急性心肌梗死的心電圖快速定位及臨床意義

1、急性心肌梗死的心電圖快速定位及臨床意義近些年來，急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生比較大的變化。2007年，aha/accf/esc/whf臺專家共識，明確急性心肌梗死的診斷以心肌損傷標(biāo)記物升高（尤其是肌鈣蛋白）為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床（胸痛癥狀）、心電圖、影像學(xué)檢查可做出診斷。盡管如此，心電圖對急性心肌梗死的診斷具有不可替代 的作用。從另一方面來說，心肌損傷標(biāo)記物的升高是急性心肌梗死的定性診斷，而心電圖則可以提供早期診斷（數(shù)分鐘即可出現(xiàn)變化）、梗死部位和范圍的診斷，能提供更多的預(yù)后信息。一、心電圖的可以明確心肌梗死的部位急性心肌梗死在心電圖的主要表現(xiàn)為 st段變化，主要是抬高，其次是 t波的高尖和

2、倒置，最后是病 理性q波的形成。其中，st段的變化最有意義，并依此分為 st段抬高型心肌梗死（stemi和非st 段抬高型心肌梗死（nstem）i ,在此，我們主要討論心電圖在 stemi定位診斷及其意義。根據(jù)心電圖導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)st段抬高的部位，可分為前間壁心肌梗死（v1-v3導(dǎo)聯(lián)）、前壁心肌梗死（v3-v5 導(dǎo)聯(lián)）、前側(cè)壁心肌梗死（v5-v7導(dǎo)聯(lián)）、廣泛前壁心肌梗死（v1-v5、avl、i導(dǎo)聯(lián)）、高側(cè)壁心肌 梗死（avl、i導(dǎo)聯(lián)）、下壁心肌梗死（ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)）、后壁心肌梗死（v7-v9導(dǎo)聯(lián)）、右室 心肌梗死（v3r-v5r 。一般來說，前壁心肌梗死的面積較大，單純的下壁、后壁、高側(cè)壁

3、的梗死面積較小。梗死累及的導(dǎo)聯(lián) 數(shù)越多，梗死范圍就越大，病人的預(yù)后也越差。二、心電圖與冠狀動脈分布正常冠狀動脈分為左冠狀動脈和右冠狀動脈， 前者又分為前降支和回旋支。根據(jù)冠狀動脈的分布特點(diǎn) 又可分為右優(yōu)勢型（左室后間隔、下壁由右冠狀動脈供血）、左優(yōu)勢型（左室后間隔、下壁由左冠狀 動脈回旋支供血）和均衡型（左室后間隔由右冠狀動脈供血， 左室下壁即膈面由左冠狀動脈回旋支供 血）。由于右優(yōu)勢型占冠狀動脈分布的 70%,因此，通常我們以右優(yōu)勢型的冠狀動脈分布為基礎(chǔ)通 過心電圖來進(jìn)行梗死相關(guān)的冠狀動脈的判斷。一般來說，前降支供血前壁、前間壁、部分高側(cè)壁和少部分下壁，少數(shù)情況下后間隔主要由前降支供 血；回

4、旋支供血部分高側(cè)壁、多數(shù)正后壁、部分下壁。右冠狀動脈供血右室、多數(shù)的左室下壁、部分 左室后壁。三、stem收死相關(guān)血管判斷的三步法為了便于描述，按照某個(gè)壁及其與其他壁之間的關(guān)系分別定義為“本壁”、“鄰壁”和“對壁”。本壁指st段抬高最明顯的壁，鄰壁是和本壁相鄰的壁；對壁指與本壁呈鏡像關(guān)系的壁。?第一步：確定stemi的本壁。本壁直接代表梗死的壁。其次確定本壁導(dǎo)聯(lián)的 st段抬高幅度的 順序，后者對于某些冠狀動脈供血 交叉或相鄰的壁來說具有診斷價(jià)值。 例如，下壁可以由右冠狀動脈、回旋支和右冠狀動脈三支冠狀動 脈供血，所以本壁為下壁時(shí)，其導(dǎo)聯(lián) st段抬高的順序?qū)υ\斷很有價(jià)值，iii導(dǎo)聯(lián)更多位于右冠狀

5、動 脈供血區(qū)，ii導(dǎo)聯(lián)更多位于回旋支的供血區(qū)，而 avf則位于其間下壁導(dǎo)聯(lián)中。其次為高側(cè)壁、后壁、 前間壁。?第二步：鄰壁的st段改變。它對于stemi的定位診斷有很大幫助。一般說來，鄰壁與本壁有相同的st段抬高變化，只是幅度不同，如前間壁與前壁，前壁與前側(cè)壁，前壁與高側(cè)壁，前側(cè)壁與后壁，后壁與下壁，下壁與高側(cè)壁等 等。如果下壁導(dǎo)聯(lián)st段抬高最為明顯（本壁），其鄰壁可以是右室，也可以是后壁，或者兩者。如 本壁為后壁，鄰壁為下壁或者前側(cè)壁、高側(cè)壁。本壁 st段抬高合并鄰壁st段明顯壓低，提示病人除 了梗死以外，可能存在嚴(yán)重缺血，也是預(yù)后不好的標(biāo)志。?第三步：對壁導(dǎo)聯(lián)st段改變。與st段抬高的本壁

