中國腦血管病防治指南+全文

1、中國腦血管病防治指南 全文目錄：第一章 腦血管病的一級預防 1 我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢2 腦血管病的危險因素及其干預管理 3 健康教育的內容與方法第二章 腦卒中的二級預防 1 腦卒中復發(fā)的危險因素 2 腦卒中復發(fā)的二級預防措施第三章 卒中單元第四章 腦卒中的院前處理第五章 急診診斷及處理第六章 常見腦血管病的診斷和治療 1 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 2 腦梗死 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成第七章腦血管病的外科治療 第一節(jié) 出血性腦血管病 第二節(jié) 缺血性腦血管病第八章腦血管病的血管內介入治療 第一節(jié) 顱內動脈瘤 第二節(jié) 腦動靜脈畸形 第三節(jié) 動脈粥樣硬化性

2、腦血管病第九章 主要并發(fā)癥的處理 1 顱內壓增高 2 血壓的調控 3 肺炎及肺水腫 4 血糖改變 5 吞咽困難 6 上消化道出血 7 尿失禁與尿路感染 8 腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài) 9 心臟損害 10 急性腎功能衰竭 11 水電解質紊亂 12 深部靜脈血栓形成與肺栓塞 13 腦卒中繼發(fā)癲癇 14 褥瘡 15 體溫異常第十章 腦血管病的護理 1 急診常規(guī)護理2 昏迷的護理3 癱瘓的護理4 上消化道出血的護理 5 褥瘡的護理第十一章腦血管病的康復 第一節(jié) 腦卒中康復的基本條件 第二節(jié) 主要神經(jīng)功能障礙的康復附錄 腦血管疾病分類（1995年）附錄 常用腦卒中量表附錄 相關疾病臨床常用藥物參考第一章腦血

3、管病的一級預防（概述）腦血管病的一級預防系指發(fā)病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。從流行病學角度看，只有一級預防才能降低疾病的人群發(fā)病率。所以對于病死率及致殘率很高的腦血管病來說，重視并加強開展一級預防的意義遠遠大于二級預防。第一節(jié)我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活條件和生活方式的明顯改變，加之迅速到來的人口老齡化，導致國民的疾病譜、死亡譜發(fā)生了很大的變化。目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計中心發(fā)布的人群監(jiān)測資料顯示，無論是城市或農(nóng)村，腦血管

4、病近年在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在 20世紀90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。國內完成的7城市和21省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學調查結果顯示，我國城市腦血管病的年發(fā)病率、死亡率和時點患病率分別為219/10萬、116/10萬和719/10萬；農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬、142/10萬和394/10萬。據(jù)此估算，全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600700萬。腦血管病是致殘率很高的疾病。據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致

5、殘者約占 40%。目前，全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔。與西方工業(yè)發(fā)達國家相比，所不同的是我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明確。值得引起重視的是當前我國高血壓患者的數(shù)量正在快速遞增，且多數(shù)患者血壓控制不理想，這可能是導致腦血管病高發(fā)的最主要原因。此外，人口老齡化的進程加速也是一個重要的影響因素。預計到 2030年，我國60歲以上的人口將達到3億以上，而腦血管病首次發(fā)病者約有2/3是在60歲以上的老年人口。另一個不容忽視的原因，即很多人由于缺乏科學的防病

6、保健知識，養(yǎng)成了不健康的生活方式。因此，預計腦血管病近期在我國還會繼續(xù)上升，造成的危害也將日趨嚴重。所以進一步加大防治力度，盡快降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當前一項刻不容緩的重要任務。第二節(jié)腦血管病的危險因素及其干預管理血管病的危險因素分為可干預與不可干預兩種，年齡和性別是兩個不可干預的危險因素。隨著年齡的增長，腦卒中的危險性持續(xù)增加， 55歲以后每10年卒中的危險性增加1倍。世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.11.51。此外, 不可干預的危險因素還有種族和家族遺傳性。可干預的一些主要危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂

7、異常、頸動脈狹窄等?，F(xiàn)分述如下：一、高血壓 國內外幾乎所有研究均證實，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關系。這種關系是一種直接的、持續(xù)的、并且是獨立的。近年研究表明，老年人單純收縮期高血壓（收縮壓 160mmHg，舒張壓90mmHg）是腦卒中的重要危險因素。國內有研究顯示：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。東亞人群（中國、日本等）匯總分析結果，血壓升高對腦卒中發(fā)病的作用強度約為西方國家人群的1.5倍。控制高血壓可明顯減少腦卒中，同時也

8、有助于預防或減少其他靶器官損害，包括充血性心力衰竭。一項中國老年收縮期高血壓臨床隨機對照試驗結果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58%，兩組有非常顯著的統(tǒng)計學差異。盡管近年來我國已開始重視對高血壓的防治，特別是在宣傳教育方面做了大量的工作，但總體情況尚無顯著改善，仍與發(fā)達國家差距較大。對血壓的自我知曉率、患者的合理服藥率、血壓控制率等仍處于較低水平。有待于采取更加積極合理的對策，進一步加大健康教育和干預管理力度，使上述指標盡快得到提高。本指南采用的 18歲以上成年人的血壓水平，系參照1999年公布的中國高血壓防治指南推薦的國際分類標準（表1）。表 1 血壓水平的定義

