2019年護(hù)理不良事件成因分析上半年

1、20192019年護(hù)理不良事件成因分析年護(hù)理不良事件成因分析 （上半年）（上半年） 姚美芳姚美芳 護(hù)理不良事件類別 次數(shù) 比率 藥物事件 3 27.3% 輸液事件 2 18.2% 跌倒事件 1 9.1% 燙傷事件 1 9.1% 其它事件 4 36.4% 案例案例1 1 1.2019-01-20 09：00護(hù)士給患者（34床蔣國治， 男，84歲，住院號(hào)：，診斷：腦梗死后遺癥）肌 肉注射異丙嗪12.5mg，患者家屬詢問打針的原因， 護(hù)士告知其藥理作用，09：10家屬再次提出疑問， 核對發(fā)現(xiàn)打印的執(zhí)行單撕錯(cuò)誤，把28床的藥和34 床的姓名連在一起，護(hù)士操作前未認(rèn)真核對，對 操作目的不知曉，導(dǎo)致打錯(cuò)針

2、。立即匯報(bào)醫(yī)生， 向病人家屬做好解釋，并密切觀察病情，患者無 不適。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：病人家屬提出疑義時(shí)，先想 想病人為什么要用藥，仔細(xì)查對醫(yī)囑無誤后再執(zhí) 行。 案例案例2 2 2.2019-02-22 16：35小夜班護(hù)士接班時(shí)發(fā) 現(xiàn)患者（45床張件稱，男，83歲，住院 號(hào)：，診斷：慢支急發(fā)，慢性阻塞性肺氣 腫）還有一組液體莫西沙星未輸注，但患 者已拔針，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)中午班護(hù)士拔針時(shí) 未認(rèn)真核對，下午白班護(hù)士也未發(fā)現(xiàn)，向 患者做好解釋安撫工作，16：46給予輸液， 未造成不良后果。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：拔針前一 定要查對患者的液體量，中午班下班時(shí)要 與白班護(hù)士做好交接。 案例案例3 3 3.2019-02-2

3、8 09：30 患者（21床李俊明，男， 70歲，住院號(hào)：，診斷：食道癌術(shù)后化療后）阿 洛西林鈉組液體結(jié)束，護(hù)士羅某某換上丹參川芎 嗪即離開，5分鐘后家屬到護(hù)士站反應(yīng)滴管內(nèi)有東 西、雜質(zhì)，護(hù)士張某某察看發(fā)現(xiàn)為兩組液體混合 后產(chǎn)生不良反應(yīng)，滴管內(nèi)有絮狀物和雜質(zhì)沉淀。 立即更換輸液皮條，用生理鹽水沖洗管道后輸入 丹參川芎嗪，向病人做好解釋并告知醫(yī)生。病人 無不適主訴，情緒穩(wěn)定。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：中藥制劑 使用前后要用生理鹽水沖凈皮條內(nèi)的其他液體。 案例案例4 4 4.2019-03-31 09：55患兒（17床錢美瑤， 女，8歲3個(gè)月，住院號(hào)，診斷：急性支氣 管炎）醫(yī)囑予頭孢西丁皮試，護(hù)士同時(shí)帶 了16

4、床、17床兩位患兒的皮試液，操作時(shí) 核對不認(rèn)真，將16床的頭孢曲松皮試液當(dāng) 作了頭孢西丁給17床皮內(nèi)注射，為16床做 皮試時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，立即向17床患兒家長解 釋并道歉，家長表示理解，愿意重新做頭 孢西丁皮試，責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長匯報(bào)情況 并做檢討。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：做皮試前要再次 核對一下皮試液的名稱。 案例案例5 5 5.患者陳王林，2019-04-02 14：00因支氣 管炎來院就診，急診室治療班護(hù)士遵醫(yī)囑 予吸氧，16：20家屬反映說吸不到氧氣， 濕化瓶內(nèi)無氣泡。主班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士察 看發(fā)現(xiàn)鼻導(dǎo)管內(nèi)有氧氣流出，但濕化瓶內(nèi) 未加濕化液，立即糾正，向患者及家屬做 好解釋工作取得諒解。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：操作

