《護(hù)理查房4月》ppt課件

1、護(hù)理查房病情引見病情引見v患者男性患者男性 ，39歲，漢族，已婚，因歲，漢族，已婚，因“發(fā)現(xiàn)車發(fā)現(xiàn)車禍致頸部，右肩損傷伴四肢活動(dòng)妨礙一月禍致頸部，右肩損傷伴四肢活動(dòng)妨礙一月于于2021-04-03入康復(fù)科，入院后予截癱綜合入康復(fù)科，入院后予截癱綜合訓(xùn)練，邦達(dá)抗感染，化痰，經(jīng)氣管切開套管訓(xùn)練，邦達(dá)抗感染，化痰，經(jīng)氣管切開套管吸痰等治療，病程中發(fā)燒，體溫動(dòng)搖于吸痰等治療，病程中發(fā)燒，體溫動(dòng)搖于37.538.0 .痰量增多，黃膿痰，指脈氧飽痰量增多，黃膿痰，指脈氧飽和度下降最低和度下降最低57%，痰培育示銅綠假單胞菌，痰培育示銅綠假單胞菌v04-09 ICU會(huì)診示血?dú)夥治鰰?huì)診示血?dú)夥治鯬H7.477

2、，PCO2 33.4mmHg PO2 68.4mmHg FiO2 33%收入收入ICU。v入科診斷：入科診斷：1 肺部感染、低氧血癥肺部感染、低氧血癥 ； 2 脊髓脊髓損傷損傷C6休克期休克期 神經(jīng)元性膀胱神經(jīng)元性膀胱 神經(jīng)神經(jīng) 元元性直腸性直腸 ；3 頸頸6/7脫位植骨交融內(nèi)固定術(shù)后；脫位植骨交融內(nèi)固定術(shù)后；4 右側(cè)肱骨外科頸骨折術(shù)后右側(cè)肱骨外科頸骨折術(shù)后病情引見病情引見v既往史：患者既往有吸煙史，既往史：患者既往有吸煙史，1包包/日日v入科時(shí)神志清，精神可，入科時(shí)神志清，精神可，T37.4 ，P75次次/分，分，R32次次/分，分，Bp89/62mmHg,SpO2 88%。全身皮膚。全身皮

3、膚完好，口唇枯燥，無紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)完好，口唇枯燥，無紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，氣管切開留置套管，雙肺呼吸音粗，光反射靈敏，氣管切開留置套管，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心律齊?？陕劶皾裥詥?，心律齊。v入科后入科后T36.6-39.6，予舒普深、替硝唑、邦達(dá)、，予舒普深、替硝唑、邦達(dá)、悉復(fù)歡等抗感染，氧療，蘭蘇氣道濕化，化痰，氣悉復(fù)歡等抗感染，氧療，蘭蘇氣道濕化，化痰，氣道管理，能全力營(yíng)養(yǎng)支持及治療。道管理，能全力營(yíng)養(yǎng)支持及治療。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.2109/L 紅細(xì)胞紅細(xì)胞3.221012/L 血紅蛋白血紅蛋白99 g/L

4、v 嗜中性粒細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞8.60109/L 血小板平均血小板平均體積體積7.10fl 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積0.29L/L 總蛋白總蛋白55.9g/L 白蛋白蛋白白33.9g/Lv 尿素尿素2.73mmol/L尿酸尿酸9.4umol/L一：體溫過高一：體溫過高與感染有關(guān)與感染有關(guān)v護(hù)理目的：體溫恢復(fù)正常護(hù)理目的：體溫恢復(fù)正常v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1.測(cè)體溫測(cè)體溫q4h，親密察看體溫變化，親密察看體溫變化v 2.體溫體溫38.5溫水擦浴，冰袋降溫，出汗多時(shí)及時(shí)改換清潔衣物，溫水擦浴，冰袋降溫，出汗多時(shí)及時(shí)改換清潔衣物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫v 3.遵醫(yī)囑給予抗生素

5、控制感染，察看療效遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染，察看療效v 4.堅(jiān)持病室溫馨環(huán)境，定時(shí)通風(fēng)，安頓溫馨體位，及時(shí)改換清潔衣堅(jiān)持病室溫馨環(huán)境，定時(shí)通風(fēng)，安頓溫馨體位，及時(shí)改換清潔衣物，堅(jiān)持皮膚干潔物，堅(jiān)持皮膚干潔v 5.予患者少量多次飲水，能全力予患者少量多次飲水，能全力1500ml/日鼻飼，口腔護(hù)理日鼻飼，口腔護(hù)理Tid。v 6.記錄記錄24h出入量，察看出入平衡情況出入量，察看出入平衡情況v效果評(píng)價(jià)：目前患者效果評(píng)價(jià)：目前患者T36.338.3，一周后患者，一周后患者T36.639.6 .二：氣體交換妨礙二：氣體交換妨礙與氣管切開有關(guān)與氣管切開有關(guān)v護(hù)理目的：病人未發(fā)生氣體交換妨礙護(hù)理目的：病人未