9、和分類（WHO/ISH,中國高血壓防治指南） 高血壓的治療目標主要是提高控制率，以減少腦卒中等合并癥的發(fā)生。患者收縮壓與舒張壓的達標同等重要，且重點應放在收縮壓的達標上。當血壓水平 140/90mmHg時可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標應更低一些，以130/80mmHg為宜。提倡健康的生活方式對預防高血壓非常重要，是防治高血壓必不可少的組成部分，對血壓水平在正常高值的人群尤為重要。防治高血壓的非藥物措施見表2。治療高血壓常用的藥物包括幾大類（詳見附錄-1）。對于服用單藥療效不好的患者，可考慮聯(lián)合用藥或選用固定配方制劑。表 2 防治高血壓的非藥物措施 隨訪與監(jiān)控：一旦

10、開始應用抗高血壓藥物治療，多數(shù)患者需要按時隨診，及時調整用藥或劑量，直至達到目標血壓水平。具體方法及要求與中國高血壓防治指南一致（圖 1）。圖 1 藥物治療開始后患者的隨診注 ： 低危組：男性年齡 55歲、女性65歲，高血壓級、無其他危險因素者。 中危組：高血壓級或級，同時有個危險因素。 高危組：高血壓水平屬級或級，兼有種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬級，無其他危險因素者屬高危組。 很高危組：高血壓級同時有種以上危險因素或靶器官疾病，或高血壓級并有臨床相關疾病。建 議： （ 1）進一步加強宣傳教育力度，努力提高居民預防腦卒中的意識，主動關心自己的血壓；建議35歲者每年

11、測量血壓1次，高血壓患者應經(jīng)常測量血壓（至少每23個月測量1次），以調整服藥劑量（見表9）。（ 2）各級醫(yī)院應盡快建立成年人首診測量血壓制度；（ 3）各地應積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當?shù)闹委熀碗S診。（ 4）對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者應加用抗高血壓藥物治療（見附錄-1）。二、心臟病 各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關。美國明尼蘇達的一項前瞻性研究結果表明，無論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高 2倍以上。對缺血性卒中而言，高血壓性心臟病和冠心病者其相對危險度均為2.2，先天性心臟病為1.7

12、。心房纖顫是腦卒中的一個非常重要的危險因素。循證醫(yī)學研究資料已經(jīng)確定對其進行有效的治療可以預防卒中的發(fā)生。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為 35，大約占血栓栓塞性卒中的50。據(jù)美國Framingham研究，房顫患者發(fā)生卒中的危險性與年齡增高呈正相關，5059歲發(fā)病率為1.5%，8089歲增加至23.5%。國外有5項隨機對照試驗觀察了華法令和阿司匹林治療房顫預防腦卒中的效果，綜合分析結果表明：應用華法令治療可使血栓栓塞性卒中發(fā)生的相對危險減少68。其他類型心臟病包括擴張型心肌病、瓣膜性心臟?。ㄈ缍獍昝摯?、心內膜炎和人工瓣膜）、先天性心臟病（如卵圓孔未閉、房間隔缺損、房間隔動脈瘤）等

13、也對血栓栓塞性卒中增加一定的危險。據(jù)總體估計，缺血性卒中約有 20是心源性栓塞。有些研究認為，高達40的隱源性卒中與潛在的心臟栓子來源有關。急性心肌梗死后近期內有0.8的人發(fā)生腦卒中，6年內發(fā)生卒中者約為10。建 議 ：（ 1）成年人（40歲）應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病；（ 2）確診為心臟病的患者，應積極找?？漆t(yī)師治療；（ 3）對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標準化比（INR），范圍控制在2.03.0；對年齡75歲者，INR應在1.62.5之間為宜；或口服阿司匹林50300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物（見表9）。（ 4）冠心病高?；颊咭矐眯┝堪?/p>

14、司匹林50150mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。三、糖尿病 糖尿病是腦血管病重要的危險因素。流行病學研究表明在糖尿病高發(fā)的歐美國家，糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加 2倍。1999年國內通過對“首鋼”923例糖尿病患者11配對研究，分析調查腦血管病的危險因素，發(fā)現(xiàn)糖尿病使腦卒中的患病危險增加2.6倍，其中缺血性卒中的危險比對照組增加3.6倍。腦血管病的病情輕重和預后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關，因此，應重視對糖尿病的預防和控制。美國TIA防治指南建議：空腹血糖應7mmol/L（126mg/dl），必要時可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控