5、過程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否 一切已處理妥當(dāng) 。 案例案例6 6 6.內(nèi)一32床患者姚井濤，醫(yī)囑常規(guī)胰島素三餐前 皮下注射，2019-04-07 18:00患者家屬說晚飯已 準(zhǔn)備好讓打針，護(hù)士即按醫(yī)囑予常規(guī)胰島素6u皮 下注射，后未關(guān)心患者進(jìn)食情況，病人拒食，家 屬也未匯報(bào)。21：00測血糖3.8mmol/L,囑其進(jìn)食， 病人拒絕，遵醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴 注。23：00測血糖1.8mmol/L,01：00測血糖 7.7mmol/L,03：00測血糖6.8mmol/L。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)： 護(hù)士單獨(dú)值班時(shí)要認(rèn)真履行職責(zé)，了解病人情況， 對注射胰島素的患者要注意預(yù)防低血糖。 案例

6、案例7 7 7.內(nèi)二患者成素香，2019-04-11 21：00護(hù)士巡視 病房時(shí)患者臥床休息，尚未入睡，無氣急、自訴 無明顯不適。21:08護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者跌倒在病房門口， 當(dāng)時(shí)神志清楚、自訴左髖部疼痛。護(hù)士立即與保 姆將患者扶至床上，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，測血壓 180/80mmHg,脈搏80次/分，遵醫(yī)囑吸氧、開放靜 脈通路，請骨科會(huì)診并通知家屬，家屬未來醫(yī)院。 X線示：左股骨粗隆間粉碎性骨折，予左髖部制動(dòng)， 氯諾昔康止痛治療。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：對高危人群要 加強(qiáng)防范，讓家屬陪護(hù)好病人。 案例案例8 8 8.兒科39床患兒陳諾懿，住院時(shí)一直由奶奶 一人陪同。2019-06-06 11：30患兒補(bǔ)液結(jié) 束下床

7、活動(dòng)，在其奶奶上廁所時(shí)獨(dú)自走出病 房，走到對門的開水房，打開開水龍頭，開 水濺在其手背上。責(zé)任護(hù)士聽到哭聲，走到 開水房，察看患兒左手背有3*4cm左右的皮 膚發(fā)紅區(qū)域，立即用冷水沖洗，并用冰袋冷 敷，經(jīng)解釋家長表示理解，讓患兒在病房觀 察。1小時(shí)后患兒皮膚顏色略紅，無水泡產(chǎn) 生。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：開水房門隨時(shí)關(guān)閉，做好 宣教，家長要一直陪伴在小兒身旁。 案例案例9 9 9.2019-06-08 11：35婦產(chǎn)科中午班護(hù)士朱 文欣為26床產(chǎn)婦方貽霞更換液體 5%GS500ml+縮宮素10u靜脈滴注，液體由司 曉莉于11：20配制，家屬于13：42發(fā)現(xiàn) 5%GS500ml已過期，（有效期至2018年1

8、1月 28日），立即向當(dāng)班護(hù)士朱文欣反映，護(hù) 士立即更換液體及輸液皮條，并報(bào)告床位 醫(yī)生，向產(chǎn)婦及家屬做好解釋工作取得諒 解。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：接收、配制、更換時(shí)都 必須做好查對，包括液體的名稱、濃度、 劑量、質(zhì)量、有效期等。 案例案例1010 10.2019-06-11 12：50 患者湯水玲醫(yī)囑上 機(jī)前抽血化驗(yàn)透前電解質(zhì)、腎功能，透后 腎功能等七個(gè)項(xiàng)目，護(hù)士抽血前沒有核對 檢驗(yàn)項(xiàng)目，06-12 13：00護(hù)士看到化驗(yàn)報(bào) 告后發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢驗(yàn)的透前電解質(zhì)報(bào)告單上為 透后電解質(zhì)，即報(bào)告科主任與護(hù)士長，科 主任向病人解釋取得諒解，再次抽血檢測 透前電解質(zhì)。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：采血前做好查 對至關(guān)重要。 案例案例11

