關(guān)于子宮頸癌的一級預(yù)防和二級預(yù)防

1、子宮頸癌的診治包括預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、診斷(包括早期診斷)和治療。由于明確了人乳頭瘤病毒(HPV)感染可導(dǎo)致子宮頸癌的發(fā)生，目前在全球開展宮頸癌及癌前病變的防治,包括一級預(yù)防和二級預(yù)防。一級預(yù)防，即對青少年女性，在被HPV感染前及時使用預(yù)防性HPV疫苗,以從源頭控制子宮頸癌的發(fā)生。二級預(yù)防,即開展子宮頸癌的篩查,將無癥狀的或有患子宮頸癌風(fēng)險的高危婦女篩出，對發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果的婦女，進(jìn)一步檢查、診斷和治療，把病變阻斷在癌前期或早期癌，其目標(biāo)是減少甚至消滅晚期子宮頸癌，降低死亡率。 當(dāng)前在我國,宮頸癌已成為全社會關(guān)注的熱點。在開展子宮頸癌篩查的同時,子宮頸癌疫苗的應(yīng)用也被關(guān)注,盡管子宮頸癌疫苗在我國大陸地

2、區(qū)尚未使用,但已被社會人群所關(guān)注,不少有條件的女性到香港或國外注射疫苗。因此,根據(jù)中國國情,如何推進(jìn)一級預(yù)防和規(guī)范二級預(yù)防需要探討。 一、子宮頸癌和癌前病變中HPV的感染現(xiàn)狀關(guān)于中國各地區(qū)人群中高危型HPV陽性率由9.9%18.4%不等,深圳為18.4%,北京為9.9%14.1%,均低于國外(20%25%)(ESGO2007)。關(guān)于高危型HPV型別的分布,在全球各地域及不同人種中,子宮頸癌患者感染最高的HPV型別均為HPV16、18型,占全球所有子宮頸癌的70%；其他最常見的HPV亞型大致相同,為31、33、35、45、52和58,占全球子宮頸癌的20%。中國7個地區(qū)的流行病學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)在宮頸

3、癌中主要為HPV16型，18型,其次為HPV31，52，58，31，33等。而在CIN中則以HPV16，58亞型為主,其次為18，33，31等。在宮頸癌和癌前病變中,HPV16/18型感染率分別為81.6%和71.2%, HPV感染最易發(fā)生于中青年女性,感染的發(fā)生與婚姻狀況，配偶，性伴侶人數(shù)及首次性生活年齡等因素有關(guān),說明中國人的HPV型別和世界相同。二、宮頸癌疫苗的應(yīng)用現(xiàn)狀子宮頸癌的發(fā)病原因主要是HPV感染引起,在一級預(yù)防中預(yù)防性應(yīng)用子宮頸癌疫苗。子宮頸癌疫苗在2002年開始進(jìn)行臨床驗證,結(jié)果表明對預(yù)防子宮頸癌有效,并且安全。2006年美國FDA批準(zhǔn)Gardasil(四價疫苗,針對6，11，

4、16，18亞型),用于子宮頸癌，子宮頸癌前病變和生殖器疣的預(yù)防,2008年又批準(zhǔn)其用于預(yù)防外陰癌和陰道癌。2007年批準(zhǔn)Cervarix(兩價疫苗,針對16，18亞型)應(yīng)用于臨床。臨床資料表明無論是否為致病HPV型別,接種疫苗均可降低2 0 % 的 宮 頸 病 變 發(fā) 生 率 ( 9 5 % C I , 8 ，31),34%(95%CI,15，49)的任何外陰或陰道及肛周病變的發(fā)生率;而且在接種815年后仍能有效地預(yù)防HPV16的感染。目前兩種疫苗已在160個國家應(yīng)用。 世界衛(wèi)生組織(WHO)在2009年發(fā)表關(guān)于HPV疫苗的立場文件。WHO高度重視已成為全球性公共衛(wèi)生問題的宮頸癌和其他HPV相

