【三甲醫(yī)院】醫(yī)院感染風(fēng)險評估管理5

1、 海量資料 超值下載xxx醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估xxx醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估贛州市人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估表16病區(qū)醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估骨科手外病區(qū)醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估11西吉縣中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)感染控制風(fēng)險評估15遂寧安居新安醫(yī)院院內(nèi)感染控制風(fēng)險評估18xxx醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估1、風(fēng)險性評估：風(fēng) 險 事 件風(fēng)險性評估評價積分準(zhǔn)備程度風(fēng)險發(fā)生的可能性風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性需要準(zhǔn)備準(zhǔn)備完畢準(zhǔn)備積分風(fēng)險優(yōu)先級高中低無很高高中低無高中低高中低321043210321123icu血管導(dǎo)管相關(guān)感染96icu呼吸機相關(guān)肺部感染96icu導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染96類手術(shù)切口感染43醫(yī)務(wù)人員針刺傷44手衛(wèi)生依從性96多重耐

2、藥菌感染44抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率93滅菌器的監(jiān)測43無菌物品的監(jiān)測42使用中消毒劑的監(jiān)測42環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、手）42血液凈化感染率64血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測（透析液、透析用水、內(nèi)毒素、化學(xué)污染物等）42消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測42消毒隔離的依從性44醫(yī)療廢物管理422、降低危險的措施：任 務(wù)目 標(biāo)采 取 措 施負(fù) 責(zé) 人1、提高手衛(wèi)生的依從性50%1、 成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護(hù)士長和院感質(zhì)控人員組成；2、 宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施；3、 每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；4、 每季度進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感辦各科護(hù)士長院感質(zhì)控人員2、抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率50%1、

3、 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科，組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用實施方案、合理使用抗菌藥物；2、 進(jìn)行各類送檢標(biāo)本采集的培訓(xùn)；3、 將各科室標(biāo)本送檢率與綜合目標(biāo)考核掛鉤，每季度進(jìn)行考評。院感辦醫(yī)務(wù)科藥械科3、監(jiān)測計劃：目 的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以icu高危人群為目標(biāo)的監(jiān)測1、 icu血管導(dǎo)管相關(guān)感染2、 icu呼吸機相關(guān)肺部感染3、 icu導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染1、 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施2、 醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控制措施3、 留置導(dǎo)尿管感染預(yù)防與控制措施4、 與icu醫(yī)生溝通5、 翻閱病例6、 現(xiàn)場查看7、 實驗室報告院感辦專職人員icu 護(hù)士1、 實時報告2、 月總結(jié)、報告xx

4、x醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估1、風(fēng)險性評估：風(fēng) 險 事 件風(fēng)險性評估評價積分準(zhǔn)備程度風(fēng)險發(fā)生的可能性風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性需要準(zhǔn)備準(zhǔn)備完畢準(zhǔn)備積分風(fēng)險優(yōu)先級高中低無很高高中低無高中低高中低321043210321123icu血管導(dǎo)管相關(guān)感染96icu呼吸機相關(guān)肺部感染96icu導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染96類手術(shù)切口感染43醫(yī)務(wù)人員針刺傷44手衛(wèi)生依從性96多重耐藥菌感染44抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率93滅菌器的監(jiān)測43無菌物品的監(jiān)測42使用中消毒劑的監(jiān)測42環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、手）42血液凈化感染率64血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測（透析液、透析用水、內(nèi)毒素、化學(xué)污染物等）42消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測42消毒隔離的依從性4

5、4醫(yī)療廢物管理422、降低危險的措施：任 務(wù)目 標(biāo)采 取 措 施負(fù) 責(zé) 人1、提高手衛(wèi)生的依從性50%1、 成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護(hù)士長和院感質(zhì)控人員組成；2、 宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施；3、 每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；4、 每季度進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感辦各科護(hù)士長院感質(zhì)控人員2、抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率50%1、 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科，組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用實施方案、合理使用抗菌藥物；2、 進(jìn)行各類送檢標(biāo)本采集的培訓(xùn)；3、 將各科室標(biāo)本送檢率與綜合目標(biāo)考核掛鉤，每季度進(jìn)行考評。院感辦醫(yī)務(wù)科藥械科3、監(jiān)測計劃：目 的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以

