科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

1、XX醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法為進一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機制，加強對科室質(zhì)量與 安全管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的督 導作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞 和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結(jié)合本院情況，制定本辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。二、科室質(zhì)量與安全管理小組（統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”）各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？浦魅问强剖?質(zhì)量與安全管理第一責任人，擔任科室質(zhì)控小組組長，成員包括：科室 副主任、護士長、副護士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡員及其他有質(zhì)量 管理能力且責任心強的人員。三、

2、質(zhì)控小組工作職責1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量的第 一責任者。2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對 本科室質(zhì)量進行實時監(jiān)控。3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點， 制定本科室質(zhì)控小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與 安全管理相關制度并督促落實。4、科室質(zhì)控小組活動至少1次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱 患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各 級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情 況確定科室工作人員的獎懲，

3、實現(xiàn)持續(xù)改進。5、根據(jù)醫(yī)院下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關指標與數(shù)據(jù)，并掌握和運用相關質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量 管理。6、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，按照國家診療規(guī)范，完善本科常 見疾病診療、技術規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任到人。及時通 報質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。7、認真落實醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關要求，落實相關法律法規(guī)及各 項核心制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員 的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。&每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動會，分析探 討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好記錄。9、科室質(zhì)控小組活動情

4、況每月上報相關職能部門與質(zhì)管辦。四、科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容及要求（一）活動的時限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，定期召開質(zhì)量與安全管理活動討論至少1次/月。（二）活動的形式：運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。（三）活動的主要內(nèi)容：1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（日常工作量指標、住院患者相關指標、單病種質(zhì)量指標、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標、醫(yī)院感染監(jiān)測指標、各 醫(yī)技科室?？瀑|(zhì)量指標等）；2、核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療、護理核心制度）；3、患者安全目標管理；4、病案質(zhì)量管理；5、合理用藥、合理用血、合理檢查；6、臨床路徑及單病種管理

5、；7、醫(yī)療安全（不良）事件管理；&醫(yī)院感染管理；9、急危重患者的管理、圍手術期患者管理、住院超過30天患者的 管理、大額醫(yī)療費用患者的管理等。（四）活動記錄及報告要求：1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動，必須嚴格按照三級綜合醫(yī)院評審標準 （2011年版）中有關本科室的各項評 價標準要求，認真組織開展實施。2、科室質(zhì)控小組活動討論的時間必須提前一天報告質(zhì)管辦以便督導或參與。3、質(zhì)控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴格按照要求統(tǒng) 一排版（具體要求詳見附件）五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡員機制（一）聯(lián)絡員產(chǎn)生：由科室主任、護士長各指定一名熱心科室管理、 熟悉科室各項業(yè)務、責任心強的醫(yī)師（技師）和

6、護師擔任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡員，并報相關職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案（二）聯(lián)絡員的培訓：各科室主任、護士長負責對科室聯(lián)絡員進行 科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導和培訓，質(zhì)管辦及各相關 職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡員業(yè)務能力培 訓，培訓內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、 科室質(zhì)量管理小組活 動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日?；顒拥挠涗浀确矫?。（三）聯(lián)絡員的職責：1、在科室主任、護士長的領導下開展工作。2、協(xié)助科室主任和護士長，做好本科室各項醫(yī)療相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)和 指標的收集、匯總、分析工作。3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、 評價、分

7、析和整改記錄工作。4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準 備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。5、參與質(zhì)管辦組織的相關醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作，及時將科室 管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反 饋給質(zhì)管辦。六、獎懲辦法（一）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士長任期 考核的重要依據(jù)。（二）對于科室管理規(guī)范，科室各項質(zhì)量與安全管理指標完成情況 良好，綜合質(zhì)量目標管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，年度 內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活 動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題的，每年全院評選 3

8、名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡員，并予以相應獎勵。（三）對于科室管理混亂，各項質(zhì)量與安全管理指標完成較差，綜 合質(zhì)量目標管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，年度內(nèi)科 室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的，科室質(zhì)控小組活動開展 和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護理單元，取消科室、 護理單元、科主任、護士長、聯(lián)絡員年度評優(yōu)評先資格，撤銷科室質(zhì)量 與安全管理聯(lián)絡員資格，由科主任、護士長重新指定。附件1科室需要準備的質(zhì)控活動資料一、科室年度質(zhì)量與安全管理工作計劃和總結(jié)工作計劃：主要包括討論活動安排、員工質(zhì)量與安全教育培訓、討論內(nèi)容的具體分工、本科室質(zhì)控目標年度總結(jié)：質(zhì)控活動完

