抗菌藥物的臨床使用及管理(劉春華)(1)完整版

1、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用 防治作用與不良反應(yīng)體內(nèi)過程機(jī) 體內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類內(nèi)酰胺酶抑制劑抗 生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢他啶 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟 第第1代頭孢菌素代頭孢菌素 n對(duì)青霉素酶穩(wěn)定對(duì)青霉素酶穩(wěn)定n對(duì)許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的對(duì)許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定n主要用于產(chǎn)青霉

2、素酶的金葡菌和某些革蘭陰主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和某些革蘭陰性菌感染。性菌感染。頭孢頭孢氨芐、頭氨芐、頭孢孢唑啉、頭唑啉、頭孢孢拉定、頭拉定、頭孢羥孢羥氨芐、氨芐、頭孢硫脒頭孢硫脒頭孢菌素類頭孢菌素類碳青霉烯類抗生素n抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感 n對(duì)沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對(duì)沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)n對(duì)脆弱類桿菌活性最強(qiáng)對(duì)脆弱類桿菌活性最強(qiáng) n對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。亞胺培南，美羅培南，帕尼培南亞胺培南，美羅培南，帕尼培南碳青霉烯類抗生素氨曲南：氨曲南：n 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

3、內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定n 對(duì)對(duì)G-菌作用強(qiáng)菌作用強(qiáng)n 對(duì)各種對(duì)各種G+菌、厭氧菌耐藥菌、厭氧菌耐藥n 不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少單環(huán)類抗生素單環(huán)類抗生素前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋簯c大霉素前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡阿米卡星星卡那霉素?？敲顾亍６伾窠?jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星卡那霉卡那霉素素奈替米星。奈替米星。氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素耳毒性耳毒性喹諾酮類抗菌藥物n第一代第一代(1962年年) 奈啶酸奈啶酸 僅用于尿路感染。僅用于尿路感染。n第二代第二代(1970年年) 吡哌酸吡哌酸 可用于尿路、腸道

4、感染?？捎糜谀蚵?、腸道感染。n第三代第三代(1980年年) 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 可用于各系統(tǒng)感染的治療?？捎糜诟飨到y(tǒng)感染的治療。n新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。感染性疾病如何選擇抗菌藥物主要根據(jù)：主要根據(jù)：u病變部位u病原菌的藥敏u病情的輕重主要主要根據(jù)：根據(jù)：1、根據(jù)病變部位 （1 1）橫隔以上的感染：）橫隔以上的感染：l主要為主要為G+G+球菌，首選青霉素球菌，首選青霉素G G，嚴(yán)重感，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類抗生素。染加氨基糖苷類抗生素。l金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑孢美唑lMRSAMRSA：首選萬古霉素：首選

5、萬古霉素重癥重癥HAP：常見病原體：常見病原體：銅綠假單胞菌，銅綠假單胞菌， MRSA， 不動(dòng)桿菌，不動(dòng)桿菌， 腸桿菌科細(xì)菌，腸桿菌科細(xì)菌， 厭氧菌等。厭氧菌等?？咕幬镞x擇：抗菌藥物選擇：氟氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：(1)抗假單胞菌抗假單胞菌內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。替卡西林等。(2) 廣譜廣譜內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林替卡西林/克拉維酸，克拉維酸，頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦)。(3)碳青霉烯類碳青霉烯類(

6、如亞胺培南如亞胺培南)(4)必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素(針對(duì)針對(duì)MRSA)(5)當(dāng)估計(jì)真菌感染可能時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。當(dāng)估計(jì)真菌感染可能時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。 (2）橫隔以下的感染：）橫隔以下的感染： 可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素l腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑l膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；l泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物l消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物2、根據(jù)病原菌 腦膜炎雙球菌：n青霉素n頭孢曲松鈉肺炎鏈球菌：n首選：青霉素Gn替換：頭孢呋辛 頭孢克洛 頭孢羥氨芐 頭孢氨芐肺炎球菌肺炎的治療肺炎球菌肺炎的治療肺炎球菌的級(jí)別

7、肺炎球菌的級(jí)別 首選抗生素首選抗生素 替代抗生素替代抗生素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素G或或V，阿莫西林，阿莫西林 頭孢唑林、頭孢噻肟頭孢唑林、頭孢噻肟 頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類 氨芐西林、多西環(huán)素氨芐西林、多西環(huán)素青霉素低耐青霉素低耐MIC 0.121ug/ml 青霉素青霉素G 200300MU IV Q4H， 頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林，頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林， 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 克林霉素，多西環(huán)素克林霉素，多西環(huán)素青霉素高耐青霉素高耐MIC 1ug/ml萬古霉素，氟喹諾酮類萬古霉素，氟喹諾酮類金黃色葡萄球菌 MSSA n首選：首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利