9、11 11.2019-06-14 21：30 患者朱佳華闌尾炎入院， 行急診手術(shù)，術(shù)前抽取肝功能、電解質(zhì)、急診腎 功能血標(biāo)本，值班護(hù)士未將急診腎功能與肝功能、 電解質(zhì)條碼分開打印，抽血時(shí)只抽了一個(gè)生化試 管送檢，化驗(yàn)室接收標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤未與臨床溝 通，只做了急診腎功能檢測，其余兩項(xiàng)未檢測。 兩天后床位醫(yī)生查看肝功能結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑未執(zhí) 行，與化驗(yàn)室聯(lián)系，血標(biāo)本已丟棄，查問當(dāng)班護(hù) 士執(zhí)行情況，了解到以上信息。向患者解釋道歉， 取得諒解，重新抽取肝功能血標(biāo)本送檢。經(jīng)驗(yàn)和 教訓(xùn)：急診檢驗(yàn)項(xiàng)目要?jiǎng)e的試管采集，這一常識(shí) 要銘記在心。 發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因 1.核心制度執(zhí)行不到位

10、，查對不認(rèn)真。具 體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，交接班不認(rèn)真， 導(dǎo)致打錯(cuò)針，提前拔針，做錯(cuò)皮試，輸入 過期液體，血標(biāo)本采集錯(cuò)誤。 2.護(hù)士缺乏藥物配伍禁忌知識(shí)：丹參川芎 嗪與阿洛西林鈉混合后產(chǎn)生不良反應(yīng)，輸 液滴管內(nèi)出現(xiàn)絮狀物和雜質(zhì)沉淀。 3.護(hù)士?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌 握不牢固：給病人吸氧濕化瓶內(nèi)未加濕化 液，急診化驗(yàn)項(xiàng)目與非急診化驗(yàn)項(xiàng)目未分 開采集血標(biāo)本導(dǎo)致醫(yī)囑未執(zhí)行。 發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因 4.宣教指導(dǎo)不到位，病情觀察不及時(shí)：患 者注射胰島素后未進(jìn)食致使發(fā)生低血糖， 患兒獨(dú)自到開水房導(dǎo)致燙傷，患者執(zhí)意下 床活動(dòng)導(dǎo)致跌倒。 5.護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)

11、 驗(yàn)，缺乏安全意識(shí)。 發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因 6.護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不夠，特別是重點(diǎn) 環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群（N0、N1護(hù)士） 的管理。如：高危患者是否采取有效防范 措施，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時(shí)是否嚴(yán)格查 對等，所以護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。 7.科室對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在?？?知識(shí)未牢固掌握的情況下安排單獨(dú)值班， 帶教不嚴(yán)，違反規(guī)定放手放眼，易導(dǎo)致不 良事件的發(fā)生。 預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施 1.科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加 強(qiáng)專科知識(shí)、操作規(guī)程、藥物配伍禁忌知 識(shí)的培訓(xùn)，指導(dǎo)掌握基本常識(shí)，不定時(shí)抽 查護(hù)士對相關(guān)知識(shí)的掌握，實(shí)地察看護(hù)士 操作規(guī)程掌握情

12、況并給予指導(dǎo)。組織護(hù)士 學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作 流程，使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第 一的意識(shí)，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。自覺履 行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因?yàn)楣ぷ鞣泵?而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。 預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施 2.嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：對 制定的制度進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)常檢查提問護(hù)士 核心制度的掌握及落實(shí)情況，嚴(yán)格落實(shí)查 對制度和患者身份識(shí)別制度。重點(diǎn)增加查 對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查 對意識(shí)。 3.嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者 病情變化，按照級別護(hù)理巡視病房，對高 危患者進(jìn)行評估，懸掛安全警示標(biāo)志，采 取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同 時(shí)告知家屬留陪伴

13、人。 預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施 4.教育護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不 能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成 不良事件的發(fā)生。 5.護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下， 盡量實(shí)施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作 時(shí)間太長而造成的一些不良事件，同時(shí)也保證了 護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同 時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護(hù) 理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)， 并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句 話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā) 生。 血標(biāo)本采集錯(cuò)誤整改血標(biāo)本采集錯(cuò)誤整改 主要原因： 查對不到位，查對時(shí)只核對了病人姓名 ，未核對采

