醫(yī)師填寫臨床路徑變異退出記錄單，并將相關變異分析處

8、理情況記錄于病程中。出院時在科室臨床路徑管理本中填寫單病種及臨床路徑變異退出登記表以便進行分析總結。3）符合臨床路徑退出條件的，簽署退出臨床路徑告知書，下醫(yī)囑?！鞍磁R床路徑管理”，患者退出臨床路徑管理。4）按臨床路徑診療流程執(zhí)行完畢，符合國家頒布的各病種臨床路徑文本制定的相關出徑標準者，準予出徑。（ 2 ）單病種管理1 ）符合單病種準入標準， 并按單病種限價管理的病例， 簽署按單病種收費管理診療協(xié)議書，下“按單病種管理”醫(yī)囑，患者進入單病種管理。2）根據(jù)患者病情，在需要使用血液及制品、該病種明確規(guī)定的除外內(nèi)容如高值耗材， 或進行不在病種臨床路徑內(nèi)的項目及與病種無關的診療時，所產(chǎn)生的各項費用需要

9、在單病種限價標準外進行額外支付的，需溝通后簽署單病種付費額外支付費用知情同意書。3）發(fā)現(xiàn)患者在接受臨床路徑診療服務的過程中出現(xiàn)變異或其它情況的，符合單病種臨床路徑的退出條件，經(jīng)治醫(yī)師填寫臨床路徑變異退出記錄單。并將相關變異分析處理情況記錄于病程中。出院時在科室臨床路徑管理本中填寫單病種及臨床路徑變異退出登記表以便進行分析總結。4）符合單病種退出條件終止限價管理的，需溝通后簽署終止單病種限價管理告知書，下醫(yī)囑停“按單病種管理”，患者退出單病種管理。5）單病種按臨床路徑診療流程執(zhí)行完畢，符合國家頒布的各病種臨床路徑文本制定的相關出徑標準者，準予出徑。6）第一診斷符合單病種管理的病例未進入單病種管理

10、或退出單病種管理的病例， 經(jīng)治醫(yī)師填寫 第一診斷為單病種且未按單病種結算辦法結算備案表交醫(yī)保辦備案留存。（二）醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理與持續(xù)改進1 急危重患者管理（ 1 ）執(zhí)行危重病人搶救及報告制度，在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。（ 2 ）落實危重患者病情評估， 按照相關診療指南及時診斷治療。院前急救出車時間45分鐘。從患者入院到開始處置時間&5分鐘，緊急搶救患者（如心衰、呼衰、休克、腦疝等）立即采取相應救治措施；急診輸血時間w90分鐘；新入?。ㄞD(zhuǎn)入）10分鐘內(nèi)有初步處理意見。（ 3 ）病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。首次病程記錄須由本院取得執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治

11、醫(yī)師在患者入院 6 小時內(nèi)完成并簽全名， 首次上級醫(yī)師查房記錄應在患者入院 24 小時內(nèi)完成。病程記錄每天至少一次， 但出現(xiàn)病情變化須隨時完成病程記錄 （施行搶救的搶救結束后須及時寫搶救記錄） ，需記錄病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。搶救、應急處理的準確時間。（ 4 ）病例討論按照疑難病例討論制度執(zhí)行。（ 5）急診急危重病人會診應在10分鐘到達現(xiàn)場。（ 6 ）門診、急診留觀不得超過72 小時，住院病人3 日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診， 住院病人 7 日未明確診斷或病情惡化者必須疑難病例討論， 盡快明確診斷， 制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員及時進行

12、討論分析。（ 7 ）履行告知義務。入院病時及診療過程中需向患者及家屬交待的病情變化情況、 治療效果和患者及家屬意見， 更變診斷需告知患者及家屬并有溝通簽字，病危者有病危通知書，手術、有創(chuàng)檢查（治療）、輸血治療、使用自費項目、放棄搶救等患者或委托人須簽相關知情同意書。緊急情況時，若無法與家屬取得聯(lián)系， 為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務科或值班院領導同意后進行轉(zhuǎn)院或有創(chuàng)診療措施。 事后及時將診療情況向家屬通報， 并將通報的內(nèi)容和家屬的意見記錄在病歷上。（ 8）急診手術當日實施、搶救手術41小時實施。緊急手術應在 15 分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑， 30 分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應

13、立即前往病人所在地點 （ 病房、急診科、放射科、 b 超室等地 ） 檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30 分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關?？瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。（ 9 ）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核，并于 6 小時內(nèi)及時、完整、準確補錄醫(yī)囑。2 圍手術期管理（ 1 ）術前檢查齊全，準備完善，做好各項術前準備工作，糾正手術相對禁忌癥。做好手術適應證及禁忌證、風險評估、術式選擇、手術審批、術前麻醉會診、手術查對、簽署知情同意書、手術安全核查等工作。（ 2 ）擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定

14、進行術前討論。大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定較詳細的手術方案。（ 3 ）擇期手術應予手術前一日，急診手術提前 30 分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術， 急診手術 隨叫隨到。（ 4 ）術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。（ 5 ）手術人員安排按照手術分級管理標準執(zhí)行。（ 6 ）嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務科、業(yè)務副院長或院長匯報。（ 7 ）標本必須病檢，不愿病檢的患方必選簽字，必要時展示給病員及家屬，。（ 8 ）圍手術期抗菌藥物使用應嚴格按照“抗菌藥