6、呈鏡像改變的對壁 st段改變也具有很大的意義。單純的鏡像關(guān)系，對壁的st段應(yīng)該呈現(xiàn)壓低。但是，如果對壁本身也有原發(fā)性的缺血改變（st段抬高或壓低），則表現(xiàn)就比較復(fù)雜。如果對壁存在原發(fā)性缺血，則 st段壓低會更加明顯，如果對壁也表現(xiàn)為 st段抬高，則具有抵消 效應(yīng)，即對壁的st段壓低不明顯或無變化。呈鏡像關(guān)系本壁與對壁常見于以下幾組：高側(cè)壁vs下壁（尤其是iii導(dǎo)聯(lián)），前間壁vs后壁。四、心電圖對急性心肌梗死的相關(guān)閉塞動脈的快速定位對于一個(gè)stemi心電圖，可以從上述本壁、鄰壁和對壁進(jìn)行分析。1、本壁導(dǎo)聯(lián)處于比較明確的單一冠狀動脈分布區(qū)域，可以直接作出梗死相關(guān)動脈的判斷。比如前壁、廣泛前壁心肌梗

7、死，提示梗死的相關(guān)血管為前降支；右室梗死高度提示右冠狀動脈病變。2、對于本壁處于兩支或三支冠狀動脈供血的重疊或交叉區(qū)域，需要按照上述3步法進(jìn)行判斷。01下壁心肌梗死本壁為下壁，可以是右冠狀動脈、回旋支或前降支病變。右冠狀動脈病變：本壁心電圖 stiii t stavft stii t,鄰壁為右室和后壁，右室 st段抬高具有定位意義；對壁為高側(cè)壁，尤其是 i導(dǎo)聯(lián) st段壓低更有意義?；匦Р∽儯罕颈谛碾妶Dstii t stavft stiii t;鄰壁為高側(cè)壁或前側(cè)壁st段抬高對診斷有價(jià)值，鄰壁如果是后壁，心電圖多表現(xiàn)為stvt stv8t stv9t ,對壁多為前間壁。也可以采用快速判斷的流程

8、圖（圖 1）。02高側(cè)壁可以是前降支的對角支病變，也可以是回旋支的鈍緣支病變。前降支對角支病變：stavlt stit,鄰壁為前壁st段抬高更為支持，對壁為下壁；回旋支（鈍緣支）病變：本壁sti t stavlt,鄰壁為下壁st段抬高（ii導(dǎo)聯(lián)明顯），對壁為部分下壁（尤其是 iii導(dǎo)聯(lián)）。一 i n r右1 期由*立云如）比st i t,口 5eaf 1型l 打匚乜t”理f:二中u嗎國1 e市；正瀘新近季空閑03后壁回旋支病變：本壁心電圖表現(xiàn) stv7 stv8t stv9t ,鄰壁為高側(cè)壁和前側(cè)壁（v5-v7）, 如出現(xiàn)st段抬高支持診斷，對壁為前間壁和 avr導(dǎo)聯(lián)；右冠狀動脈病變：本壁心電

9、圖 stv7t stv8? stv1t ,鄰壁前壁st段抬高有肯定意義，對壁后壁；右冠狀動脈病變：本壁心電圖 stv1t stv2? stv3t,鄰壁為右室（可以延伸到下壁），st段抬高具有確定意義，對壁為后壁。05 左主干病變比較特殊，相當(dāng)于前降支+回旋支的閉塞，臨床上病人的病情往往比較危重，表現(xiàn)為stemi合并低血壓、休克、反復(fù)室性心律失常、房室阻滯或室內(nèi)阻滯。我們通過對十余家醫(yī)院的 65 例左主干病變引起stemi病人的心電圖研究發(fā)現(xiàn)，心電圖的變化比較大，包括avr導(dǎo)聯(lián)，即可出現(xiàn)st段壓低，st段抬高，也可以無明顯變化。本壁心電圖前壁st段抬高（尤其是stv4和stv財(cái)臺高比stv2 stv3導(dǎo)聯(lián)明顯），伴隨其他改變： 鄰壁為高側(cè)壁，尤其是 sti t stavlt ;鄰壁為后壁；鄰壁為下壁，且 stii t stiii t;心房梗死；avr導(dǎo)聯(lián)st段抬高，且stavh stv13五、stemi心電圖快速定位的臨床意義stemi的心電圖的快速診斷具有重要意義。它不僅是對stemi的單純診斷，同時(shí)也是快速明確診斷，提示盡早實(shí)施心肌的再灌注治療。對于掌握心電圖快速定位的心血管介入醫(yī)師， 可以針對初步判斷梗死相關(guān)血管，