鎖骨鉤鋼板并發(fā)癥分析

1、鎖骨鉤鋼板并發(fā)癥分析 作者：張成亮 盛威忠 陶鐵成 黃林?！菊?目的 探討鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥的原因及其防治措施。方法 對(duì)應(yīng)用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位產(chǎn)生并發(fā)癥的25 例病人資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 25 例患者共發(fā)生7種并發(fā)癥，與鉤鋼板直接相關(guān)的并發(fā)癥有肩痛、應(yīng)力性骨折、脫鉤、半脫位。結(jié)論 大多數(shù)并發(fā)癥可以預(yù)防，正確手術(shù)和內(nèi)固定置入及合理功能鍛煉是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 鎖骨遠(yuǎn)端骨折 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 鉤鋼板 并發(fā)癥 鎖骨鉤鋼板(cavicular hook plate，chp)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位能提供良好的復(fù)位和牢靠

2、的固定，具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、允許早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)效果滿意，并發(fā)癥相對(duì)較低1，被臨床廣泛應(yīng)用。我院自2004年1月至2008年1月應(yīng)用chp手術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位共158 例，其中有25 例出現(xiàn)各種并發(fā)癥，發(fā)生率為15.8。現(xiàn)就與chp直接有關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，分析并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及預(yù)防措施。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組158 例，男性89 例，女性69 例；年齡1679 歲，平均34.2 歲。左側(cè)71 例，右側(cè)87 例。受傷原因：交通傷88 例，跌傷56 例，砸傷14 例。開放性損傷6 例，閉合性損傷152 例。鎖骨遠(yuǎn)端骨折：neer 型54 例，

3、neer 型29 例；肩鎖關(guān)節(jié)脫位：tossy 型48 例，tossy 型27 例。均采用ao/asif鉤鋼板固定。 1.2 治療方法 頸叢麻醉，切口自鎖骨中點(diǎn)沿鎖骨前緣至肩峰后外側(cè)，顯露鎖骨骨折端或脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，若喙鎖韌帶斷裂，給予修補(bǔ)縫合。清除肩鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)破碎軟骨，直視下將鎖骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位。鋼板根據(jù)鎖骨形態(tài)進(jìn)行預(yù)彎，將鋼板鉤插入肩峰后下方(注意緊靠肩峰骨皮質(zhì)插入，使其位于肩峰骨與骨膜之間)。近端下壓鋼板與鎖骨緊貼，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。擰入螺釘，修補(bǔ)肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊。術(shù)后一般不需要外固定，3 d后即可開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。 2 結(jié) 果 158 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月3年。術(shù)后鋼板取

4、出時(shí)間為414個(gè)月，平均8個(gè)月。鋼板取出后肩關(guān)節(jié)功能采用constant murley標(biāo)準(zhǔn)2評(píng)分，平均為89分。臨床均治愈，但治療過程中25 例患者出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥。其中一般性并發(fā)癥有：傷口感染2 例，骨折延遲愈合3 例，內(nèi)固定松動(dòng)2 例；與chp直接相關(guān)的并發(fā)癥有肩痛19 例，應(yīng)力性骨折2 例，脫鉤1 例，肩鎖關(guān)節(jié)前方半脫位1 例。 3 討 論 3.1 chp相關(guān)并發(fā)癥的原因 3.1.1 肩痛、異物感 19 例患者在術(shù)后出現(xiàn)肩峰部疼痛或異物感，肩痛以活動(dòng)時(shí)明顯，尤其是做外展或上舉動(dòng)作時(shí)。分析其原因有以下幾點(diǎn)：a)鋼板遠(yuǎn)端的鉤形部分過長突出于皮下，刺激皮膚引起疼痛；b)肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)及胸

