上海市《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)?jiān)S可材料核對(duì)表

1、上海市醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)?jiān)S可材料核對(duì)表企業(yè)名稱 序號(hào)企業(yè)申報(bào)資料內(nèi)容（各一份）補(bǔ)證注銷(xiāo)申報(bào)份數(shù)申請(qǐng)人勾選受理核對(duì)受理人勾選1上海市醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)?jiān)S可材料核對(duì)表2上海市醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)正/注銷(xiāo)申請(qǐng)表3醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證原件4有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照（企業(yè)名稱、住所與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（需核對(duì)原件,分支機(jī)構(gòu)需同時(shí)提交總公司以上材料）；5遺失聲明報(bào)刊原件（報(bào)刊需有刊號(hào)且登載遺失聲明滿一個(gè)月）和加蓋企業(yè)公章的復(fù)印件；6關(guān)于醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證遺失及申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)的有關(guān)情況說(shuō)明7營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商準(zhǔn)予注銷(xiāo)登記通知書(shū)8食品藥品監(jiān)管部門(mén)對(duì)企業(yè)上一年自查報(bào)告的確認(rèn)(當(dāng)年新開(kāi)除外)9經(jīng)辦人授權(quán)

2、證明（按模板）10申請(qǐng)人提供以上文件真實(shí)性的承諾材料, 法人簽字，蓋公章原件（按模板）11其他特殊要求的證明材料注：1、以上表格中標(biāo)示“”為相對(duì)應(yīng)的許可內(nèi)容需提供的資料。資料要求：1. 申請(qǐng)材料應(yīng)完整、清晰，準(zhǔn)確、涂改處應(yīng)蓋章或簽名，要求簽字的須簽字，加蓋企業(yè)公章，使用a4紙打印或復(fù)印，按照申請(qǐng)材料順序裝訂成冊(cè)；2. 凡申請(qǐng)材料需提交復(fù)印件的，申請(qǐng)人須在復(fù)印件上簽字確認(rèn)（此件同原件），注明日期，加蓋企業(yè)公章；3.申報(bào)資料應(yīng)當(dāng)使用中文，根據(jù)外文資料翻譯的申報(bào)資料，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供原文。申請(qǐng)人（簽名）：_ 受理人（簽名）_ 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表企業(yè)名稱許可

3、證編號(hào)發(fā)證日期營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代 碼法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式批發(fā) 零售 批零兼營(yíng)經(jīng)營(yíng)模式銷(xiāo)售醫(yī)療器械 第三方物流住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所庫(kù)房地址經(jīng)營(yíng)范圍聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系手機(jī)傳真電子郵件補(bǔ)發(fā)遺失、損毀原因及何年何月何日在何媒體刊登遺失聲明:本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。申請(qǐng)承諾書(shū) ：根據(jù)中華人民共和國(guó)行政許可法第三十一條規(guī)定，我（單位）提交的 （申請(qǐng)事項(xiàng)名稱） 的申請(qǐng)材料和反映的的情況是真實(shí)的，并

4、承諾對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（單位）（簽字或蓋章）： 年 月 日授 權(quán) 委 托 書(shū) ：現(xiàn)委托以下人員作為我方 （單位名稱） 行政許可申請(qǐng)一事的代理人，代理我（單位）辦理 （許可事項(xiàng)） ：1、姓名： 性別： 身份證號(hào)碼： 工作單位： 職務(wù)： 電話： 委托權(quán)限：代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)；接收詢問(wèn)，行使陳述申辯權(quán)利；要求和參加聽(tīng)證；提交和接收法律文書(shū)。代理期限：自許可提出申請(qǐng)日起至 年 月 日 自許可提出申請(qǐng)日起至此次許可決定作出之日止2、姓名： 性別： 身份證號(hào)碼： 工作單位： 職務(wù)： 電話： 委托權(quán)限：代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)；接收詢問(wèn)，行使陳述申辯權(quán)利；要求和參加聽(tīng)證；提交和接收法律文書(shū)。代理期限：自許可提出申請(qǐng)日起至 年