湖南省建設(shè)項目選址(定點(diǎn))申請表

1、 市、縣： 編 號： 湖 南 省建設(shè)項目選址（定點(diǎn)）申請表建 設(shè) 單 位： （蓋章）項 目 名 稱： 1233333負(fù)責(zé)人及電話： 1233333聯(lián)系人及電話： 1233333湖 南 省 建 設(shè) 委 員 會 制計劃文件基本情況建設(shè)項目項目性質(zhì)勞動定員（人）工 程規(guī) 模用 水 量（t/日）層 數(shù)用電負(fù)荷（kw）建筑面積（m2）年用電量（kwh）用地規(guī)模（m2）交 通 量總投資概算（萬元）運(yùn)輸方式其 它污 染簡 況廢 氣（m3 /日）廢 水（t/日）廢 渣（t/日）噪 聲（分貝）排放方式報送文件和 圖 紙1.建設(shè)項目立項的批準(zhǔn)文件 （ ）件2.擬建項目說明和擬建方案 （ ）件3.地形圖（1/200

2、0或1/500）及用地范圍 （ ）件4.其它 （ ）件定點(diǎn)）要求及理由建設(shè)單位選址（或建設(shè)單位（蓋章） 年 月 日 注：以上各欄由建設(shè)單位填寫有關(guān)部門意見 部門： 蓋章 年 月 日 部門： 蓋章 年 月 日 部門： 蓋章 年 月 日 部門： 蓋章 年 月 日 部門： 蓋章 年 月 日 部門： 蓋章 年 月 日初步審查意見建設(shè)地點(diǎn)用地范圍東 南 西 北現(xiàn)狀建設(shè)用地面積m2規(guī)劃建設(shè)用地面積m2代征城市公共用地面積m2 （道路用地： m2 綠化用地： m2 ）是否符合城市規(guī)劃要求 一、建設(shè)項目選址意見1.工程布局要求：2.環(huán)境保護(hù)要求：3.市政公用設(shè)施配套要求：4.其它：初步審查意見二建設(shè)用地規(guī)劃設(shè)

3、計條件建筑占地面積m2總建筑面積m2建 筑 密 度容 積 率綠化用地面積m2綠 地 率道路廣場用地面積m2空 地 率建 筑 間 距m 主要出入口方位建筑后退規(guī)劃用地邊界距離（m）首層及裙房東： m南： m西： m北： m建筑主體東： m南： m西： m北： m停車泊位機(jī)動車（標(biāo)臺）（地上： 地下： ）自行車（ 輛）（地上： 地下： ）1.市政公用設(shè)施配套要求：2.公共服務(wù)設(shè)施配套要求：3.空間布局設(shè)計要求：4.其它：初步審查意見三建設(shè)工程規(guī)劃設(shè)計要求建筑使用性質(zhì)建筑棟數(shù)建筑高度m建筑底層高度m建筑層數(shù)建筑朝向1.建筑外觀設(shè)計要求：2.市政公用設(shè)施銜接要求：3.特殊控制要求：城市規(guī)劃行政主管部門

4、審核意見縣市（縣級）單位（蓋章）經(jīng)辦人審查人簽發(fā)人地州市單位（蓋章）經(jīng)辦人審查人簽發(fā)人省單位（蓋章）經(jīng)辦人審查人簽發(fā)人附 圖附 件名 稱核發(fā)書單編號及日期領(lǐng)書單人簽我說明：一、本表為建設(shè)項目選址、建設(shè)用地規(guī)劃定點(diǎn)或建設(shè)工程規(guī)劃定點(diǎn)申請表。 二、規(guī)劃設(shè)計或有關(guān)部門簽批意見較多時，可另附紙。 三、本表經(jīng)審批同意后，由城市規(guī)劃行政主管部門核發(fā)建設(shè)項目選址意見書或建設(shè)用地、工程規(guī)劃定點(diǎn)通知單。 四、附圖、附件由當(dāng)?shù)爻鞘幸?guī)劃行政主管部門確定。 五、本表編號采用七位數(shù)，前四位表示年月，本表根據(jù)需要填報（或復(fù)制）一式多份。 六、在原有用地上進(jìn)行建設(shè)的建設(shè)工程，必須同時對二、三條提出初步審查意見。 七、填寫“是否符合城市規(guī)劃要求”時，應(yīng)當(dāng)注明是否符合已經(jīng)批準(zhǔn)的城市總體規(guī)劃，或者分區(qū)規(guī)劃，或者詳細(xì)