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1、矮小癥診治指南矮身材兒童診治指南（摘自中華兒科雜志2008,46(6)428-430)【矮身材的定義】矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2 個標準差者（ -2SD），或低于第3 百分位數(shù)（ -1.88SD ）者，其中部分屬正常生理變異，為正確診斷，對生長滯后的小兒必須進行相應的臨床觀察和實驗室檢查?！静∫颉繉е掳聿牡囊蛩厣醵啵渲胁环换プ饔谜?，亦有不少疾病導致矮身材的機理迄今未闡清（見表1）【診斷】對矮身材兒童必須進行全面檢查，明確原因，以利治療。一、病史應仔細詢問：患兒母親的妊娠情況；患兒出生史；出生身長和體重；生長發(fā)育史；父母親的青春發(fā)育和家

2、庭中矮身材情況等。二、體格檢查除常規(guī)體格檢查外，應正確測量和記錄以下各項：當前身高和體重的測定值和百分位數(shù)；身高年增長速率（至少觀察3 個月以上）；根據(jù)其父母身高測算的靶身高；BMI 值；性發(fā)育分期。三、實驗室檢查1常規(guī)檢查應常規(guī)進行血、尿檢查和肝、腎功能檢測；疑診腎小管中毒者宜作血氣及電解質分析；女孩均需進行核型分析；為排除亞臨床甲狀腺功能低下，應常規(guī)檢測甲狀腺激素水平。2骨齡（ Bone Age,BA ）判定骨骼的發(fā)育貫穿整個生長發(fā)育過程，是評估生物體發(fā)育情況的良好指標，骨齡即是各年齡時的骨成熟度，是對左手腕、掌、指骨正位X線片觀察其各個骨化中心的生長發(fā)育情況進行測定的。目前國內外使用最多

3、的方法是G-P 法（ Greulich& Pyle ）和 TW3法(Tanner-Whitehouse)，我國臨床上多數(shù)采用G-P 法。正常情況下，骨齡與實際年齡的差別應在1 歲之間，落后或超前過多即為異常。3特殊檢查（1）進行特殊檢查的指征 身高低于正常參考值減 2SD（或低于第 3 百分位數(shù)）者；骨齡低于實際年齡 2 歲以上者；身高增長率在第 25 百分位數(shù)（按骨齡計）以下者，即： 2 歲兒童為 7CM/rh；臨床有內分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；其他原因需進行垂體功能檢查者。（ 2）生長激素 - 胰島素樣生長因子 -1 軸（ GH-IGF-1 ）功能測定 以往曾應用的運動、睡眠等生理性

4、篩查試驗目前已很少應用，多數(shù)都直接采用藥物刺激試驗（見表2）。（3）胰島素樣生長因子-1 （IGF-1 ）和胰島素樣生長因子結合蛋白-3 （IGFBP-3）測定兩者的血清濃度隨年齡增長和發(fā)育進程而增高，且與營養(yǎng)等因素相關，各實驗室應建立自己的參比數(shù)據(jù)。（4）IGF-1 生成試驗對疑為 GH抵抗（Laron 綜合征）的患兒，可用本試驗檢測GH受體功能。 方法一： 按 0.075-0.15U/ （kgd）每晚皮下注射rhGH 1 周，于注射前、注射后第5 和第 8 天各采血樣一次，測定IGF-1 ；方法二：按0.3 U/ （kg d）每晚皮下rhGH，共 4d, 于注射前和末次注射后各采血樣1 次

5、，測定 IGF-1 ，正常者的血清IGF-1 在注射后會較其基值增高3 倍以上，或達到與其年齡相當?shù)恼Ｖ?。?）其他內分泌激素的檢測依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對患兒的其他激素選擇進行檢測（6）下丘腦、垂體的影像學檢查矮身材兒童均應進行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異常或腫瘤的可能性。（ 7）核型分析 對疑有染色體畸變的患兒都應進行核型分析?！捐b別診斷】根據(jù)病史，體檢等資料分析，對營養(yǎng)不良、精神心理性家庭性特發(fā)性矮身材、小于胎齡兒、慢性系統(tǒng)性疾病等因素造成的非生長激素缺乏的矮身材比較容易識別對常見的導致矮身材的病因應予以鑒別，如：軟骨發(fā)育不良、 甲狀腺功能低下癥、體質性青春發(fā)育延遲；臨床還

6、需注意某些綜合征的可能，如：Prader-Willi綜合征， Silver-Russeli綜合征， Noonan綜合征等?！局委煛?. 矮身材兒童的治療措施取決于其病因精神心理性、腎小管酸中毒等患兒在相關因素被消除后，其身高增長率即見增高，日常營養(yǎng)和睡眠的保障與正常的生長發(fā)育關系密切。2. 生長激素隨著基因重組人生長激素（rhGH 臨床應用經驗的大量累積，目前獲準采用rhGH 治療的病種逐漸增多，自1985 年美國 FDA批準 rhGH 治療生長激素缺乏癥以來，陸續(xù)核準的病病有慢性腎功能衰竭（1993）、先天性卵巢發(fā)育不全（1996-1997 ）、Prader-Willi綜合征（ 2000）、