8、福平、苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、 慶大霉素慶大霉素n 替代：替代：頭孢唑林或頭孢呋辛，頭孢唑林或頭孢呋辛， 克林霉素，克林霉素， 復(fù)方磺胺甲惡唑，復(fù)方磺胺甲惡唑， 氟喹諾酮類。氟喹諾酮類。MRSA l首選：首選：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星l替代替代(需經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)需經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：氟喹諾酮類氟喹諾酮類碳青霉烯類碳青霉烯類壁霉素壁霉素流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌首選首選：第2，3代頭孢菌素， 新大環(huán)內(nèi)酯類， 復(fù)方磺胺甲惡唑， 氟喹諾酮類。替代：替代：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 感染性心內(nèi)膜炎約5%20%的心內(nèi)膜炎由腸球菌引起,為引起心內(nèi)膜炎的第3位病原

9、菌,其中93%為糞腸球菌、5%為尿腸球菌、2%為堅(jiān)韌腸球菌首選青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素。替換-萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。萬古霉素耐藥株的治療：首選：奎奴普丁-達(dá)福普丁某些菌株對(duì)氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾類敏感，但臨床結(jié)果不定。替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥） 新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素 呋喃妥因（尿道感染） 氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）（敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：亞胺培南亞胺培南 3代頭孢菌素代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 氟喹諾酮氟喹諾酮 氨曲南氨曲南替換：氨基糖苷類氨基糖苷類 磺胺甲惡唑磺胺甲惡唑-甲

10、氧芐啶甲氧芐啶 哌拉西林哌拉西林 頭孢吡肟頭孢吡肟大腸桿菌大腸桿菌（敗血癥，腹腔感染，傷口感染）（敗血癥，腹腔感染，傷口感染）首選： 3代頭孢菌素 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶替換： 亞胺培南 氨基糖苷類 氟喹諾酮（耐藥株多） 第 1代或2代頭孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥大腸桿菌大腸桿菌（泌尿道感染）（泌尿道感染）首選：氨芐西林（只限敏感株） 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 氨基糖苷類 頭孢菌素類 抗假單胞青霉素類替換：亞胺培南 氨曲南 氟喹諾酮（耐藥株增多）產(chǎn)產(chǎn)ESBL的的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌大腸桿菌、肺炎克雷伯菌l碳青霉烯類碳青霉烯類l-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥l頭霉素

11、類頭霉素類l4代頭孢菌素，如頭孢吡肟代頭孢菌素，如頭孢吡肟鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌（肺炎，全身感染）（肺炎，全身感染） 首選：亞胺培南亞胺培南 氟喹諾酮氟喹諾酮+/-阿米卡星阿米卡星 氟喹諾酮氟喹諾酮+/-頭孢他啶或頭孢頭孢他啶或頭孢 哌酮哌酮-舒巴坦舒巴坦 替換： 頭孢吡肟頭孢吡肟 哌拉西林哌拉西林銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）（敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：哌拉西林+氨基糖苷類替換：氨基糖苷類+/-碳青霉烯類 或-頭孢他啶 或氨曲南 或頭孢吡肟 或環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌（尿道感染）（尿道感染）首選：氨基糖苷類 哌拉西林 氟喹諾酮類替換：碳青霉烯類 或頭孢他啶

12、或氨曲南 或頭孢吡肟陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 （菌血癥和肺炎）（菌血癥和肺炎）首選： 碳青霉烯類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 抗假單胞青霉素類替換： 3代頭孢菌素類 或氨曲南 或頭孢吡肟陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 （尿道感染）（尿道感染）首選：3代頭孢菌素類替換：抗假單胞青霉素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 碳青霉烯類嗜麥芽窄食假單胞菌嗜麥芽窄食假單胞菌（1）該菌廣泛存在，特別是亞胺培南大量使 用后新出現(xiàn)的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而廣泛耐藥，（3）治療：替卡西林/克拉維酸+環(huán)丙沙星 替卡西林/克拉維酸+SMZ/TMP軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平，紅霉素或聯(lián)合利福平， 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星環(huán)丙

13、沙星，左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平 強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平厭氧菌厭氧菌首選：甲硝唑，甲硝唑， 克林霉素，克林霉素， -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑替代：替硝唑，替硝唑， 氨芐西林，氨芐西林， 阿莫西林，阿莫西林， 頭孢西丁頭孢西丁真菌真菌首選：氟康唑，兩性霉素氟康唑，兩性霉素B（新型隱球菌，念珠菌屬和組織胞漿菌）（新型隱球菌，念珠菌屬和組織胞漿菌）替代：5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶(念珠菌，隱球菌念珠菌，隱球菌) 伊曲康唑伊曲康唑(曲霉菌，組織胞漿菌，隱球菌屬，部分念珠菌曲霉菌，組織胞漿菌，隱球菌屬，部分念珠菌) 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒 首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用丙種球蛋白更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用丙種球蛋白(IVIG)替代：磷甲酸鈉磷甲酸鈉 卡氏肺孢子蟲卡氏肺孢子蟲 首選：復(fù)方磺胺甲惡唑，復(fù)方磺胺甲惡唑，