15、制高血糖。建 議： （ 1）有心腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA 1c ）和糖化血漿白蛋白。糖尿病的診斷標準同中國糖尿病防治指南一致（表 3、表4）。（ 2）糖尿病患者應首先控制飲食、加強體育鍛煉， 23個月血糖控制仍不滿意者,應選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病的控制目標見表5。（ 3）糖尿病患者更應積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。表 3 糖尿病診斷標準（中國糖尿病防治指南-2003） 表 4 糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標準（中國糖尿病防治指南-2003）表 5 糖尿病的控制目標（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）四、血脂異常 大量研究已

16、經(jīng)證實血清總膽固醇（ TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關系。近期國內外有不少研究表明，應用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。有3項關于他汀類藥物的大規(guī)模二級預防研究（北歐的4S、美國的CARE以及澳大利亞的LIPID試驗）顯示他汀類藥物預防治療可使缺血性卒中發(fā)生的危險減少19%31%。另一方面，流行病學研究表明,血清總膽固醇水平過低（160mg/dl）時可增加出血性卒中死亡的危險，但近期發(fā)表的1項大型隨機對照試驗（HPS）未證實該結果。1、血脂異常的診斷及治療標準血脂異常的診斷及治療標準國內外尚無完全統(tǒng)一的意見，卒中患者血脂水平的控制標

17、準正在總結之中。目前國內腦血管病患者血脂異常的治療標準多參考冠心病患者血脂控制標準（表 6）。國際上公認的異常血脂治療標準強調: （1）應根據(jù)患者有無心腦血管病危險因素而制定相應分級診斷及治療標準；（2）糖尿病患者無論是否有冠心病均應被列入積極治療的對象；（3）降低LDL-C為治療的首要目標，目標值為100mg/dl。2、處理原則（ 1）對已有卒中或冠心病危險因素（或病史）的患者以及家族型高脂血癥患者應定期（36個月）進行血脂檢測（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。（ 2）根據(jù)患者有無腦卒中或冠心病的危險因素以及血脂水平?jīng)Q定治療方式。患者治療性生活方式改變（Therapeutic lif

18、estyle changes, TLC）是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。TLC包括：減少飽和脂肪酸（總熱量 的 7%）和膽固醇（300mg/d）的攝 入、選擇能加強降低 LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纖維（1025g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動等。（ 3）藥物選擇應根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定（參見附錄II-2）。單純TC增高或以TC、LDL增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療，單純TG增高或以TG增高為主的混合型患者選用貝丁酸類藥物治療，必要時可聯(lián)合用藥。治療過程中嚴格監(jiān)測藥物不良反應，包括肝腎功能，必要時測試肌酶，避免發(fā)生

19、肌纖維溶解癥的副作用。表 6 血脂異常防治建議標準（mmol/L）建 議： （ 1）血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應改變不健康的生活方式，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療。（ 2）對既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類藥物治療。TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。五、吸煙 經(jīng)常吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。其對機體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。Shinton對22項研究結果進行Meta分析表明，吸煙是腦

20、卒中的獨立危險因素，其危險度隨吸煙量而增加。大量前瞻性研究和病例對照研究結果證實，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險度約為2.55.6。長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。有證據(jù)顯示，約 90的不吸煙者可檢測到血清可鐵寧（N-甲-2-5-吡咯烷酮），考慮是由于暴露于吸煙環(huán)境所致。因為人群的高暴露率，即使對單一個體影響很小，但也是一個非常重要的危險因素。有些報道顯示，暴露于吸煙環(huán)境者其冠狀動脈事件發(fā)生的危險由20升高到70。動脈硬化既可以導致腦卒中也可致冠心病，因此有理由相信被動吸煙也是造成部分卒中的原因之一。Bonita和其同事發(fā)現(xiàn)，在去除年齡、性別、高血壓、心臟病和糖尿病史的影響后，長期被動吸

21、煙者腦卒中的發(fā)病危險比不暴露于吸煙環(huán)境者的相對危險增加1.82倍，且在男性和女性中都有顯著意義。建 議： （ 1）勸吸煙者戒煙（動員吸煙者親屬參與勸說，提供有效的戒煙方法）。（ 2）動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預。（ 3）促進各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立無煙區(qū)，僅在指定地點可供吸煙，以減少被動吸煙的危害。六、 飲酒 人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關性。但對于缺血性卒中的相關性目前仍然有爭議。長期大量飲酒和急性酒精中毒是導致青年人腦梗死的危險因素。同樣在老年人中大量飲酒也是缺血性卒中的危險

22、因素。國外有研究認為飲酒和缺血性卒中之間呈 “J”形曲線關系，即與不飲酒者相比，每天喝酒2個“drink”（1個“drink” 相當于1114g酒精含量），每周飲酒4天以上時對心腦血管可能有保護作用。也就是說，男性每天喝白酒不超過50ml（1兩，酒精含量70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療術（但術前必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其他合并癥以及患者的身體狀況等進行全面的分析討論后確定）。八、肥胖肥胖人群易患心腦血管病已有不少研究證據(jù)。這與肥胖導致高血壓、高血脂、高血糖是分不開的。 Miall等在南威爾士的研究顯示，超過標準體重20以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或