5、關(guān)疾病;建議具備條件的國家引入HPV疫苗常規(guī)接種；HPV疫苗接種于既往未暴露與疫苗相關(guān)HPV女性效果最佳,HPV疫苗接種首先應(yīng)考慮在青春期早期女孩中實現(xiàn)較高的接種率,滿足條件時,也可對次青春期后期和年輕成年女性應(yīng)用;由于高危型HPV亞型不僅限于HPV16/18,故接種疫苗后,仍需要接受宮頸癌篩查;HPV疫苗的引入應(yīng)作為預(yù)防宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病策略的一部分。 Cuzick等對在英國實施免疫接種計劃的效果進(jìn)行了預(yù)測分析,如果對1213歲年齡段接種HPV疫苗覆蓋率達(dá)到80%,預(yù)測在2025年30歲以前女性浸潤性癌將減少63%,CIN3減少51%,細(xì)胞學(xué)異常率降低27%,結(jié)論是應(yīng)用預(yù)防性疫苗時人

6、群覆蓋率是關(guān)鍵。 在中國由于不同地區(qū)和人群中宮頸癌HPV亞型的分布仍主要以HPV16/18型為主,該疫苗對中國女性預(yù)防宮頸癌可能有效。在考慮我國應(yīng)用上述兩種疫苗時,需要加速研發(fā)國產(chǎn)疫苗。目前國內(nèi)已有廈門大學(xué)，威海，上海的HPV(16/18型)研發(fā)成功,有望不久問世造福于我國婦女。 在HPV感染女性生殖道并引起子宮頸癌的發(fā)生是一個漫長的過程,HPV感染宮頸細(xì)胞從游離型到整合型需要10余年,且最終只有不到015%的感染者發(fā)生子宮頸浸潤癌。因此只要堅持定期篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是可以降低子宮頸癌的發(fā)病率。根據(jù)我國國情,目前篩查的主要方法仍以細(xì)胞學(xué)為初篩,對異常者行陰道鏡檢查,最終以病理學(xué)確診。由于

7、我國幅員遼闊,各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,缺乏細(xì)胞學(xué)人員,部分地區(qū)以肉眼篩查(VIA/VILI)作為初篩手段,仍需要不斷地加強(qiáng)細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查人員的培訓(xùn)。在中國進(jìn)行多中心大樣本研究,應(yīng)用HPV-DNA檢測方法進(jìn)行初篩,并與細(xì)胞學(xué)，肉眼篩查比較,結(jié)果HPV-DNA檢測方法在靈敏度上(9715%)較細(xì)胞學(xué)(8719%)高,特異性(8511%)較細(xì)胞學(xué)(9417%)低,但高于VIA/VILI(5416%),提示HPV-DNA作為篩查方法對于篩查CIN3以及更高級別的病變有意義。但因目前HPV-DNA檢測方法價格昂貴,仍僅限于在一定范圍內(nèi)使用。 對初篩異常者,如何進(jìn)行二次篩查也在探討之中,即在高危人群中進(jìn)一

8、步分流出向子宮頸癌發(fā)展的高危人群,給予及時的干預(yù)。 四、對癌前病變患者實施早期治療的重要性 經(jīng)宮頸篩查出癌前病變患者的及時干預(yù)治療,對于防止發(fā)生子宮頸浸潤癌有重要意義?；仡櫺匝芯刻接憣IN3患者若不加以治療,則存在自然病程進(jìn)展為浸潤性癌的危險性。1063名CIN3的婦女,其中143名婦女所接受的干預(yù)措施僅為組織病理檢查,其后30年進(jìn)展為子宮頸或陰道穹隆的侵入性癌癥的累積發(fā)生率為31.3%(95%CI22174213),其中92名婦女(在24個月中持續(xù)為CIN3)的浸潤癌發(fā)生率高達(dá)50.3%(37.364.9)。與593名在診斷后即接受完整的或可能完整的治療,并在后期接受常規(guī)預(yù)防復(fù)發(fā)治療的婦女中,其浸潤癌的30年累積發(fā)生率僅為0.7%(0.31.9)。結(jié)果說明對CIN3患者如果不加以干預(yù)治療,其后發(fā)生子宮頸癌的幾率高