6、icu高危人群為目標(biāo)的監(jiān)測1、 icu血管導(dǎo)管相關(guān)感染2、 icu呼吸機相關(guān)肺部感染3、 icu導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染1、 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施2、 醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控制措施3、 留置導(dǎo)尿管感染預(yù)防與控制措施4、 與icu醫(yī)生溝通5、 翻閱病例6、 現(xiàn)場查看7、 實驗室報告院感辦專職人員icu 護(hù)士1、 實時報告2、 月總結(jié)、報告贛州市人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估表科室： 評估時間： 年 月 日 1、風(fēng)險性評估：風(fēng) 險 事 件風(fēng)險性評估評價積分準(zhǔn)備程度評估準(zhǔn)風(fēng)險發(fā)生的可能性風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性需要準(zhǔn)備執(zhí)行程度備積分風(fēng)險評估分（評價計分準(zhǔn)備積分）高中低無很高高中低無高中低高中低321043

7、210321123血管導(dǎo)管相關(guān)感染呼吸機相關(guān)肺部感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染開顱手術(shù)心血管手術(shù)ssi門診手術(shù)ssi胸椎脊柱手術(shù)ssi其他手術(shù)mrsavre產(chǎn)esbl革蘭陰性菌多重耐藥鮑曼不動桿菌流感流行收治結(jié)核病人收治其他呼吸道傳染病病人醫(yī)務(wù)人員乙肝疫苗接種率手衛(wèi)生依從性醫(yī)院感染病例報告及時性醫(yī)院感染暴發(fā)控制滅菌物品清洗質(zhì)量控制滅菌效果監(jiān)測消毒效果監(jiān)測無菌操作規(guī)范性隔離措施規(guī)范性內(nèi)窺鏡清洗消毒消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物遺灑導(dǎo)致環(huán)境污染抗菌藥物合理應(yīng)用2、降低危險的措施：任 務(wù)目 標(biāo)采 取 措 施負(fù) 責(zé) 人1、提高手衛(wèi)生的依從性50%成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護(hù)士長和院感質(zhì)控人員組成；宣傳手衛(wèi)

8、生相關(guān)知識、制度、措施；每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；每季度進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感辦各科護(hù)士長院感質(zhì)控人員2、抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率50%聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科，組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用實施方案、合理使用抗菌藥物；進(jìn)行各類送檢標(biāo)本采集的培訓(xùn)；將各科室標(biāo)本送檢率與綜合目標(biāo)考核掛鉤，每季度進(jìn)行考評。院感辦醫(yī)務(wù)科藥械科3、監(jiān)測計劃：目 的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以icu高危人群為目標(biāo)的監(jiān)測icu血管導(dǎo)管相關(guān)感染icu呼吸機相關(guān)肺部感染icu導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控制措施留置導(dǎo)尿管感染預(yù)防與控制措施與icu醫(yī)生溝通翻閱病例現(xiàn)場查看

9、實驗室報告院感辦專職人員icu 護(hù)士實時報告月總結(jié)、報告16病區(qū)醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估1、風(fēng)險性評估：風(fēng) 險 事 件風(fēng)險性評估評價積分準(zhǔn)備程度風(fēng)險發(fā)生的可能性風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性需要準(zhǔn)備準(zhǔn)備完畢準(zhǔn)備積分風(fēng)險優(yōu)先級高中低無很高高中低無高中低高中低321043210321123手衛(wèi)生依從性437多重耐藥菌感染448抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率268無菌技術(shù)操作437無菌物品監(jiān)測426使用中消毒劑監(jiān)測426消毒隔離落實426醫(yī)療廢物管理448使用內(nèi)外植入材料6612年齡60歲3692、降低危險的措施：任 務(wù)目 標(biāo)采 取 措 施負(fù) 責(zé) 人1.提高手衛(wèi)生的依從性30%1. 成立手衛(wèi)生管理小組2. 宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知

10、識、制度和措施3. 每月進(jìn)行手衛(wèi)生調(diào)查并反饋4. 每季度進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋科主任護(hù)士長院感質(zhì)控人員2.抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率20%1組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用實施方案、合理使用抗菌藥物2.進(jìn)行各類送檢標(biāo)本采集的宣教及培訓(xùn)3.將科室標(biāo)本送檢率每月進(jìn)行通報，提高送檢率科主任護(hù)士長監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護(hù)士3.多重耐藥菌管理 30%1. 學(xué)習(xí)各項多重耐藥的管理知識培訓(xùn)2. 科內(nèi)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核3. 對病人加強監(jiān)管，做好陪護(hù)的宣教4. 護(hù)理員、保潔員培訓(xùn)指導(dǎo)教育科主任護(hù)士長監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護(hù)士全科醫(yī)務(wù)人員3、監(jiān)測計劃：目 的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以提高手衛(wèi)生依從性為目標(biāo)的監(jiān)測手衛(wèi)生