23、冠心病的危險性明顯增加。國內對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.2。近年有幾項大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)（ BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關系更為密切。Walker 等人調查了年齡在4075歲的28643名男性健康自由職業(yè)者。在調整了年齡等其他影響因素后，相對于低體重指數(shù)的男性而言，高體重指數(shù)者卒中相對危險度為1.29，但以腰/臀圍比進行比較時其相對危險度為2.33。有人研究了女性超重和腦卒中之間的關系，發(fā)現(xiàn)隨著 BMI的增加其缺血性卒中的相對危險也隨之增加。BMI在2728.9時相對危險度為1.75，2931.9 時為1.90, 到32 以上時為2.3

24、7。還有一些證據(jù)顯示18歲以后體重增加也會增加缺血性卒中的危險。因此認為男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的一個獨立危險因素。目前世界衛(wèi)生組織的分類標準以 BMI（kg/m 2 ）25.029.9為超重，BMI30為肥胖，此標準是以西方人群的研究數(shù)據(jù)為依據(jù)制定的。由于亞洲人的體重指數(shù)明顯低于西方人，故一些亞洲國家的專家提出應重新定義，建議在亞洲人群中以BMI 23.024.9 為超重，25為肥胖，但這個定義的依據(jù)并未包括中國人的研究數(shù)據(jù)。最近我國專家根據(jù)多項研究分析結果，制定出了適合國人的超重和肥胖標準（見表7）。表 7 中國成年人超重和肥胖的界限值 * 相關疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危

25、險因素聚集建 議：（ 1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。（ 2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習慣。成年人的BMI（kg/m 2 ）應控制在28或腰/臀圍比1，體重波動范圍在10以內。九、其他危險因素（一）高同型半胱氨酸血癥根據(jù)美國第三次全國營養(yǎng)調查和 Framingham 病例-對照研究的數(shù)據(jù)分析結果，高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關關系。高半胱氨酸血癥的血漿濃度隨年齡增長而升高，男性高于女性。一般認為（國外標準）空腹血漿半胱氨酸水平在515mol/L之間屬于正常范圍，16mol/L可定為高半胱氨酸血癥。美國研究提出高半胱氨酸血

26、癥的人群特異危險度（attributable risk）：男性4059歲為26%，60歲為35；女性4059歲為21%，60歲為37。國內有關同型半胱氨酸與腦卒中關系的前瞻性研究或病例對照研究目前可查資料不多，尚需進一步研究。葉酸與維生素 B 和B 12 聯(lián)合應用，可降低血漿半胱氨酸水平，但是否減少卒中發(fā)生目前還不清楚。所以建議一般人群應以飲食調節(jié)為主，對高半胱氨酸血癥患者，可考慮應用葉酸和維生素B族予以治療。（二）代謝綜合征“代謝綜合征”是一種近期認識并引起廣泛重視的綜合征，1988年由Reaven首次提出，1999年被WHO完善。其特征性因素包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴

27、或不伴糖耐量異常）等。胰島素抵抗是其主要的病理基礎，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。由于該綜合征聚集了多種心腦血管病的危險因素，并與新近發(fā)現(xiàn)的一些危險因素相互關聯(lián)，因此，對其診斷、評估以及適當?shù)母深A有重要的臨床價值。美國國家膽固醇教育計劃專家組第3次報告實施綱要（ATP ）將代謝綜合征作為降低風險治療的次要目標，并提出了診斷標準（表8）。對代謝綜合征的治療目標在于：（1）控制其病因（如肥胖、體力活動過少）；（2）治療與之同時存在的非脂質和脂質危險因素。表 8 代謝綜合征的臨床確定 （ATP ）具有上表中所列出的 3個危險因素者，即可作出代謝綜合征的診斷（三）缺乏體育活動規(guī)律的體育鍛煉對減少心腦血管

28、病大有益處。研究證明，適當?shù)捏w育活動可以改善心臟功能，增加腦血流量，改善微循環(huán)。也可通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險因素的作用來起到保護性效應。規(guī)律的體育活動還可提高血漿 t-PA的活性和HDL-C的水平，并可使血漿纖維蛋白原和血小板活動度降低。建 議 ：成年人每周至少進行 34次適度的體育鍛煉活動，每次活動的時間不少于30分鐘（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等）。需重點強調的是，增加規(guī)律、適度的體育運動是健康生活方式的一個重要組成部分，其防病作用是非常明顯的。（四）飲食營養(yǎng)不合理有研究提示，每天吃較多水果和蔬菜的人卒中相對危險度約為 0.69（95可信區(qū)

