冠心病診斷與治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)

1、冠心病診斷和治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)冠心病診斷和治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)準(zhǔn)確診斷，正確治療準(zhǔn)確診斷，正確治療漯河醫(yī)專(zhuān)一附院漯河醫(yī)專(zhuān)一附院蔡繼銳心電圖示例一 般 概 念骨骼肌骨骼肌0.20.2ml/min/gml/min/g大大 腦腦6 6 ml/min/g ml/min/g心心 肌肌8 81010 ml/min/g ml/min/g因此，心肌對(duì)缺血最敏感因此，心肌對(duì)缺血最敏感心 肌 梗 死（1 1）早期（超急性期）：早期（超急性期）：幾小時(shí)，一般幾小時(shí)，一般4830分鐘，分鐘，呈一過(guò)性呈一過(guò)性； 心絞痛發(fā)作時(shí)，心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG有有ST段下移，緩解后多數(shù)迅速回到段下移，緩解后多數(shù)迅速回到等電位線，少數(shù)可遺留等電

2、位線，少數(shù)可遺留ST-T改變；改變； 無(wú)心絞痛發(fā)作時(shí)，無(wú)心絞痛發(fā)作時(shí)，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改變；改變； 心肌酶學(xué)一般不高，但心肌酶學(xué)一般不高，但TnTTnT可（）?？桑ǎ?。 由于冠脈固定狹窄不重（由于冠脈固定狹窄不重（5030，也呈也呈“一過(guò)性一過(guò)性”否則否則AMI； 發(fā)作時(shí)伴發(fā)作時(shí)伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過(guò)性相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過(guò)性ST段上抬，胸痛緩解后段上抬，胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線，即有確診價(jià)值；段迅速回至等電位線，即有確診價(jià)值； 部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（VT甚至甚至Vf）產(chǎn)生暈厥；產(chǎn)生暈厥； ECG監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)或

3、Holter若發(fā)現(xiàn)若發(fā)現(xiàn)一過(guò)性一過(guò)性ST段上抬段上抬，方能診斷為，方能診斷為變異型心絞痛；變異型心絞痛； 由于冠脈有或無(wú)固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠脈痙攣由于冠脈有或無(wú)固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠脈痙攣所致；所致； 若以后發(fā)生若以后發(fā)生AMI，則部位與以往，則部位與以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致； 心肌酶一般不高，嚴(yán)重時(shí)可升高，心肌酶一般不高，嚴(yán)重時(shí)可升高，TnT可以（）；可以（）； ECG、同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一般均為（、同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一般均為（-），可有少數(shù)為），可有少數(shù)為（）。（）。 微血管型心絞痛（微血管型心絞痛（x綜合征）綜合征） 屬于不穩(wěn)定性心絞痛。屬于不穩(wěn)定性心絞痛。臥位型

4、心絞痛臥位型心絞痛 平臥位時(shí)即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）；平臥位時(shí)即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）； 心絞痛發(fā)作時(shí)需坐起、甚至站起即可減輕或緩解；心絞痛發(fā)作時(shí)需坐起、甚至站起即可減輕或緩解； 過(guò)去有多年勞力性心絞痛病史（過(guò)去有多年勞力性心絞痛病史（10年），并有冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備年），并有冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備受損加重的過(guò)程，最終發(fā)展到嚴(yán)重受損，受損加重的過(guò)程，最終發(fā)展到嚴(yán)重受損， 冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變；冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變； 機(jī)制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對(duì)好，這一矛機(jī)制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對(duì)好，這一矛盾所決定，冠脈儲(chǔ)備極低，故在平臥后，回心血量增加即可盾所決定

5、，冠脈儲(chǔ)備極低，故在平臥后，回心血量增加即可引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。 這是勞力型心絞痛中的這是勞力型心絞痛中的“ 極型極型”即極度勞力型心絞痛。即極度勞力型心絞痛。 急救治療急救治療 控制發(fā)作控制發(fā)作 常規(guī)治療常規(guī)治療 預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) 冠脈再通治療徹底根治冠脈再通治療徹底根治心絞痛的急救處理心絞痛的急救處理 臨床上不同類(lèi)型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩臨床上不同類(lèi)型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩解心絞痛的急救措施則相似。程序如下：解心絞痛的急救措施則相似。程序如下： 心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作 除去誘因除去誘因

6、 立即含服立即含服NTG、硝苯地平、硝苯地平 NTG IV 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 嗎啡嗎啡 IV 吸氧吸氧 不緩解（不緩解（30 ） 考慮考慮AMI去除誘因去除誘因 若心絞痛由于勞力（劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、用力）因素誘發(fā)，若心絞痛由于勞力（劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、用力）因素誘發(fā)，則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解。則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解?？诤诤琋TG： NTG 0.6-1.2mg(1-2#） S.L ISDN 5mg S.L ISND 口腔噴霧劑，口噴口腔噴霧劑，口噴2-4次次 5分鐘后可重復(fù)使用分鐘后可重復(fù)使用 絕大多數(shù)心絞痛均能在絕大多數(shù)心絞痛均能在3-5 左右緩解左右緩解口含鈣拮抗劑口含鈣拮