9、成情況，醫(yī)療質(zhì)量與安全改善情況及指標完成情況，仍存在的質(zhì)量與安全問題等。二、科室質(zhì)量與安全管理小組組織包括：組長、成員、聯(lián)絡員三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度及職責、聯(lián)絡員職責四、科室質(zhì)量與安全管理討論活動記錄（要求在每月 15號之前完成）字體排版要求第一、二、三項：標題黑體二號加粗正文主體仿宋三號段落行間距 1.5倍行距 第四項：標題黑體小二加粗正文主體仿宋小四號段落行間距 1.5倍行距附件2質(zhì)量與安全管理活動討論記錄模板XX縣人民醫(yī)院XX科室 質(zhì)量與安全管理活動討論記錄 討論時間： 討論地點： 主持人：（組長）參加人員：（要求參會人員手寫簽名） 討論內(nèi)容：一、上月質(zhì)控整改情況反饋（整改無

10、效者應分析原因）二、上月各項質(zhì)量與安全監(jiān)測情況及存在的問題和原因分析（此項為討論重點）三、上月質(zhì)量安全工作情況總結(jié)項目總結(jié)內(nèi)容核心制度患者安全病歷質(zhì)量合理檢查、合理用藥、合理用血臨床路徑及單病種醫(yī)院感染重點病人、關鍵環(huán)節(jié)院部或職能部門督查質(zhì)量情況其他四、整改措施（上月整改未見成效者，本月繼續(xù)整改或提出新的整改措施）記錄者：XXXX年X月X日（備注：活動記錄模板供臨床科室參考，醫(yī)技科室科室根據(jù)本科室質(zhì)控要求進行相應調(diào)整）附件3質(zhì)量與安全管理討論重點內(nèi)容一、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標1、日常工作量指標：門診人次、出院人次、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、 平均住院費用、手術患者例數(shù)、死亡與自動出院患

11、者例數(shù)、危重患者搶救成功率1、住院患者：住院重點疾病（前三位病種）、住院重點手術、麻醉指標、手術后并發(fā)癥 與患者安全指標（臨床各科室）2 、單病種質(zhì)量指標（除急診科及 ICU 外的臨床科室）3 、ICU 監(jiān)測指標（ ICU ）4、合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標（藥劑科）5、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標（臨床科室）6、各醫(yī)技科室專科質(zhì)量指標（醫(yī)技科室）二、核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療 16 項、護理 15 項）醫(yī)療： 首診負責制三級、醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡 病例討論制度、會診制度、術前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫制 度、交接班制度、手術分級管理制度、新技術新項目準入

12、管理制度、患者知情同意告知 制度、手術安全核查制度、輸血制度護理：交接班制度 、護理查對制度 、分級護理管理制度 、護理安全（不良）事件與 隱患缺陷報告制度 、壓瘡管理制度 、防跌倒 /墜床管理制度 、病房消毒隔離制度 、搶 救工作制度 、危重患者護理管理制度、藥品安全管理制度、病房管理制度、導管安全護 理制度、住院病人安全轉(zhuǎn)運制度、護理文書書寫制度、輸血管理制度三、患者安全目標（醫(yī)療、護理、院感） ：查對制度、特殊情況的溝通、手術安全核查、 手衛(wèi)生、特殊藥物管理、 “危急值”報告、跌倒墜床壓瘡的防范、醫(yī)療安全（不良）事 件等四、病歷質(zhì)量督查情況 :架上運行病歷、出院終末病歷、輔助檢查報告單書

13、寫質(zhì)量（醫(yī)技 科室）、術前訪視記錄單、手術安全核查表、麻醉記錄單、手術護理記錄單、手術交接記 錄單（麻醉科）五、合理檢查、合理用藥、合理用血合理檢查：檢查項目有無指征，是否過度檢查合理用藥：一般藥物指征、糖皮質(zhì)激素、腸外營養(yǎng)藥物、腫瘤化療藥物、抗菌藥物（抗菌藥物住院使用率、抗菌藥物 DDD值、治療性抗菌藥物微生物送檢率、抗菌藥物分級 管理）等合理用血：用血指征、醫(yī)患溝通、輸血前檢查、輸血記錄等六、臨床路徑及單病種（除急診科及ICU外的臨床科室）臨床路徑病種總例數(shù)入組例數(shù)入組率變異例數(shù)變異率平均住院日平均住院費用死亡率并發(fā)癥與合并癥XXXX單病種病種總例數(shù)出 入 院 診 斷 符 合 率治愈率好轉(zhuǎn)率死亡率抗生素使用率平均住院日平均住院費用1月內(nèi)再住院例數(shù)并發(fā)癥及合并癥XXXX七、醫(yī)院感染醫(yī)院感染病例診斷及報告、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況、多重耐藥的管理、醫(yī)療廢物管理、