6、發(fā)生氣體交換妨礙v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1. 監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血氧飽和度q1h，體溫變化，體溫變化q4h。v 2.察看氣切導(dǎo)管能否通暢察看氣切導(dǎo)管能否通暢v 3. 監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓O(jiān)測(cè)血?dú)庾兓痸 4.防止套管滑脫阻塞，定時(shí)氣囊充氣防止套管滑脫阻塞，定時(shí)氣囊充氣q4h，套管固定結(jié)實(shí)，每班察，套管固定結(jié)實(shí)，每班察看能否在位看能否在位v 5. 改換氣切導(dǎo)管時(shí)吸凈套囊上方及口腔內(nèi)分泌物改換氣切導(dǎo)管時(shí)吸凈套囊上方及口腔內(nèi)分泌物v 6.病人取半臥位，以利于呼吸病人取半臥位，以利于呼吸v 7.限制頭部和頸部的過度伸展，防止套管脫出限制頭部和頸部的過度伸展，防止套管脫出v 8.予患者翻

7、身拍背予患者翻身拍背q2h，霧化吸入，霧化吸入Tid，指點(diǎn)病人有效咳嗽，防止痰，指點(diǎn)病人有效咳嗽，防止痰液堵塞液堵塞v效果評(píng)價(jià)：患者無氣體交換妨礙效果評(píng)價(jià)：患者無氣體交換妨礙三：清理呼吸道無效三：清理呼吸道無效與痰多，痰液與痰多，痰液粘稠，氣管套管的放置有關(guān)粘稠，氣管套管的放置有關(guān)v護(hù)理目的：清理呼吸道有效護(hù)理目的：清理呼吸道有效v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1.予患者機(jī)械吸痰予患者機(jī)械吸痰prn，吸痰前充分濕化氣道，嚴(yán)厲無菌操作，察，吸痰前充分濕化氣道，嚴(yán)厲無菌操作，察看痰液色、質(zhì)、量及氣味?？刺狄荷①|(zhì)、量及氣味。v 2.遵醫(yī)囑予霧化吸入，氣管內(nèi)滴生理鹽水，使痰液變稀，易于咳出。遵醫(yī)囑予霧化吸

8、入，氣管內(nèi)滴生理鹽水，使痰液變稀，易于咳出。v 3.鼓勵(lì)自主咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，指點(diǎn)有效咳嗽，進(jìn)展幾次深鼓勵(lì)自主咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，指點(diǎn)有效咳嗽，進(jìn)展幾次深呼吸，再深吸氣堅(jiān)持張口，呼吸，再深吸氣堅(jiān)持張口， 用力進(jìn)展兩次短促的咳嗽，將痰液咳出。用力進(jìn)展兩次短促的咳嗽，將痰液咳出。v 4.察看呼吸能否平穩(wěn)，套管能否通暢。察看呼吸能否平穩(wěn)，套管能否通暢。 v 5. 堅(jiān)持室內(nèi)適宜溫濕度，室溫堅(jiān)持在堅(jiān)持室內(nèi)適宜溫濕度，室溫堅(jiān)持在22，濕度，濕度75以上。以上。v效果評(píng)價(jià)：清理呼吸道有效效果評(píng)價(jià)：清理呼吸道有效四：血電解質(zhì)紊亂與尿崩癥，稀釋性低鈉血癥有關(guān)v護(hù)理目的：血電解質(zhì)恢復(fù)正常范圍v護(hù)理措施：

9、v 1.準(zhǔn)確記錄患者尿量q1h、飲水量，察看液體24h出入量能否平衡。 v 2.察看皮膚彈性情況，堅(jiān)持皮膚、粘膜的清潔。 v 3.在患者身邊經(jīng)常備足溫開水，根據(jù)患者的需求供應(yīng)水，預(yù)防脫水 。v 4.測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸q1h。以了解病情變化。 v 5.監(jiān)測(cè)電解量變化數(shù)值、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。掌握電解質(zhì)補(bǔ)充忌諱。v 6.遵醫(yī)囑予10KCl參與能全力中鼻飼。v效果評(píng)價(jià)：血電解質(zhì)恢復(fù)正常范圍。五：皮膚受損的危險(xiǎn)五：皮膚受損的危險(xiǎn) 與脊髓損傷，與脊髓損傷，長(zhǎng)期臥床有關(guān)長(zhǎng)期臥床有關(guān)v護(hù)理目的：病人皮膚堅(jiān)持完好護(hù)理目的：病人皮膚堅(jiān)持完好v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1.每每2h翻身一次，檢查病人皮膚