7、抗劑 硝苯地平硝苯地平 5mg S.L 可重復(fù)可重復(fù)2-3次；次； 對(duì)對(duì)NTG SL 反應(yīng)欠佳、或伴反應(yīng)欠佳、或伴BP、或、或冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效；冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效； 機(jī)制：擴(kuò)冠機(jī)制：擴(kuò)冠增加冠脈供血；增加冠脈供血； 降血壓降血壓使左室后負(fù)荷使左室后負(fù)荷 心心肌耗氧肌耗氧 量量 。 心絞痛發(fā)作一旦控制，應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā)心絞痛發(fā)作一旦控制，應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā)-見(jiàn)常規(guī)治療；見(jiàn)常規(guī)治療； 心絞痛發(fā)作經(jīng)上述處理仍不能緩解，特別已心絞痛發(fā)作經(jīng)上述處理仍不能緩解，特別已30 時(shí)，應(yīng)考慮有時(shí)，應(yīng)考慮有AMI的可能；的可能； 治療應(yīng)按治療應(yīng)按AMI處理，并檢查心肌酶以確診，或應(yīng)注處理，并檢查心肌

8、酶以確診，或應(yīng)注意其鑒別診斷，除外心絞痛的診斷。意其鑒別診斷，除外心絞痛的診斷。 原則：降低心肌耗氧量增加冠脈供血原則：降低心肌耗氧量增加冠脈供血+穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 心肌耗氧量的決定因素：心肌耗氧量的決定因素： HR SBp 心肌收縮力心肌收縮力 室壁張力室壁張力勞力型心絞痛勞力型心絞痛 重要是：重要是：使心肌耗氧量使心肌耗氧量 ， 使使HR、SBP和心肌收縮力、室壁張力和心肌收縮力、室壁張力 用藥：硝酸酯用藥：硝酸酯 -受體阻滯劑鈣拮抗劑受體阻滯劑鈣拮抗劑 目標(biāo)：目標(biāo)：HR控制在控制在60次次/min左右，左右， 血壓控制在血壓控制在110/70mmHg左右。左右。自發(fā)型心絞痛自發(fā)型心絞痛

9、主要是穩(wěn)定斑塊增加冠脈供血主要是穩(wěn)定斑塊增加冠脈供血 抗血小板：抗血小板：ASA 抗凝：肝素、低分子肝素抗凝：肝素、低分子肝素 抗痙攣（增加冠脈供血）：硝酸酯鈣拮抗劑抗痙攣（增加冠脈供血）：硝酸酯鈣拮抗劑混合型心絞痛混合型心絞痛 治則降低心肌耗氧量穩(wěn)定斑塊增加冠脈供血治則降低心肌耗氧量穩(wěn)定斑塊增加冠脈供血 措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯 -受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑冠脈再通治療根治治療冠脈再通治療根治治療 PTCA支架植入術(shù)支架植入術(shù) 根據(jù)病變情況選擇根據(jù)病變情況選擇 （至少要有一支（至少要有一支 70 狹窄病變）狹窄病變） CABG術(shù)術(shù)ACS的治療措

10、施選擇的治療措施選擇 藥物、藥物、PCI、CABG STACS：PCI/溶栓溶栓首選首選 藥物藥物基本治療基本治療 CABG 適合不能行適合不能行PCI者者 非非STACS：藥物：藥物 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 PCI/溶栓溶栓能否首選？能否首選？ CABG 適合藥物不能控制，適合藥物不能控制， 又不能行又不能行PCI者者膽固醇膽固醇 抗血小板粘附抗血小板粘附 激活作激活作用用 聚集反應(yīng)聚集反應(yīng):凝血酶凝血酶:心肌缺血心肌缺血壞死面積壞死面積: 受體阻滯劑受體阻滯劑硝酸鹽類(lèi)等硝酸鹽類(lèi)等血小板血小板IIb/IIIa受體受體 人纖維蛋白原人纖維蛋白原凝血酶凝血酶纖維蛋白纖維蛋白凝塊凝塊ACS的藥物治療及其

11、 藥理作用機(jī)制非ST段抬高ACS的抗凝治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體受體拮抗劑拮抗劑抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他穩(wěn)定斑塊：他 汀類(lèi)汀類(lèi)急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI） 診斷：典型的臨床表現(xiàn)診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)演變 有任何有任何2個(gè)均可確個(gè)均可確診診 心肌酶異常心肌酶異常 因此，因此，持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白色蒼白，含含NTG 1-2不緩解不緩解，ECG前壁（前壁（