29、間為0.520.92）。每天增加份（或盤）水果和蔬菜可以使卒中的危險性降低6。我國居民的飲食習慣與西方人差異較大。近年來由于生活水平的普遍提高，飲食習慣正在發(fā)生明顯的變化。人們吃動物性食物的比例明顯上升，特別是脂肪的攝入量增長較快。脂肪和膽固醇的過多攝入可加速動脈硬化的形成，繼而影響心腦血管的正常功能，易導致腦卒中。另外，我國居民特別是北方人食鹽的攝入量遠高于西方人。食鹽量過多可使血壓升高并促進動脈硬化形成，中國、日本以及歐洲的一些研究都確認它與腦卒中的發(fā)生密切相關。建 議 ：提倡每日的飲食種類多樣化，使能量的攝入和需要達到平衡，各種營養(yǎng)素攝入趨于合理，并應限制食鹽攝入量（ 8g/d）（詳見表

30、9）。（五）口服避孕藥關于口服避孕藥是否增加卒中的發(fā)生率目前并無定論。多數(shù)已知的卒中與口服避孕藥有關的報道是源于早期高劑量的藥物制劑研究為基礎的，對雌激素含量較低的第二代和第三代口服避孕藥多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)卒中危險性增加。但對 35歲以上的吸煙女性同時伴有高血壓、糖尿病、偏頭痛、或以前有血栓病事件者，如果應用口服避孕藥可能會增加卒中的危險。故建議在伴有上述腦血管病危險因素的女性中，應盡量避免長期應用口服避孕藥。（六）促凝危險因素目前認為與腦卒中密切相關的主要促凝危險因素包括血小板聚集率、纖維蛋白原、凝血因子 等。調控促凝危險因素對心腦血管疾病的預防具有不可忽視的作用。但促凝危險因素（或稱高凝狀態(tài)

31、）與腦卒中的確切關系仍需進一步研究。表 9 中國腦血管病防治指南危險因素干預治療建議（綜合表）SBP=收縮壓； DBP=舒張壓； BP=血壓； CHD=冠心??； INR=國際標準化比；TC=血清總膽固醇* CHD危險因素：男性45歲,女性55歲,或早期絕經(jīng)無激素替代治療,吸煙,高血壓, 糖尿病,HDL35mg/dl# 房顫危險因素：高血壓,糖尿病,左心功能不全,風心病,有TIA或卒中史,修復的心臟瓣膜（可能需更高的INR值）第三節(jié)健康教育的內容與方法健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助個體或人群掌握防病保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有益于健康的行為和生活方式，從而達到預防疾病或提高生活質量

32、的目的。國內外研究證明，健康教育和健康促進是預防疾病最重要、最有效的手段。同時，廣大醫(yī)護人員也要重視對患者或家屬進行教育，使他們掌握必要的知識，最大限度地減少疾病復發(fā)的機會，提高生存質量。一、健康教育的內容有關腦血管病防治的健康教育內容應包括以下主題（具體內容略）：（ 1）什么是腦血管?。ɑ蚰X卒中）；（ 2）腦血管病包括哪幾種主要類型；（ 3）形成腦血管病的基本原因是什么；（ 4）腦血管病的危害如何；（ 5）腦血管病的主要危險因素包括哪些；（ 6）腦血管病的早期癥狀；（ 7）腦卒中的就診時機；（ 8）腦卒中的治療原則；（ 9）腦卒中早期康復及其重要性；上述宣教內容可大致歸納為三個主要方面：（

33、1）讓人們了解腦血管病的嚴重危害，使人們能夠引起足夠的重視，主動采取積極的預防措施；（2）告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險因素和誘發(fā)因素并知道如何預防；（3）發(fā)生了腦卒中后應該如何應對。例如，發(fā)病后何時去看病時機最佳？首先應選擇什么樣的醫(yī)院就診？如何配合醫(yī)護人員進行治療和康復訓練等等。在教育人們如何預防腦血管病的活動中，下列各項內容是非常重要的：（一）了解自己的血壓首先是有高血壓病史的人應該經(jīng)常測量血壓，以便了解自己的血壓變化、服藥或換藥后的效果，以及是否需調整藥物劑量等。無高血壓病史的中年人和小于35歲但有高血壓家族史者也應該半年至一年測量血壓一次。一旦確診為高血壓后，即應開始非藥物治療或藥物

34、治療，并要持之以恒。（二）定期體檢 40歲以上的人定期體檢是非常必要的保健措施，一般每年檢查一次為宜?？闪私庾约旱男呐K功能有無異常，特別是有無房顫或缺血性改變。同時也應檢測血糖和血脂水平，發(fā)現(xiàn)異常后即應積極治療。（三）改變不健康的生活方式不健康的生活方式包括：體力活動過少、休息時間不規(guī)律、膳食營養(yǎng)成份攝入不合理等等。要教育人們注意采用健康的生活方式，多參加一些體育鍛煉活動，注意勞逸結合。多吃一些含蛋白質、纖維素較高的食物和蔬菜、水果等，少吃鹽和高脂飲食。（四）克服不良習慣有吸煙、酗酒嗜好的人稱為不良習慣。吸煙肯定對健康有害，更容易引起腦血管病，應下決心徹底戒除。否則不但害己，而且影響他人的健康