11、考核每季度考核各科室理論考核與操作考核相結(jié)合院感辦兼職人員實時反饋以降低醫(yī)院感染暴發(fā)的風(fēng)險為目的的監(jiān)測院感暴發(fā)的演練進(jìn)行院感暴發(fā)的演練和知識培訓(xùn)查看培訓(xùn)資料院感辦人員總結(jié)、匯報以規(guī)范一次性無菌物品使用為目標(biāo)的監(jiān)測監(jiān)測每季度抽檢不定期檢查抽查現(xiàn)場查看臨床科室、臨床科室及時反饋結(jié)果骨科手外病區(qū)的重點環(huán)節(jié)骨科手外病區(qū)重點人群：侵入性操作患者、大手術(shù)、年老體弱者、各種毀損傷、皮瓣術(shù)后、斷指（肢）再植術(shù)后、隔離患者、免疫力低下的患者骨科手外病區(qū)高危因素： 各種侵入性操作（各種導(dǎo)管、動靜脈插管、引流管等）、長期廣泛應(yīng)用抗生素引起正常菌群失調(diào)、慢性疾病合并糖尿病、肝病等，植入物骨科手外病區(qū)醫(yī)院感染控制風(fēng)險評

12、估1、風(fēng)險性評估：風(fēng) 險 事 件風(fēng)險性評估評價積分準(zhǔn)備程度風(fēng)險發(fā)生的可能性風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性需要準(zhǔn)備準(zhǔn)備完畢準(zhǔn)備積分風(fēng)險優(yōu)先級高中低無很高高中低無高中低高中低321043210321123類手術(shù)切口感染415手衛(wèi)生依從性437多重耐藥菌感染448抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率268無菌技術(shù)操作437無菌物品監(jiān)測426使用中消毒劑監(jiān)測426消毒隔離落實426醫(yī)療廢物管理448使用內(nèi)外植入材料6612年齡60歲3692、降低危險的措施：任 務(wù)目 標(biāo)采 取 措 施負(fù) 責(zé) 人1.提高手衛(wèi)生的依從性30%成立手衛(wèi)生管理小組宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度和措施每月進(jìn)行手衛(wèi)生調(diào)查并反饋每季度進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋科主任護(hù)士

13、長院感質(zhì)控人員2.抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率20%1組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用實施方案、合理使用抗菌藥物2.進(jìn)行各類送檢標(biāo)本采集的宣教及培訓(xùn)3.將科室標(biāo)本送檢率每月進(jìn)行通報，提高送檢率科主任護(hù)士長監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護(hù)士3.多重耐藥菌管理 30%學(xué)習(xí)各項多重耐藥的管理知識培訓(xùn)科內(nèi)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核對病人加強監(jiān)管，做好陪護(hù)的宣教護(hù)理員、保潔員培訓(xùn)指導(dǎo)教育科主任護(hù)士長監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護(hù)士全科醫(yī)務(wù)人員3、監(jiān)測計劃：目 的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以提高手衛(wèi)生依從性為目標(biāo)的監(jiān)測手衛(wèi)生考核每季度考核各科室理論考核與操作考核相結(jié)合院感辦兼職人員實時反饋以降低醫(yī)院感染暴發(fā)的風(fēng)險為目的的監(jiān)測院感暴發(fā)

14、的演練進(jìn)行院感暴發(fā)的演練和知識培訓(xùn)查看培訓(xùn)資料院感辦人員總結(jié)、匯報以規(guī)范一次性無菌物品使用為目標(biāo)的監(jiān)測監(jiān)測每季度抽檢不定期檢查抽查現(xiàn)場查看臨床科室、臨床科室及時反饋結(jié)果4.減少外科手術(shù)切口感染率20%1. 預(yù)防性應(yīng)用抗生素注意合適的時機和持續(xù)時間對于其安全性和有效性都是非常關(guān)鍵的。通常應(yīng)在做手術(shù)切口之前的一個小時內(nèi)應(yīng)用抗生素，并且止血帶充氣之前藥物必須輸注完畢。如果手術(shù)持續(xù)時間較長，超過4小時或術(shù)中出血量大于1500ml，則在術(shù)中重復(fù)給藥一次。2.重視術(shù)者術(shù)前洗手及手部消毒。3.嚴(yán)格皮膚消毒，采取碘酒2遍+酒精2遍的消毒方式。4手術(shù)器械包括植入物及顯微器械科學(xué)合理的消毒、滅菌，按照合適的操作規(guī)