5、鎖關(guān)節(jié)都是聯(lián)合關(guān)節(jié)，特別是肩關(guān)節(jié)外展時(shí)伴有肩胛骨的外旋，雖然chp的鉤部為光滑設(shè)計(jì)，但在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)會(huì)發(fā)生尖鉤和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛3。在取出chp時(shí)發(fā)現(xiàn)拔出遠(yuǎn)端尖鉤時(shí)會(huì)有滑囊液流出，鉤尖端有明顯的磨損4，考慮尖鉤在局部摩擦軟組織引起水腫并形成滑囊或因鋼板形成的異物反應(yīng)造成，這些癥狀在取出鋼板后均消失；c)術(shù)中鎖骨遠(yuǎn)端顯露不清，誤以為骨折斷端為肩鎖關(guān)節(jié)，尖鉤自斷端插入或尖鉤誤插入肩鎖關(guān)節(jié)。鋼板鉤太偏前造成肩峰下撞擊5；d)肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片、軟骨盤殘留導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，產(chǎn)生慢性疼痛；e)患者年齡偏大或合并肩周軟組織損傷較重，軟組織損傷后滲出、黏連且未能進(jìn)行有效的功能鍛煉而出現(xiàn)不同程度的肩周炎

6、；f)內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，過分依賴于外固定，關(guān)節(jié)功能鍛煉延遲；g)應(yīng)力性骨折或脫鉤。 3.1.2 應(yīng)力性骨折 由于鋼板的鉤端被牢靠的放置在肩峰后下方，近端下壓使鋼板與鎖骨緊貼，此時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力會(huì)使肩峰上抬，術(shù)后活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力會(huì)由肩峰沿鋼板傳導(dǎo)至鎖骨。肩鎖關(guān)節(jié)正常狀態(tài)下存在微動(dòng)，chp固定后，肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)受到限制，尤其當(dāng)肩外展或上舉超過90時(shí)，從而導(dǎo)致功能活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的剪切應(yīng)力沿肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨延伸，在chp最內(nèi)側(cè)的螺釘部位產(chǎn)生過大的應(yīng)力集中。chp利用杠桿原理將肩鎖關(guān)節(jié)維持在復(fù)位位置，并在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，正是由于這種杠桿的存在，鋼板最內(nèi)側(cè)1枚螺釘處存在著較大的向上提拉應(yīng)力，且為鋼板與骨

7、交界處，故此處相對(duì)薄弱。尤其當(dāng)鋼板預(yù)彎程度不夠時(shí)，這種應(yīng)力更大。由于chp的牢靠固定，肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的喪失使得肩胛骨、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和鋼板成為一個(gè)整體，無法分散肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的各種應(yīng)力，每次肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)應(yīng)力就會(huì)沿鋼板傳導(dǎo)至鋼板最內(nèi)側(cè)1枚螺釘處(相對(duì)薄弱部位)，長期反復(fù)輕微的致傷力導(dǎo)致應(yīng)力集中，最終發(fā)生骨折。喙鎖韌帶斷裂后，肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向存在強(qiáng)大的提拉應(yīng)力，在水平方向上存在強(qiáng)大的剪切應(yīng)力，若不予修復(fù)，應(yīng)力將由chp承擔(dān)，并向鎖骨傳導(dǎo)，誘發(fā)應(yīng)力骨折。鋼板螺釘少于4枚，且均穿透了雙側(cè)骨皮質(zhì)，鋼板近端應(yīng)力集中明顯，使末位螺釘處骨強(qiáng)度明顯下降，因此在此部位易發(fā)生再骨折。 3.1.3 肩峰骨折及脫鉤

8、chp的作用原理是將鎖骨向上移位的應(yīng)力通過鋼板鉤傳遞到肩峰，肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位時(shí)，需將上翹的鎖骨下壓，下壓力量越大，鋼板鉤傳遞到肩峰的上翹力量越大，致肩峰磨損，反復(fù)磨損將導(dǎo)致骨折及鋼板鉤脫出。chp固定后出現(xiàn)對(duì)肩峰、鎖骨及周邊軟組織的機(jī)械蝕損、內(nèi)固定松動(dòng)及刺激，瘢痕愈合的抗拉力性能差，以致鋼板去除后脫位復(fù)發(fā)。 3.1.4 肩鎖關(guān)節(jié)前方半脫位 用chp可以很好地糾正肩鎖關(guān)節(jié)的上下脫位，但并不能控制橫向移位。因肩峰的解剖形態(tài)為肩胛岡外端向前外方延伸而形成的穹隆形骨性突起，所以chp插入時(shí)后方有肩峰的阻擋，但前方只有軟組織的阻擋，所以容易發(fā)生偏前進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)前方半脫位6。 3.2 預(yù)防并