35、。飲酒要適度，不能過量。二、健康教育的方法健康教育的執(zhí)行者包括醫(yī)師、藥劑人員、志愿者和各級衛(wèi)生行政部門的管理人員以及大眾媒體等。健康教育的方法須因地制宜，根據(jù)教育對象的具體情況制定合理的宣教策略和方式方法。按照我國多數(shù)居民的文化水平，一般健康教育的內容應力求簡明扼要、深入淺出、通俗易懂，才能收到更好的效果。下列幾種方法建議采用：（一）醫(yī)院健康教育醫(yī)院健康教育包括在候診大廳、門診和病房舉辦一些經(jīng)常性的健康知識講座。這種形式是醫(yī)生與患者面對面講授，效果最佳。有條件的醫(yī)院可在候診大廳播放一些科普錄像片或在門診發(fā)放一些科普宣教材料，也是一些值得推廣的有效辦法?？傊?，醫(yī)院健康教育工作應大力加強。（二）社

36、區(qū)健康教育目前我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務將預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育等內容融為一體，全科醫(yī)生有責任對社區(qū)居民提供防治疾病和保健服務。所以應該逐步在社區(qū)衛(wèi)生服務站建立個人健康檔案、篩查高危個體、開展經(jīng)常性的管理指導和健康教育，以減少腦卒中等疾病的發(fā)生。（三）利用大眾媒體開展健康教育報紙、雜志、電視、廣播、醫(yī)學網(wǎng)站都是可利用的宣傳教育媒體。上述媒體面向各個層次的人群，教育的覆蓋人口數(shù)會大大增加。尤其是利用電視開展健康教育，城鄉(xiāng)家庭都適用，有著其他方式不可比擬的優(yōu)點。第二章腦卒中的二級預防(概述)腦卒中的復發(fā)相當普遍，卒中復發(fā)導致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后 6個月內是

37、卒中復發(fā)危險性最高的階段，有研究將卒中早期復發(fā)的時限定為初次發(fā)病后的90天內，所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開展二級預防工作。二級預防的主要目的是為了預防或降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘疾程度。針對發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預的危險因素，在中青年（ 50歲）患者中顯得尤為重要。 第一節(jié) 腦卒中復發(fā)的危險因素 卒中復發(fā)的相關危險因素，包括不可干預的危險因素與可干預的危險因素兩方面，可干預的危險因素又分為生理學危險因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等和行為學危險因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等（參見第一章）。 第

38、二節(jié) 腦卒中復發(fā)的二級預防措施一、首次卒中發(fā)病機制的正確評估了解首次卒中的病因學機制 ,對于積極有效地進行卒中的二級預防至關重要。首次缺血性卒中的病理生理學機制主要分為4種類型：動脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病變常位于大腦半球深部，頭顱計算機斷層掃描（CT）檢查結果可以為陰性或可見直徑15mm的小梗死灶，磁共振成像（MRI）檢查比CT更為清晰敏感。臨床表現(xiàn)為單純運動障礙、單純感覺障礙、感覺運動型腔隙綜合征或共濟失調性輕偏癱。心源性栓塞則由多種心臟源性疾病誘發(fā)，包括房顫、冠心病、心肌梗死、擴張型心肌病、感染性心內膜炎、二尖瓣脫垂、病態(tài)竇房結綜合征、心房粘液

39、瘤等。非心源性梗死主要原因往往是大動脈粥樣硬化伴發(fā)相應部位動脈狹窄。腔隙性梗死的患者常伴發(fā)糖尿病。如果明確首次卒中類型為腔隙性梗死，可通過對危險因素的正確干預而減少卒中再發(fā)的風險。如果已明確首次卒中為房顫誘發(fā)心源性栓塞，則適宜應用小劑量阿司匹林（抗血小板）加華法令（抗凝）干預。如果是其他亞型的缺血性卒中伴發(fā)房顫者，使用抗凝干預效果并不理想，而患者卻必須承擔不必要的風險。對于伴有冠心病、高脂血癥的患者還需加用他汀類藥物調節(jié)血脂水平。近期的研究結果表明，他汀類藥物還有穩(wěn)定血管內膜粥樣斑塊以防脫落的作用。首次發(fā)生腦出血的病因學機制分為高血壓性出血和非高血壓性出血。對于那些反復發(fā)生于腦實質的出血，需要

40、高度懷疑存在隱性血管瘤或血管淀粉樣變，這種情況依靠單純的降壓治療往往無效，必須在降壓的基礎上結合其他干預措施去除病灶。蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內動脈瘤或腦血管畸形破裂引起。故在對患者實施干預措施前需要明確初次卒中發(fā)作的類型及相關的危險因素。對于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，為進一步明確發(fā)病機制，可考慮選擇做下列檢查：實驗室檢查（包括全血細胞計數(shù)、生化全套）、心電圖、頭顱 CT、頸動脈B超、頭顱MRI、磁共振血管造影（MRA）、超聲心動圖、心臟Holter、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）甚至腦血管造影（DSA）等。如果需要，還應檢查血半胱氨酸水平、血沉、C反應蛋白、抗心磷脂抗體等。建 議：對已發(fā)生腦卒中者選擇必要