10、情況，維護(hù)受壓部位翻身一次，檢查病人皮膚情況，維護(hù)受壓部位v 2.穿著溫馨寬松的衣服，堅(jiān)持床單元整潔穿著溫馨寬松的衣服，堅(jiān)持床單元整潔v 3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，高蛋白高維生素的飲食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，高蛋白高維生素的飲食v 4.記錄記錄24出入量，做好交班和記錄出入量，做好交班和記錄v 5.堅(jiān)持皮膚清潔，皮膚清洗運(yùn)用溫水，運(yùn)用潤(rùn)膚霜堅(jiān)持皮膚清潔，皮膚清洗運(yùn)用溫水，運(yùn)用潤(rùn)膚霜v 6.做好生活護(hù)理，及時(shí)清理大小便，維護(hù)部分皮膚做好生活護(hù)理，及時(shí)清理大小便，維護(hù)部分皮膚v效果評(píng)價(jià)：患者于效果評(píng)價(jià)：患者于04-25骶尾部發(fā)現(xiàn)骶尾部發(fā)現(xiàn)0.50.5cm破潰破潰修正護(hù)理診斷：骶尾部皮膚受損修正護(hù)理診斷：骶尾部皮膚受損與與

11、長(zhǎng)期臥床，患者瘦弱，皮膚缺乏脂肪長(zhǎng)期臥床，患者瘦弱，皮膚缺乏脂肪組織維護(hù)有關(guān)組織維護(hù)有關(guān)v護(hù)理目的：患者皮膚受損處逐漸痊愈護(hù)理目的：患者皮膚受損處逐漸痊愈v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1.加強(qiáng)翻身，每加強(qiáng)翻身，每1-2h翻身一次翻身一次v 2.按摩受損部位按摩受損部位v 3.予泡沫敷料維護(hù)受損處皮膚予泡沫敷料維護(hù)受損處皮膚v 4.每次大便后及時(shí)清洗臀部，堅(jiān)持清潔每次大便后及時(shí)清洗臀部，堅(jiān)持清潔v效果評(píng)價(jià)：患者骶尾部皮膚破潰處已枯燥結(jié)痂效果評(píng)價(jià)：患者骶尾部皮膚破潰處已枯燥結(jié)痂六：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)六：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入缺乏，機(jī)體耗與攝入缺乏，機(jī)體耗費(fèi)量添加有關(guān)費(fèi)量添加有關(guān)v護(hù)理目的：患者體重維持原程度，白蛋白，血

12、紅蛋白到達(dá)正護(hù)理目的：患者體重維持原程度，白蛋白，血紅蛋白到達(dá)正常常v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1.患者留置胃管，予能全力患者留置胃管，予能全力1500ml鼻飼，定時(shí)檢查通暢鼻飼，定時(shí)檢查通暢性及有無胃潴留，并防止誤吸性及有無胃潴留，并防止誤吸v 2.鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)v 3.察看患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)目的，記錄察看患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)目的，記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)察小時(shí)出入量，根據(jù)察看遵醫(yī)囑調(diào)整鼻飼用量，必要時(shí)遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充白蛋白，看遵醫(yī)囑調(diào)整鼻飼用量，必要時(shí)遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充白蛋白，血紅蛋白血紅蛋白v效果評(píng)價(jià)：患者體重未下降，白蛋白，血紅蛋白恢復(fù)正常效果評(píng)價(jià)：患者體重未下

13、降，白蛋白，血紅蛋白恢復(fù)正常七：有感染的危險(xiǎn)七：有感染的危險(xiǎn)與各種管道有關(guān)與各種管道有關(guān)v護(hù)理目的：護(hù)理目的： 患者各管道在位處無感染患者各管道在位處無感染v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1. 氣管切開處每日消毒并改換氣切紗布?xì)夤芮虚_處每日消毒并改換氣切紗布Bidv 2.每日做好會(huì)陰護(hù)理及尿道口護(hù)理，定時(shí)予碘伏消毒每日做好會(huì)陰護(hù)理及尿道口護(hù)理，定時(shí)予碘伏消毒v 3. 深靜脈置管處每周換藥兩次并予透明貼膜維護(hù)深靜脈置管處每周換藥兩次并予透明貼膜維護(hù)v 4.堅(jiān)持各導(dǎo)管處敷料干結(jié)，有污染或浸濕，與及時(shí)改換堅(jiān)持各導(dǎo)管處敷料干結(jié)，有污染或浸濕，與及時(shí)改換v 5.定時(shí)開窗通風(fēng)，定時(shí)對(duì)病室內(nèi)空氣消毒，每日探視人定