9、發(fā)癥的措施 a)鎖骨骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥為臂叢神經(jīng)損傷，術(shù)前仔細(xì)檢查排除和術(shù)后觀察預(yù)防骨痂增生壓迫臂叢出現(xiàn)癥狀。kitsis7 曾報(bào)道8 例鎖骨骨折后臂叢損傷的患者，其中3 例骨折不愈合，斷端增生導(dǎo)致臂叢受壓，5 例骨折畸形愈合后出現(xiàn)臂叢損傷癥狀。上鋼板螺釘時(shí)一定要參照鎖骨厚度，使用限深鉆頭，螺釘?shù)拈L度以剛好穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為宜，以免損傷鎖骨下血管神經(jīng)及胸膜。b)開放性骨折要早期徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，早期使用廣譜抗生素。c)在放置chp時(shí)術(shù)中只剝離鎖骨遠(yuǎn)端上方的骨膜，有限顯露骨折斷端，根據(jù)傷情放置引流條，防止術(shù)后局部血腫形成。d)肩鎖關(guān)節(jié)必須顯露清楚，固定前要將碎裂軟骨盤及嵌入組織徹底清

10、除干凈，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。e)術(shù)中仔細(xì)操作，充分顯露肩鎖關(guān)節(jié)后緣，將尖端鉤插入肩峰后下方(注意緊靠肩峰骨皮質(zhì)插入，使其位于肩峰骨與骨膜之間)。術(shù)中c型臂x線機(jī)透視如發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)間隙消失或變窄，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)前方半脫位。f)選擇chp時(shí)應(yīng)注意鉤突的長度，過長可能會(huì)突出于皮下，既影響美觀又影響肩關(guān)節(jié)外展功能。g)鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊必須能使螺釘固定于鉤鋼板上，以免術(shù)后早期活動(dòng)使骨折斷端間產(chǎn)生微動(dòng)，導(dǎo)致骨折延遲愈合或骨不連。h)chp設(shè)計(jì)上鉤狀部分的高度并不是個(gè)體化設(shè)計(jì)，在安置鉤狀部分時(shí)有些鉤鋼板不能與鎖骨很好的貼合，需要較大角度的塑型，并且在鎖骨s型轉(zhuǎn)折部位也需要預(yù)彎。必須有好的塑形，才能維持良好的解剖

11、位置，避免發(fā)生應(yīng)力性骨折或脫鉤。i)對(duì)于tossy型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，應(yīng)同時(shí)行肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的修復(fù)，若韌帶損傷嚴(yán)重，應(yīng)行喙鎖韌帶重建，以避免在去除內(nèi)固定后出現(xiàn)再脫位。j)術(shù)后早期功能鍛煉無疑有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但過早期及過大幅度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)也是加重局部損傷的因素。故術(shù)后2周內(nèi)切勿過度外展或上舉肩關(guān)節(jié)，避免鋼板最內(nèi)側(cè)的應(yīng)力積累，應(yīng)根據(jù)x線片骨折愈合情況，進(jìn)行功能鍛煉并逐漸加強(qiáng)。k)骨性愈合后近早取出內(nèi)固定物。對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折者，由于是松質(zhì)骨骨折，愈合時(shí)間一般約45個(gè)月，故5個(gè)月后可拆除；對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙鎖韌帶斷裂者，韌帶愈合需75 d左右，故23個(gè)月可拆除內(nèi)固定8。【參考文獻(xiàn)】 1郭德亮，

12、郭升玲，劉光軍，等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位j.實(shí)用骨科雜志，2005，11(4)：305²306.2bearcroft pw，blanchard tk，dixon ak，et al.an assessment of the effectiveness of magneti resonance imaging of the shoulder：literature reviewj.skeletal radiol，2000，29(7)：673²679.3nadarajah r，mahaluxmivala j，amin a，et al.clavicular hook²plate：complications of retaining the implantj.injury，2005，36(9)：681²683.4韓綱，梁雨田，唐佩福，等.ao鎖骨鉤鋼板治療tossy 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的隨訪研究j.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(2)：123²126.5李自超，瞿科斌，衡孝來，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位j.實(shí)用骨科雜志，2006，12(4)：333²335.6盛韶山，趙紅梅.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后前方半脫位j.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(2)：156²157.7k