14、集項(xiàng)目，雙人核對流于形式； 護(hù)士采集血標(biāo)本時(shí)病室內(nèi)陪客多，環(huán)境 較嘈雜； 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)； 護(hù)士長監(jiān)管不到位。 血標(biāo)本采集錯(cuò)誤整改血標(biāo)本采集錯(cuò)誤整改 整改措施 科內(nèi)對血標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，要 求護(hù)士工作中嚴(yán)格落實(shí)查對制度與標(biāo)本采 集流程，平時(shí)加強(qiáng)對責(zé)任護(hù)士的提醒、督 導(dǎo)，提高護(hù)士工作責(zé)任心，中午時(shí)段做好 清場，減少防護(hù)嘈雜聲音對護(hù)士工作的干 擾。 漏采集血標(biāo)本整改漏采集血標(biāo)本整改 主要原因： 對年輕護(hù)士培訓(xùn)不到位，當(dāng)班護(hù)士對化 驗(yàn)室工作流程不了解，不知道急診血標(biāo)本 應(yīng)另外采集；化驗(yàn)室值班人員責(zé)任心不 強(qiáng)，未及時(shí)與臨床溝通；醫(yī)囑查對未落 實(shí)；護(hù)士長對年輕護(hù)士管理不到位； 化驗(yàn)室主任對值班人

15、員監(jiān)管力度不夠。 漏采集血標(biāo)本整改漏采集血標(biāo)本整改 整改措施 對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解化驗(yàn)室的工作 流程，懂得急診化驗(yàn)項(xiàng)目與非急診化驗(yàn)項(xiàng) 目的條碼要分開打印，并分類抽取血標(biāo)本 ；與科室主任溝通，請醫(yī)生開具急診化驗(yàn) 醫(yī)囑后向護(hù)士交待一下；并與化驗(yàn)室主任 溝通，請化驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)類似情況及時(shí)通知 病房，共同杜絕隱患保證病人及時(shí)檢驗(yàn)。 標(biāo)本采集意外護(hù)理應(yīng)急預(yù)案標(biāo)本采集意外護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 1.預(yù)防措施及主要準(zhǔn)備 加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平，護(hù)士 熟練掌握各種標(biāo)本采集及送檢知識(shí)。 采標(biāo)本前要確認(rèn)病人身份和檢測的項(xiàng)目 ，正確選擇標(biāo)本容器和采血試管。 輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對 后抽取并簽名。 采標(biāo)本后

16、應(yīng)及時(shí)送檢。 標(biāo)本采集意外應(yīng)急預(yù)案標(biāo)本采集意外應(yīng)急預(yù)案 2.應(yīng)急流程圖 標(biāo)本采集出錯(cuò)（采錯(cuò)患者）漏采、用錯(cuò)采血管 向患者解釋，取得配合，重新采集送檢 與相關(guān)部門聯(lián)系，了解原因 標(biāo)本遺失、損壞、凝血、溶血 填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，上報(bào) 科內(nèi)組織討論分析、持續(xù)改進(jìn) 查找原因，雙人核對醫(yī)囑及條碼 標(biāo)本采集出現(xiàn)意外 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑信息流程生成相應(yīng)的條碼 血標(biāo)本 主班與責(zé)任護(hù)士 核對后，對應(yīng)采 血管按要求貼條 碼標(biāo)簽 尿常規(guī)標(biāo)本糞便常規(guī)標(biāo)本痰液標(biāo)本 主班與責(zé)任護(hù)士 核對后，準(zhǔn)備尿 標(biāo)本容器，貼化 驗(yàn)單副聯(lián) 主班與責(zé)任護(hù)士 核對后，準(zhǔn)備糞 便標(biāo)本容器，貼 化驗(yàn)單副聯(lián) 主班與責(zé)任護(hù)士 核對后，準(zhǔn)備痰 標(biāo)本容器

17、，貼化 驗(yàn)單副聯(lián) 責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患 者如何配合抽血 ，是否空腹及注 意事項(xiàng) 將標(biāo)本容器攜至 病人床邊，指導(dǎo) 病人留取清晨第 一次尿，注意不 可將糞便混入， 女病人盡量避開 月經(jīng)期 指導(dǎo)患者在規(guī)定 時(shí)間內(nèi)按要求留 取糞便（容器蓋 匙取一定量的糞 便放入容器） 指導(dǎo)患者清晨用 清水漱口，用力 將深部的痰咳至 容器并蓋好 采血者攜采血管 至患者床旁，核 對病人信息后采 血 抽血迅速，血量 準(zhǔn)確（抽至采血 管刻度處），按 要求搖勻，再次 核對信息 昏迷、氣管插管 或切開病人吸痰 留取 容器蓋匙取一定 量的糞便放入容 器 護(hù)士核對標(biāo)本信息無誤后協(xié)助患者將標(biāo)本放在指定位 置，檢驗(yàn)科人員或工友在規(guī)定時(shí)間內(nèi)取走