15、物分級管理辦法”執(zhí)行。3 輸血管理（ 1 ）嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、中華人民共和國獻血法等規(guī)定，醫(yī)院成立輸血管理委員會， 嚴禁非法擅自采血。（ 2 ）輸血科嚴格執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格按照全國臨床檢驗操作規(guī)范 執(zhí)行交叉配血、 rh（d） 血型檢查及抗體篩選試驗。（ 3 ）輸血科嚴格掌握輸血適應癥，無輸血指征病例拒絕配血。對非搶救用血病例必須先查血確定輸血指征， 指導臨床嚴格掌握輸血適應癥，科學合理用血。制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫(yī)師需根據(jù)患者病情決定需輸血量、成份、性質(zhì)。（ 4 ）申請輸血前須充分告知輸血原因、必要性及重要性，以及輸血存在的風險，輸血前簽訂輸血治療同意書征得

16、病員及家屬同意。（ 5 ）采血、輸血科接收血液標本、輸血等醫(yī)療過程必須嚴格核查。輸血過程中嚴密觀察受血者有無輸血不良反應。（ 6）輸血后 24 小時內(nèi)復查血常規(guī)等，及時評價輸血效果 100%（ 7 ）輸血前完成相關檢查。首次輸血前必須作如下檢驗：血型、血常規(guī)、 hbsag 、 anti-hbs 、 hbeag 、 anti-hbe 、 anti-hbc 、 anti-hcv 、anti-hiv1/2 、梅毒，病情允許時需做alt 。再次輸血必須作血常規(guī)檢查。檢驗結果必須填入輸血治療同意書、輸血申請單。（ 8 ）輸血按照臨床輸血技術規(guī)范操作。嚴格執(zhí)行雙人查對，發(fā)生輸血不良反應，主管醫(yī)生應逐項填寫

17、“輸血不良反應回報單”，連同血袋、輸血管一起于送輸血科至少保存一周。 輸血科對每例輸血不良反應病例進行追蹤調(diào)查， 每月統(tǒng)計上報質(zhì)控辦。 醫(yī)院輸血管理委員會應對輸血不良反應進行定期分析， 制定對策，不斷提高臨床輸血安全水平。（ 9 ）實施臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。為臨床提供2 4小時供血服務，滿足臨床需要?；颊卟∏樾栎斞委煏r，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項填寫臨床輸血申請單， 由上級醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交輸血科備血。（ 10 ）臨床用血實行分級管理，履行用血報批手續(xù)，：同一患者一天申請備血量少于 800 毫升的，由

18、具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請， 上級醫(yī)師核準簽發(fā)后方可備血； 同一患者一天申請備血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請， 經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量在 1600 毫升至 2000 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請， 科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準， 方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過2000 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報分管院長批準，方可備血。急救用血不受限制但急診用血后應補辦手續(xù)。11 ）輸血科

19、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄， 開展冰箱消毒與細菌培養(yǎng)。（ 12 ）輸血科定期檢查核對血液出入科專用記錄簿中雙簽名是否符合要求。（ 13 ）輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。（三） 醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1 、超聲放射醫(yī)學影像質(zhì)量（ 1）為臨床提供專業(yè)設備（設施）及2 4小時急診檢查服務。（ 2 ）執(zhí)行技術操作規(guī)范與質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪、疑難討論。（ 3 ）醫(yī)學影像質(zhì)量符合臨床要求并達到相應標準。（ 4 ）檢診報告及時準確規(guī)范，有審核制度，所有檢診報告需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名。（ 5 ）落實接診登記、影像片保管、借閱及交接班制度。（

20、 6 ）嚴格執(zhí)行設備專（兼）職人員負責與維修保養(yǎng)制度，認真做好記錄。2、檢驗質(zhì)量（ 1 ）貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。（ 2）檢驗項目滿足臨床需要，并提供2 4小時急診檢驗服務。（ 3 ）全面開展室間質(zhì)控并記錄，建立差錯事故登記本，并有整改措施。（ 4 ）檢驗結果準確無明顯誤差與漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，報告單有審核人簽字。（ 5 ）檢驗標本采集運送和保存符合要求，有信息結果反饋，有急診、危急值以及重要標本采集時間記錄。（ 6 ）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)。五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進質(zhì)控工作計劃（一）全年繼續(xù)加強對病歷的質(zhì)量控

21、制，落實醫(yī)療核心制度，注重醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)，把安全防范工作做實做細。（二）結合三級中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建要求， 指導督促各臨床及醫(yī)技科室建立、完善相關質(zhì)控制度與各種質(zhì)控管理記錄本。（ 三 ） 每季度組織召開全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理例會一次，對全院醫(yī)療質(zhì)量與安全進行調(diào)查研究和分析，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，題和解決方案對存在的問題提出整改和解決及時分析、行整改劃表第四季度6912抗生素合理使用情況危急值報告制度值班和交接班制度監(jiān)控考核評價機制(各職能科室要對醫(yī)療制度護理質(zhì)量醫(yī)院感染醫(yī)特色監(jiān)測等方面加強管理在醫(yī)院局域網(wǎng)上對醫(yī)院住院運行病歷質(zhì)量進行日質(zhì)控辦文131 5月的措施，督促有關科室及責任人進2018作質(zhì)控工作重點計江明為京月皆直內(nèi)容1、質(zhì)控辦逐日7月8部署下一步工作常抽查，上下午下班時對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷在醫(yī)院局域網(wǎng)的10 月 111月2月3月4，六、質(zhì)量管理與持續(xù)改進控制辦件夾”( 9/）中按科室進行通報告知，管床醫(yī)生2148 小每日自行關注瀏覽，對于通報的缺陷限期責任人在通報之時起時（ 2 天）內(nèi)進行整改，對限期未整改的缺陷進行扣分。2、每周三質(zhì)控辦在醫(yī)院局域網(wǎng)上對全院住院運行病歷書寫完成情況、打印情況進行檢查考評，對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行扣分。3、每月對病歷中當月重點質(zhì)控內(nèi)容，進行相關項目的質(zhì)量檢查與考評，對