最新多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊申請審核表概要1講解

1、附件醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊申請審核表名:醫(yī)師資格類別醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:河北省衛(wèi)生計生委監(jiān)制填表說明1、本表供醫(yī)師申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊時使用。2、一律用鋼筆、簽字筆或毛筆填寫，填寫內(nèi)容要具體、真 實(shí)，字跡要端正清楚。3、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、口腔、中醫(yī)。5、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。6、“照片” 一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。姓名性別照片民族4干齡學(xué)歷專業(yè)身份證號碼地址及郵政編碼醫(yī)師資格證書編碼及取得時1可醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼及取得時1可專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格及取得時間最近兩個周期考核 時間、機(jī)構(gòu)及結(jié)果何時何地因何種

2、原因受過何種處罰 或處分已注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 全稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊日期執(zhí)業(yè)范圍注冊衛(wèi)生行政部門其他需要說明的情況醫(yī)師本人意見：申請人簽名：申請日期： 年 月 日擬增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：級 別：類 別：聘用科目：（公章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名：年 月 日擬增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊衛(wèi)生行政部門審批意見：級 別：類 別：聘用科目：（公章）負(fù)責(zé)人：年 月 日河北省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)聘用證明（參考樣式）根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法、河北省衛(wèi)生計生委等五部門關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施意見的規(guī)定，擬聘用,身份證號, 第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼到本機(jī)構(gòu)開展相關(guān)治療活動，擬聘用執(zhí)業(yè)范圍為

3、，擬聘用期限從 年_月日到 年月日。特此證明。機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：（單位公章）注：1.本表一式二份，一份交新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊衛(wèi)生行政部門，一份留存聘 用單位。2.“證明”中未明事宜，新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊衛(wèi)生行政部門可要求聘用機(jī)構(gòu)及醫(yī) 師提供相應(yīng)說明材料。一、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的條件和注冊管理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師于有效注冊期內(nèi)在兩個或兩個 以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期從事執(zhí)業(yè)活動的行為。醫(yī)師參加慈善或公 益性巡回醫(yī)療、義診、突發(fā)事件或災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作， 參與實(shí)施基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，不屬于本實(shí)施意見 規(guī)定的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)師外由會診按照醫(yī)師外生會診管 理暫行規(guī)定等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（一）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的條件1 .具有臨床、口腔或中醫(yī)類別醫(yī)師資格；2 .具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；3 .從事同一專業(yè)工作滿 5年；4 .身體健康，能夠勝任醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作；5 .最近連續(xù)兩個周期的醫(yī)師定期考核無不合格記錄。（二）醫(yī)師申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊需提交的材料1 .醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式兩份（樣表附后）2 .申請人醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、有效身 份證明及醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書原件、復(fù)印件；3 .申請人最近連續(xù)兩個周期的醫(yī)師定期考核表原件、復(fù) 印件；4 .醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)聘用證明（參考樣式附后）；5 .擬聘用申請人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 副本復(fù)印件。（三）醫(yī)師多