41、的影像或其他實驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。二、卒中后的血壓管理腦卒中無論是初發(fā)還是再次發(fā)作，高血壓都是一種密切相關的危險因素。患者血壓水平高于 160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風險明顯增加。首次卒中后的患者，不論既往有否高血壓史，均需密切監(jiān)測血壓水平。近來有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動調節(jié)作用，僅1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。卒中后急性期過度降壓會導致全腦低灌注或腦白質疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎，因此降壓需平緩。所有患者均應在改變生活方式的基礎上，合理選用降壓藥物治療。除非存在高血壓腦病

42、以及壁間動脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降得過低過快，并以控制舒張壓為主。系統(tǒng)研究表明，舒張壓保持在80mmHg以上時，每降低5mmHg，卒中再發(fā)風險降低15%。大樣本隨機雙盲對照研究（PROGRESS）結果證實，對于先前有腦卒中史或TIA史的患者實施降壓治療可以減少卒中再發(fā)的風險并可降低發(fā)生癡呆與認知障礙的危險。建 議：（ 1）改變不良生活方式。（ 2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至140/90mmHg。藥物選擇可參照“第一章”或中國高血壓防治指南。（ 3）降壓治療應于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后4周）開始。三、抗血小板聚集對于缺血性卒中后的患者，建議

43、使用抗血小板藥物治療。研究證明，缺血性卒中初次發(fā)作后早期應用阿司匹林能夠顯著降低卒中再發(fā)的風險。一項歐洲卒中預防試驗（ ESPS-2，European Stroke Prevention Trial）結果提示，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯(lián)合應用比單獨使用其中一種藥物的預防效果更好，且不增加出血等副作用?？寡“逅幬锏膽?，應需要根據(jù)患者的接受程度及實際情況（包括經(jīng)濟情況等）做出合理的選擇。建 議：（ 1）單獨應用阿司匹林的劑量為50150mg/d，一次服用。（ 2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復合制劑（片劑或膠囊），2次/d。（ 3）有條件者、高危人群或對阿司

44、匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d。四、抗凝治療使用抗凝劑有增加顱內出血的風險，只有在診斷為房顫（特別是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應用抗凝劑。過大強度的抗凝治療并不安全，目前監(jiān)測 INR的推薦指標為2.03.0。建 議：對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為 24mg/d，INR值應控制在2.03.0之間。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。五、其他心臟病的干預除房顫誘發(fā)心源性栓塞患者需積極采取合理的抗凝措施外，其他潛在的心臟病均將大大提高栓塞性卒中的復發(fā)風險。因此，建議針對病因積極處理原發(fā)疾病。

45、例如，心肌梗死是卒中發(fā)生與復發(fā)密切相關的重要危險因素。對于既往有心肌梗死或卒中時發(fā)生的心肌梗死，應該維持心輸出量，給予 -受體阻滯劑、ACEI制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物進行治療，可改善這種危險。感染性心內膜炎可以產(chǎn)生感染性或非感染性栓子，故應用抗生素進行治療，而不需要使用抗凝劑。建 議：針對各種心臟病的病因處理原發(fā)疾病并進行積極的對癥治療，以最大限度地降低卒中復發(fā)的風險。六、頸動脈狹窄的干預有癥狀（ TIA或小卒中）的輕、中度頸動脈狹窄者首先選擇內科保守治療，無癥狀性頸動脈狹窄更應慎重處理，必要時可考慮是否行外科手術（參見第一章和第七章）。七、高半胱氨酸血癥的干預高（同型）半胱氨酸血癥

46、也是心腦血管病發(fā)生和復發(fā)的重要危險因素。大劑量聯(lián)合應用葉酸、維生素 B 6 和維生素B 12 ，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平?？赏ㄟ^攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證達到葉酸、VitB 6 以及VitB 12 的推薦需要量。國際上目前正在進行的VISP和VITATOPS項目，旨在進一步評價聯(lián)合應用葉酸、維生素B 6 和維生素B 12 預防腦卒中復發(fā)的效果。建 議：（ 1）合理膳食（參見“第一章”）。（ 2）對于高半胱氨酸血癥者給予口服葉酸2mg/d、VitB 6 30mg/d、VitB 12 500g/d。八、干預短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）TIA的患者都有發(fā)生完