15、程按時送達(dá)，顯微鏡的使用注意無菌隔離。5.使用無粉手套。6重視無創(chuàng)操作，切開皮膚后在分享皮下脂肪等組織時盡量減少刀功率或不用電刀。7.減少骨蠟的使用。8.手術(shù)過程中注意無菌操作及對切口的保護(hù)，手術(shù)結(jié)束后止血徹底，通暢引流。9逐層仔細(xì)縫合，消滅死腔，條件充需時可使用具有抗菌表層的縫線。10術(shù)后創(chuàng)口處理可以采用“三天原則”，但一定要保持敷料干燥、清潔。科主任院感監(jiān)控醫(yī)生全科手術(shù)醫(yī)生骨科手外病區(qū)的重點環(huán)節(jié)骨科手外病區(qū)重點人群：侵入性操作患者、大手術(shù)、年老體弱者、各種毀損傷、皮瓣術(shù)后、斷指（肢）再植術(shù)后、隔離患者、免疫力低下的患者骨科手外病區(qū)高危因素： 各種侵入性操作（各種導(dǎo)管、動靜脈插管、引流管等）

16、、長期廣泛應(yīng)用抗生素引起正常菌群失調(diào)、慢性疾病合并糖尿病、肝病等，植入物西吉縣中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)感染控制風(fēng)險評估評估科室： 評估日期： 年 月 日1、風(fēng)險性評估：風(fēng) 險 事 件風(fēng)險性評估 評價 積分風(fēng)險發(fā)生的可能性風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性高中低無很高高中低無321043210紫外線燈管監(jiān)測呼吸機相關(guān)肺部感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染類手術(shù)切口感染醫(yī)務(wù)人員針刺傷手衛(wèi)生依從性多重耐藥菌感染抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率滅菌器械的監(jiān)測無菌物品的監(jiān)測使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、手）宮腹腔鏡監(jiān)測污水消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理2、 降低危險的措施：任 務(wù)目 標(biāo)采 取 措 施負(fù) 責(zé) 人1、提高手

17、衛(wèi)生的依從性50%1、 成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護(hù)士長和院感質(zhì)控人員組成；2、 宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施；3、 每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；4、 每季度進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感辦各科護(hù)士長院感質(zhì)控人員2、抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率50%1、 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科，組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用實施方案、合理使用抗菌藥物；2、 進(jìn)行各類送檢標(biāo)本采集的培訓(xùn)；3、 將各科室標(biāo)本送檢率與綜合目標(biāo)考核掛鉤，每季度進(jìn)行考評。院感辦醫(yī)務(wù)科藥械科 (3) 輸血治療記錄完整詳細(xì)，包括輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)、輸注效果評價等內(nèi)容抽查有術(shù)中輸血麻醉記錄單5份要點：查看輸注種

18、類、血型和數(shù)量記錄，以及輸血開始時間、15分鐘、結(jié)束時間的輸血反應(yīng)記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：2份以上未規(guī)范記錄； 1分：2份未規(guī)范記錄；2分：1份未規(guī)范記錄；3分：全部已規(guī)范記錄(4) 手術(shù)中輸血，手術(shù)記錄和麻醉記錄中出入血量要完整一致抽查手術(shù)輸血現(xiàn)病歷5份要點：查看手術(shù)記錄和麻醉記錄中出入血量是否完整一致 評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：2份以上記錄不一致； 1分：2份記錄不一致；2分：1份記錄不一致；3分：全部記錄均一致10建立消毒隔離管理制度，落實麻醉用具的存放、消毒處置以及手衛(wèi)生規(guī)范，配置有效、便捷的設(shè)施*(1) 指定醫(yī)院感染責(zé)任人和具體負(fù)責(zé)人，明確管理責(zé)任；制定消毒與隔離制度，有具體措施，有執(zhí)行的記錄查文