18、 標(biāo)本接收人員仔細(xì)核對標(biāo)本信息是否完整、清楚，包 裝是否完好無滲漏無污染，采集是否正確，不合格退 回，并與相關(guān)科室聯(lián)系 標(biāo)本采集流程標(biāo)本采集流程 魚骨圖分析魚骨圖分析 輸輸 注注 過過 期期 液液 體體 查對制度落實(shí)不到位 安全隱患意識(shí)差 給藥流程未落實(shí) 工作經(jīng)驗(yàn)不足 監(jiān)管力度不夠 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng) 培訓(xùn)不到位 責(zé)任心不強(qiáng) 發(fā)放過期液體 制度、流程 責(zé)任未落實(shí) 思想上不重視 護(hù)士 藥房 夜班大輸液查對未落 實(shí) 護(hù)士長 魚骨圖分析魚骨圖分析 跌跌 倒倒 心功能差， 活動(dòng)無耐力 患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差 不良事件預(yù)見性差 使用利尿藥 年齡大 安全宣教不到位 安全宣教依從性差 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng) 對患者不重視、不關(guān)心

19、主動(dòng)服務(wù) 意識(shí)不強(qiáng) 風(fēng)險(xiǎn)評估不到位 督導(dǎo)力度不夠 病人因素 培訓(xùn)不到位 防范措施不到位 護(hù)士因素 管理因素 執(zhí)意自行 下床活動(dòng) 陪客因素 魚骨圖分析魚骨圖分析 燙燙 傷傷 安全宣教 依從性差 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng) 安全宣教不到位 年幼 年 幼 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差 離開病房未讓 他人代為照顧 防范措施 不到位 意識(shí)不強(qiáng) 風(fēng)險(xiǎn)評估不到位 督導(dǎo)力度不夠 家 屬 開水房門兩邊均處理 開放狀態(tài) 主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng) 護(hù) 士 管 理患 兒 不良事件預(yù)見性差 認(rèn)知能力差 護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制 1.上報(bào)堅(jiān)持自愿、保密、鼓勵(lì)、真實(shí)和公 開的原則。 2.報(bào)告者可以報(bào)告自己發(fā)生的問題,也可以 報(bào)告所見他人發(fā)生的問題。 3.自愿

20、報(bào)告者應(yīng)遵循真實(shí)、本人親身經(jīng)歷 的原則陳述事件,不得故意編造虛假情況, 不得誹謗他人,否則將根據(jù)其造成的后果和 影響,承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。 4.報(bào)告中違反相關(guān)規(guī)定和制度的行為,屬于 非主觀故意,未造成后果的免于處罰。 護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制 5.自愿報(bào)告人員為消除護(hù)理安全隱患提出 合理化建議的,對保障護(hù)理安全有貢獻(xiàn)的, 經(jīng)護(hù)理部討論決定將給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。 6.發(fā)生護(hù)理過失后如隱瞞不報(bào)或延時(shí)緩報(bào) 而影響處理的，必須追究當(dāng)事人及護(hù)士長 的責(zé)任、并根據(jù)情節(jié)予以相應(yīng)處罰。 7.護(hù)理人員可以通過口頭、電話、書面報(bào) 告、網(wǎng)絡(luò)等形式報(bào)告不良事件。 不良事件分級 級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非 疾病

21、自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失； 級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中 是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功 能損害； 級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤 事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或 有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)； 級事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未 形成事實(shí)。 不良事件上報(bào)程序不良事件上報(bào)程序 根據(jù)不良事件的分級分類做好報(bào)告工作，I、 II級事件即刻匯報(bào)， III、級事件24小 時(shí)內(nèi)匯報(bào)，具體程序如下： 1.I級事件的報(bào)告處理：科室或當(dāng)事人應(yīng)立 即采取電話等一切可利用的形式通知護(hù)理 部(工作時(shí)間)或護(hù)理總值班(非工作時(shí)間)。 接報(bào)者立即匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，向相關(guān)科室與部 門通報(bào)事件情況，共同研究政策，避免不 良事件的進(jìn)一步升級，保護(hù)護(hù)患雙方的利 益。 不良事件上報(bào)程序不良事件上報(bào)程序 2.II級事件的報(bào)告處理