47、全性卒中或二次卒中的危險，且很可能在初次卒中后兩周內發(fā)生。因此，尋找并治療TIA的原因，預防第二次更嚴重的卒中，在中青年卒中患者顯得十分重要。應積極去除包括高血壓、血流動力學異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動脈狹窄在內的多項危險因素。一旦患者出現(xiàn)TIA時，應給予積極的抗血小板治療（詳見“第六章”）。九、卒中后血脂與血糖的管理有研究表明，血清膽固醇水平高于 240mg/dl，卒中復發(fā)的危險性增加。因此在首次卒中發(fā)生后需積極監(jiān)控血脂水平，并進行飲食控制和藥物治療等干預措施，使患者的血脂水平穩(wěn)定在理想的范圍內。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風險。目前尚缺乏直接的數(shù)據(jù)

48、證實他汀類藥物在干預卒中復發(fā)中所起的作用。正在開展的SPARCL研究（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels）旨在評估阿伐他汀80mg/d對于降低卒中復發(fā)的保護作用。關于血糖水平的監(jiān)測與調控，現(xiàn)有的研究尚存有爭議。有研究認為血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再發(fā)的風險升高。GIST研究已經(jīng)證實在卒中發(fā)生后早期靜脈滴注GIK液（葡萄糖-氯化鉀-胰島素）以維持正常血糖水平是一項安全而實用的干預措施。但也有研究認為血漿糖化血紅蛋白（HbA 1c ）水平的高低與卒中的再發(fā)與否并無密切聯(lián)系。建 議：（ 1）定期

49、監(jiān)測血糖、血脂，采用飲食控制及增加體育鍛煉，必要時藥物治療。（ 2）血脂和血糖的藥物干預方案可參見第一章或“中國糖尿病防治指南”。十、健康宣教及行為危險因素的干預詳見第一章。第三章卒中單元一、概念卒中單元（ stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)師、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓練師和社會工作者?；谝陨细拍?，可以把卒中單元概括為以下特點：（1）針對住院的卒中患者，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期間的管理；（2）卒中

50、單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)；（3）這個新的病房管理體系應該是一種多元醫(yī)療模式（multidisciplinary care system），也就是多學科的密切合作；（4）患者除了接受藥物治療，還應該接受康復治療和健康教育。但是，卒中單元并不等于藥物治療加康復治療，它是一種整合醫(yī)療（integrated care）或組織化醫(yī)療（organized care）的特殊類型；（5）卒中單元體現(xiàn)對患者的人文關懷，體現(xiàn)了以人為本。它把患者的功能預后以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標，而不像傳統(tǒng)的理念僅強調神經(jīng)功能的恢復和影像學的改善。二、分類按照收治的患者對象和工作方式，卒中單元可分為以

51、下 4種基本類型：（一）急性卒中單元（ acute stroke unit）：收治急性期的患者，通常是發(fā)病1周內的患者。強調監(jiān)護和急救，患者住院天數(shù)一般不超過1周。（二）康復卒中單元（ rehabilitation stroke unit）：收治發(fā)病1周后的患者。由于病情穩(wěn)定，康復卒中單元更強調康復，患者可在此住院數(shù)周，甚至數(shù)月。（三）聯(lián)合卒中單元（ combined acute and rehabilitation stroke unit）：也稱綜合卒中單元（comprehensive stroke unit），聯(lián)合急性和康復的共同功能。收治急性期患者，但住院數(shù)周，如果需要，可延長至數(shù)月。（

52、四）移動卒中單元（ mobile stroke unit）：也稱移動卒中小組（mobile stroke team），此種模式?jīng)]有固定的病房。患者收到不同病房，由一個多學科醫(yī)療小組去查房和制定醫(yī)療方案，因此沒有固定的護理隊伍。也有人認為，此種形式不屬于卒中單元，只是卒中小組。 三、建立卒中單元的意義（一）可獲得更好的臨床效果到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法。它的效果優(yōu)于目前所有的治療方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。卒中單元可以明顯降低病死率和減輕生活依賴程度。亞組分析發(fā)現(xiàn)與患者年齡、性別、卒中嚴重程度等因素無關，且不增加住院天數(shù)。（二）提高患者及家屬的滿意度卒中單元的最終目標是提高患

53、者的生存質量，同時可提高患者及其家屬的滿意度。提高患者滿意度的原因如下：（ 1）采用了多種治療手段使得總體療效提高，這是產(chǎn)生滿意度提高的根本原因。（2）由于要對患者和家屬進行健康教育，使得醫(yī)務人員與患者及其家屬之間的溝通增多。（3）在語言治療和心理治療中，也增加與患者面對面的交流機會。（4）重要的是在卒中單元強調人文關懷，醫(yī)生、護士、康復師更注重患者的生存質量。（三）有利于繼續(xù)教育 實行卒中單元管理后，每周有一次卒中小組會議。在卒中小組會議上，除了評價患者的功能恢復情況和制定治療方案外，一個重要的內容是介紹腦血管病治療的最新進展，增加醫(yī)務人員對卒中知識的理解。因此，有利于醫(yī)務人員的繼續(xù)教育和知識更新。 四、卒中單元的建立和實施（一）醫(yī)院的醫(yī)療條件及設施建立卒中單元需要一定的醫(yī)療環(huán)境和條件，這些醫(yī)