19、件，實地查看、詢問醫(yī)務(wù)人員3人要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離管理制度和工作流程的知曉度，并有相關(guān)工作的改進(jìn)措施，有無專人負(fù)責(zé)評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：全部不知道，無工作記錄，無專人負(fù)責(zé)；1分：二人知道，有工作記錄；2分：全部知道，有工作記錄，但無改進(jìn)措施；3分：全部知道，并有改進(jìn)方案和措施，并有專人負(fù)責(zé)(2) 醫(yī)務(wù)人員參加相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識、技能的培訓(xùn)，知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識查看培訓(xùn)記錄，抽查3人問答要點：查看醫(yī)院或科室培訓(xùn)記錄，詢問3人院感預(yù)防知識評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無培訓(xùn)記錄；1分：有培訓(xùn)記錄，2人不知曉相關(guān)預(yù)防知識；2分：有培訓(xùn)記錄，1人不知曉；3分：有培訓(xùn)記錄，3人全部知曉（3）各類物品有相

20、應(yīng)的、規(guī)范的消毒處置流程和記錄現(xiàn)場查看各類物品的消毒處置流程，并查看相關(guān)消毒記錄要點：現(xiàn)場查看一次性用品的使用、處理和非一次性用品的消毒處置方法評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未按規(guī)定使用一次性物品，非一次性用品未能及時消毒滅菌；1分：非一次性用品能及時消毒滅菌，但記錄不完整；2分：非一次性用品能及時消毒滅菌，記錄完整；3分：按規(guī)定使用一次性用品并規(guī)范處理，非一次性用品能進(jìn)行規(guī)范的消毒滅菌處置，并及時記錄（4）無菌物品應(yīng)標(biāo)記清楚名稱、有效期，保持包裝完好，嚴(yán)格按有效期先后分類定位放置并定期檢查、做好記錄現(xiàn)場查看分類定位放置情況和自查記錄，抽查5份無菌物品的包裝和有效期要點：查看無菌物品的包裝、標(biāo)記、分類情況，

21、并有定期檢查記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)現(xiàn)過有效期、包裝破損物品；1分：未發(fā)現(xiàn)過有效期物品，包裝完好，但名稱、有效期標(biāo)記不清；2分：標(biāo)記清楚，但未按有效期先后分類放置；3分：無菌物品包裝完好，名稱、有效期標(biāo)記清楚，按有效期先后分類放置，并有定期檢查記錄(5) 有效落實無菌操作、手衛(wèi)生和隔離措施，嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生及“六步法”規(guī)范洗手現(xiàn)場查看醫(yī)護(hù)人員無菌操作、手衛(wèi)生和隔離措施要點：實地查看手衛(wèi)生設(shè)施（水池、龍頭、手套、干手設(shè)備和快速手消毒液），查看醫(yī)護(hù)人員無菌操作，現(xiàn)場考核醫(yī)生、護(hù)士“六步法” 規(guī)范洗手各1名，詢問手衛(wèi)生原則要求 評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無手衛(wèi)生設(shè)施，無菌操作不規(guī)范；1分：手衛(wèi)生設(shè)施齊全，但洗手步

22、驟有誤，無菌操作欠規(guī)范；2分：無菌操作規(guī)范，洗手步驟正確，但不知曉手衛(wèi)生原則要求；3分：無菌操作規(guī)范，手衛(wèi)生設(shè)施齊全，洗手步驟正確，知曉手衛(wèi)生原則要求(6)環(huán)境、醫(yī)療廢物處理與消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑符合國家的有關(guān)要求生活、醫(yī)療垃圾和廢物分類妥善處置，消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑符合要求要點：實地查看、詢問醫(yī)務(wù)人員3人評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：3人均不知曉生活、醫(yī)療垃圾和廢物分類處置方法，消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑不符合國家要求；1分：消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑符合國家要求，但2人不知曉分類處置方法，實地查看分類處置有誤；2分：1人不知曉分類方法，實地查看分類處置妥善；3分：3人全部知曉分類處置方法，且實地查看分類妥善