12、V1-6）、下壁（）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)ST 或或CLBBB即可確診。即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。不必等待酶學(xué)結(jié)果。 只有臨床癥狀不典型，或只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時(shí)，改變難以判斷時(shí)，方依賴(lài)酶學(xué)的支持來(lái)確診。方依賴(lài)酶學(xué)的支持來(lái)確診。心肌梗塞AMI的特殊表現(xiàn)的特殊表現(xiàn) 以心衰為首發(fā)表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫（急性肺水腫（大缺血，小梗大缺血，小梗死）死） 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色蒼白、伴大汗、面色蒼白、HR3040bpm 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴伴BP 、HR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)以上腹

13、痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓伴惡心、嘔吐、大汗淋漓AMI的鑒別診斷的鑒別診斷 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸痛劇烈，無(wú)胸痛劇烈，無(wú)ECG變變化化 心絞痛胸痛心絞痛胸痛30 , 含含NTG未恢復(fù)者；未恢復(fù)者； 年齡年齡70歲；歲； 發(fā)病發(fā)病12小時(shí)；小時(shí)； 無(wú)溶栓禁忌癥者。無(wú)溶栓禁忌癥者。禁忌癥禁忌癥-怕出血并發(fā)癥怕出血并發(fā)癥 出血傾向和凝血功能障礙者；出血傾向和凝血功能障礙者； 胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者；者； 不能控制的高血壓（不能控制的高血壓（ 160/110mmHg）；）； 半年內(nèi)半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；或腦血管病發(fā)作史； 兩

14、周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇兩周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者；者； 嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。者。溶栓劑溶栓劑 r-tPA (基因重組組織型纖溶酶原激活物）基因重組組織型纖溶酶原激活物） U.K (尿激酶）尿激酶） 瑞替普酶瑞替普酶并發(fā)癥并發(fā)癥 出血：皮膚、粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有出血：皮膚、粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有上消化道出血上消化道出血1-2，顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血0.5-1%； 過(guò)敏：過(guò)敏：SK常見(jiàn)，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮常見(jiàn)，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹；喘和皮疹； 低血壓：低血壓：SK、rSK多見(jiàn)，也可能是下、多見(jiàn)，也可能是下、后壁后壁AM

15、I的再灌注所致。的再灌注所致。 再通率低，再通率低，TIMI II/III級(jí)血流率級(jí)血流率6080 TIMI III級(jí)血流率級(jí)血流率4050 禁忌癥適合溶栓者僅禁忌癥適合溶栓者僅50左右左右 出血并發(fā)癥消化道出血出血并發(fā)癥消化道出血1-2，顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血0.5-1%急診急診PTCA支架支架優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)： 冠脈再通率高，約冠脈再通率高，約90； TIMI III級(jí)血流率高達(dá)級(jí)血流率高達(dá)85； 再閉率很低；再閉率很低； 無(wú)出血并發(fā)癥；無(wú)出血并發(fā)癥； 禁忌癥很少。禁忌癥很少。缺點(diǎn)缺點(diǎn)： 需要一定條件設(shè)備和一組專(zhuān)業(yè)人員；需要一定條件設(shè)備和一組專(zhuān)業(yè)人員； 難以普及到基層醫(yī)院。難以普及到基層醫(yī)院。冠心病的

16、治療 藥物： 介入：冠脈造影 支架植入放支架并非一勞永逸 核心： 藥物治療和介入治療并舉，同時(shí)注意生活方式的調(diào)整，才能取得良好的效果。冠心病的治療 多年勞累性心絞痛，多年勞累性心絞痛，單純藥物治療單純藥物治療出現(xiàn)，心衰出現(xiàn)，心衰 拒絕冠造檢查拒絕冠造檢查，盲目藥物治療，高?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重后果，盲目藥物治療，高?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重后果 冠脈多支病變，冠脈多支病變，不能，拒絕搭橋不能，拒絕搭橋，出現(xiàn)，出現(xiàn)ReMIReMI，CHFCHF， 失去治療機(jī)會(huì)失去治療機(jī)會(huì) 反對(duì)冠造，介入和反對(duì)冠造，介入和，以至延誤治療機(jī)會(huì)，以至延誤治療機(jī)會(huì) 以介入出現(xiàn)再狹窄，出現(xiàn)再堵的理由，以介入出現(xiàn)再狹窄，出現(xiàn)再堵的理由，拒做血運(yùn)重拒做血運(yùn)重建建，產(chǎn)生不良后果，產(chǎn)生不良后果突發(fā)心腦血管疾病處理 發(fā)病1個(gè)小時(shí)死亡者成為