14、時(shí)開窗通風(fēng)，定時(shí)對(duì)病室內(nèi)空氣消毒，每日探視人員有限制并做好隔離任務(wù)，做好醫(yī)務(wù)人員手消毒，防止交叉員有限制并做好隔離任務(wù)，做好醫(yī)務(wù)人員手消毒，防止交叉感染感染v效果評(píng)價(jià)：患者各管道在位處無感染效果評(píng)價(jià)：患者各管道在位處無感染八：言語(yǔ)交流妨礙八：言語(yǔ)交流妨礙與氣管切開后，與氣管切開后，氣流不經(jīng)過聲門有關(guān)氣流不經(jīng)過聲門有關(guān)v護(hù)理目的：與病人溝通有效護(hù)理目的：與病人溝通有效v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1. 鼓勵(lì)病人動(dòng)作或書面表達(dá)，提供簡(jiǎn)單而稱心的雙向交流方式，確鼓勵(lì)病人動(dòng)作或書面表達(dá)，提供簡(jiǎn)單而稱心的雙向交流方式，確認(rèn)可以溝通的方法認(rèn)可以溝通的方法v 2.鼓勵(lì)患者采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員及家屬表達(dá)本人的需

15、求。鼓勵(lì)患者采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員及家屬表達(dá)本人的需求。 v 3.盡量提問一些簡(jiǎn)單的句子，可以讓患者用點(diǎn)頭或搖頭來回答。盡量提問一些簡(jiǎn)單的句子，可以讓患者用點(diǎn)頭或搖頭來回答。 v 4.給患者解釋不能說話的緣由，交談時(shí)有耐心，態(tài)度和藹，發(fā)明一給患者解釋不能說話的緣由，交談時(shí)有耐心，態(tài)度和藹，發(fā)明一個(gè)輕松調(diào)和的氣氛，以免患者緊張或焦躁；鼓勵(lì)患者漸漸地說話，并反個(gè)輕松調(diào)和的氣氛，以免患者緊張或焦躁；鼓勵(lì)患者漸漸地說話，并反復(fù)本人的要求，不要急躁復(fù)本人的要求，不要急躁 ，護(hù)士嘗試經(jīng)過口型確認(rèn)患者需求，護(hù)士嘗試經(jīng)過口型確認(rèn)患者需求v 5.經(jīng)過家屬與患者進(jìn)展有效溝通經(jīng)過家屬與患者進(jìn)展有效溝通v效果評(píng)價(jià)：與

16、病人溝通有效效果評(píng)價(jià)：與病人溝通有效九：睡眠形狀改動(dòng)九：睡眠形狀改動(dòng)與頻繁喝水，吸與頻繁喝水，吸痰有關(guān)痰有關(guān)v護(hù)理目的：患者睡眠良好護(hù)理目的：患者睡眠良好v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1. 堅(jiān)持環(huán)境安靜，晚間關(guān)燈，減少走動(dòng)，防止堅(jiān)持環(huán)境安靜，晚間關(guān)燈，減少走動(dòng)，防止喧嘩，提供適宜休憩的環(huán)境喧嘩，提供適宜休憩的環(huán)境v 2.護(hù)理任務(wù)盡量集中完成，減少打擾病人的次護(hù)理任務(wù)盡量集中完成，減少打擾病人的次數(shù)數(shù)v 3.安頓溫馨臥位，遵醫(yī)囑予藥物治療，減少咳安頓溫馨臥位，遵醫(yī)囑予藥物治療，減少咳嗽與飲水次數(shù)，使病人安心睡眠嗽與飲水次數(shù)，使病人安心睡眠v效果評(píng)價(jià)：患者睡眠良好效果評(píng)價(jià)：患者睡眠良好十：焦慮十：焦慮與氣管切開有關(guān)與氣管切開有關(guān)v護(hù)理目的：減輕患者焦慮護(hù)理目的：減輕患者焦慮v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1. 自動(dòng)引見管床醫(yī)生，護(hù)士，消除其緊張自動(dòng)引見管床醫(yī)生，護(hù)士，消除其緊張v 2. 加強(qiáng)察看，多給鼓勵(lì)性及撫慰性言語(yǔ)，加強(qiáng)加強(qiáng)察看，多給鼓勵(lì)性及撫慰性言語(yǔ)，加強(qiáng)病人對(duì)預(yù)后的自信心病人對(duì)預(yù)后的自信心v 3.做好生活護(hù)理，表達(dá)醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷做好生活護(hù)理，表達(dá)醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷v 4.鼓勵(lì)家屬撫慰患者，給予支持鼓勵(lì)家屬撫慰患者，給予支持v 效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕十一：知識(shí)