23、11規(guī)范醫(yī)療收費項目，嚴(yán)格收費服務(wù)管理(1)規(guī)范醫(yī)療收費，不得對未經(jīng)物價部門批準(zhǔn)的項目進(jìn)行收費查看麻醉科收費項目要點：查看麻醉科收費項目內(nèi)容，檢查有無未經(jīng)物價部門批準(zhǔn)的項目（下稱違規(guī)項目）評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：有1項及以上違規(guī)項目；3分：沒有違規(guī)項目(2)對于醫(yī)療保險服務(wù)范圍外的診療項目，以及可吸收縫線、特殊縫線、植入性材料、單價200元以上的材料等，事先需征得患者知情同意抽查病歷并與收費清單核對要點：抽查10份病歷。對于醫(yī)療保險服務(wù)范圍外的診療項目，以及可吸收縫線、特殊縫線、植入性材料、單價200元以上的材料等，按醫(yī)保政策規(guī)定，事先需征得患者知情同意，并在知情同意書或病歷中予以記錄。材料條形碼應(yīng)按

24、規(guī)定記載在病歷里。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)現(xiàn)3處及以上不規(guī)范現(xiàn)象；1分：發(fā)現(xiàn)2處不規(guī)范現(xiàn)象；2分：發(fā)現(xiàn)1處不規(guī)范現(xiàn)象；3分：未發(fā)現(xiàn)不規(guī)范現(xiàn)象。(3)根據(jù)患者病情合理檢查、合理治療、規(guī)范收費，按照患者適宜的醫(yī)療保險項目提供服務(wù)查收費記錄，并抽查病歷核查要點：抽查10份收費記錄及病歷記錄，查看有無多收費、亂收費項目。重點檢查藥品收費數(shù)量、麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)費、麻醉中支氣管鏡引導(dǎo)費等項目。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)現(xiàn)3處及以上不規(guī)范現(xiàn)象；1分：發(fā)現(xiàn)2處不規(guī)范現(xiàn)象；2分：發(fā)現(xiàn)1處不規(guī)范現(xiàn)象；3分：未發(fā)現(xiàn)不規(guī)范現(xiàn)象?？偟梅殖?績檢查計分方法：每項“檢查內(nèi)容”包括若干“檢查要點”，每項“檢查要點”設(shè)3分?！皺z查內(nèi)容”得分=

25、 1、帶“*”標(biāo)記的“檢查要點”運用pdca的管理法則進(jìn)行評價。具體記分方法如下 ：3分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)；2分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，但未開展檢查反饋；1分：有計劃、制度和規(guī)范，并已開展實施，但不完善；0分：無計劃、制度和規(guī)范，或有計劃、制度和規(guī)范但未實施。2、無“*”標(biāo)記的“檢查要點”，采用常規(guī)計分方法：3分：優(yōu)2分：良1分：中0分：差3、本次質(zhì)控檢查共11項“檢查內(nèi)容”，“總得分”滿分33分，最終“成績”需換算為滿分100分：遂寧安居新安醫(yī)院院內(nèi)感染控制風(fēng)險評估評估科室： 評估日期： 年 月 日1、風(fēng)險性評估：風(fēng) 險 事 件風(fēng)險性評估 評價

26、積分風(fēng)險發(fā)生的可能性風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性高中低無很高高中低無321043210紫外線燈管監(jiān)測呼吸機相關(guān)肺部感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染類手術(shù)切口感染醫(yī)務(wù)人員針刺傷手衛(wèi)生依從性多重耐藥菌感染抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率滅菌器械的監(jiān)測無菌物品的監(jiān)測使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、手）宮腹腔鏡監(jiān)測污水消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理3、 降低危險的措施：任 務(wù)目 標(biāo)采 取 措 施負(fù) 責(zé) 人1、提高手衛(wèi)生的依從性50%5、 成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護(hù)士長和院感質(zhì)控人員組成；6、 宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施；7、 每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；8、 每季度進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測

27、并反饋。院感辦各科護(hù)士長院感質(zhì)控人員2、抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率50%4、 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科，組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用實施方案、合理使用抗菌藥物；5、 進(jìn)行各類送檢標(biāo)本采集的培訓(xùn)；6、 將各科室標(biāo)本送檢率與綜合目標(biāo)考核掛鉤，每季度進(jìn)行考評。院感辦醫(yī)務(wù)科藥械科 (3) 輸血治療記錄完整詳細(xì)，包括輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)、輸注效果評價等內(nèi)容抽查有術(shù)中輸血麻醉記錄單5份要點：查看輸注種類、血型和數(shù)量記錄，以及輸血開始時間、15分鐘、結(jié)束時間的輸血反應(yīng)記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：2份以上未規(guī)范記錄； 1分：2份未規(guī)范記錄；2分：1份未規(guī)范記錄；3分：全部已規(guī)范記錄(4) 手術(shù)中輸

28、血，手術(shù)記錄和麻醉記錄中出入血量要完整一致抽查手術(shù)輸血現(xiàn)病歷5份要點：查看手術(shù)記錄和麻醉記錄中出入血量是否完整一致 評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：2份以上記錄不一致； 1分：2份記錄不一致；2分：1份記錄不一致；3分：全部記錄均一致10建立消毒隔離管理制度，落實麻醉用具的存放、消毒處置以及手衛(wèi)生規(guī)范，配置有效、便捷的設(shè)施*(1) 指定醫(yī)院感染責(zé)任人和具體負(fù)責(zé)人，明確管理責(zé)任；制定消毒與隔離制度，有具體措施，有執(zhí)行的記錄查文件，實地查看、詢問醫(yī)務(wù)人員3人要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離管理制度和工作流程的知曉度，并有相關(guān)工作的改進(jìn)措施，有無專人負(fù)責(zé)評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：全部不知道，無工作記錄，無專人負(fù)責(zé)；1分：二人

29、知道，有工作記錄；2分：全部知道，有工作記錄，但無改進(jìn)措施；3分：全部知道，并有改進(jìn)方案和措施，并有專人負(fù)責(zé)(2) 醫(yī)務(wù)人員參加相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識、技能的培訓(xùn)，知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識查看培訓(xùn)記錄，抽查3人問答要點：查看醫(yī)院或科室培訓(xùn)記錄，詢問3人院感預(yù)防知識評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無培訓(xùn)記錄；1分：有培訓(xùn)記錄，2人不知曉相關(guān)預(yù)防知識；2分：有培訓(xùn)記錄，1人不知曉；3分：有培訓(xùn)記錄，3人全部知曉（3）各類物品有相應(yīng)的、規(guī)范的消毒處置流程和記錄現(xiàn)場查看各類物品的消毒處置流程，并查看相關(guān)消毒記錄要點：現(xiàn)場查看一次性用品的使用、處理和非一次性用品的消毒處置方法評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未按規(guī)定使用一次性物品，非一

30、次性用品未能及時消毒滅菌；1分：非一次性用品能及時消毒滅菌，但記錄不完整；2分：非一次性用品能及時消毒滅菌，記錄完整；3分：按規(guī)定使用一次性用品并規(guī)范處理，非一次性用品能進(jìn)行規(guī)范的消毒滅菌處置，并及時記錄（4）無菌物品應(yīng)標(biāo)記清楚名稱、有效期，保持包裝完好，嚴(yán)格按有效期先后分類定位放置并定期檢查、做好記錄現(xiàn)場查看分類定位放置情況和自查記錄，抽查5份無菌物品的包裝和有效期要點：查看無菌物品的包裝、標(biāo)記、分類情況，并有定期檢查記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)現(xiàn)過有效期、包裝破損物品；1分：未發(fā)現(xiàn)過有效期物品，包裝完好，但名稱、有效期標(biāo)記不清；2分：標(biāo)記清楚，但未按有效期先后分類放置；3分：無菌物品包裝完好，名

31、稱、有效期標(biāo)記清楚，按有效期先后分類放置，并有定期檢查記錄(5) 有效落實無菌操作、手衛(wèi)生和隔離措施，嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生及“六步法”規(guī)范洗手現(xiàn)場查看醫(yī)護(hù)人員無菌操作、手衛(wèi)生和隔離措施要點：實地查看手衛(wèi)生設(shè)施（水池、龍頭、手套、干手設(shè)備和快速手消毒液），查看醫(yī)護(hù)人員無菌操作，現(xiàn)場考核醫(yī)生、護(hù)士“六步法” 規(guī)范洗手各1名，詢問手衛(wèi)生原則要求 評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無手衛(wèi)生設(shè)施，無菌操作不規(guī)范；1分：手衛(wèi)生設(shè)施齊全，但洗手步驟有誤，無菌操作欠規(guī)范；2分：無菌操作規(guī)范，洗手步驟正確，但不知曉手衛(wèi)生原則要求；3分：無菌操作規(guī)范，手衛(wèi)生設(shè)施齊全，洗手步驟正確，知曉手衛(wèi)生原則要求(6)環(huán)境、醫(yī)療廢物處理與消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑符合國家的有關(guān)要求生