7、小于胎齡兒（2001 ）和特發(fā)性矮身材（2003）。由于大部分小于胎齡兒在生后2-3 年內都會呈現(xiàn)追趕生長，身高可以達到與其靶身高相稱的生長曲線范疇，故對小于胎齡兒都應定期隨訪觀察。一般在3 周歲時，如其生長仍然滯后，應考慮GH治療。 2003 年 FDA批準 GH用于特發(fā)性矮身材，即：非GH缺乏的原因不明者；身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2.25SD 以上；預計其成人期終身高在-2SDS以下。（1）劑型國內可供選擇的有rhGH 粉劑和水劑兩種，后者的增長效應稍好。（2）劑量生長激素的劑量范圍較大，應根據(jù)需要和觀察到的療效進行個體化調整。目前國內常用劑量是0.1-0.15IU/kgd，每周

8、 0.23-0.35mg/kg；對青春發(fā)育期患兒、Turner患兒、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部份性生長激素缺乏癥患兒的應用劑量為0.15-0.20IU（ .d ）每周0.35-0.46（ . ）（注：WHO標注生長激素1 =30U）（3）用法：每晚睡前皮下注射1 次，常用注射部位為大腿中部1/2的外、前側面，每次注射應更換注射點，避免短期內重復而引致皮下組織變性。（4）療程：生長激素治療矮身材的療程視需要而定，通常不宜短于1-2 年，過短時患兒的獲益對其終身高的作用不大。（5）副作用：常見的副作用為：甲狀腺功能減低：每在開始注射2-3 月后發(fā)生，可按需給予L- 甲狀腺素片糾正；糖代謝改變

9、：長期較大量使用生長激素可能使患兒發(fā)生胰島素抵抗。空腹血糖和胰島素水平上升，但很少超過正常高限，停用生長激素數(shù)月后即可恢復，在療程中應注意監(jiān)測，對有糖尿病家族史者和肥胖兒尤須注意；特發(fā)性良性顱內壓升高：生長激素可引起納、水潴留，個別患者會出現(xiàn)特發(fā)性顱內壓升高、外周水腫和血壓升高，多發(fā)生于慢性腎功能衰竭、Turner 綜合癥和GH缺乏癥所致生長障礙患兒，可暫停GH治療，并加用小劑量（如：氫氯噻嗪）降低顱內壓；抗體產生：由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產生率已減少，水溶液制劑更少；股骨頭滑脫、壞死：因為骨骼在治療后生長加速、肌力增強，運動增多時易引起股骨頭滑脫、無菌性壞死、致跛行，亦可出現(xiàn)膝關節(jié)、

10、髖關節(jié)疼痛，呈外旋性病理狀態(tài)，可暫時停用GH并補充維生素D和鈣片治療注射局部紅腫或皮疹：通常在數(shù)日內消失，可繼續(xù)使用，目前已甚少見誘發(fā)腫瘤的可能性：國際上有關組織曾進行過相關調查研究，根據(jù)國家2. 生長激素在體內呈峰值分泌，平時值很低 （ 0 5ng/ml 都是正常） ，不能作為診斷依據(jù)。只是在夜間深睡眠時出現(xiàn)3 5 個高峰，但夜間采血孩子可能會醒，且時間長采血次數(shù)需更多，因而不可采用。三. 生長激素激發(fā)試驗方法：1. 激發(fā)實驗前一晚 21 點開始禁食，可以少喝點水 , 于第二天清晨空腹進行化驗，全過程不能吃東西，可少喝水，最好孩子進入睡眠狀態(tài)；2.分別做兩種藥物的生長激素激發(fā)試驗，避免一種藥

11、物做激發(fā)試驗有15%的假陽性；3.激發(fā)試驗藥物： 藥物 ( 胰島素、 可樂定、 精氨酸、 左旋多巴等藥物中選兩種) ，我院所做激發(fā)試驗所用藥物為可樂定及精氨酸?？蓸范ㄓ幸欢ǖ慕笛獕鹤饔?，精氨酸是一種可以在體內自然產生的必需氨基酸；4. 激發(fā)試驗給藥途徑 : 口服和靜脈，分別采用口服和靜脈兩種用藥方式，可減少因消化吸收原因影響口服藥迅速起作用的可能。5. 激發(fā)試驗采血時間及次數(shù): 給藥前采血 1.5ml 一次測定基礎生長激素值，標記為可樂定0 分鐘 口服可樂定后半小時采血1.5ml一次，分別標記為可樂定30、60、90 分鐘 ; 可樂定 90 分鐘采血結束后沖管，直接靜脈輸精氨酸溶液，保證半小時之內輸液結束。第一滴精氨酸滴入體內記時間，半小時后采血1.5ml 標記為精氨酸 30 分鐘，往后每半小時采血1.5ml 一次，分別標記為精氨酸 60、90、120分鐘。6. 生長激素激發(fā)試驗結果判斷：任一次 GH峰值 10ng/ml 為正常 ; GH峰值 5ng/ml 為完全缺乏 ;5ng/ml GH 峰值 10ng/ml為部分缺乏 ;四. 激發(fā)試驗過程出可能出現(xiàn)的問題：1. 孩子做激發(fā)試驗為什么出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象？答：因為可樂定有部分降壓作用，不少小孩覺得頭暈，這都是正常現(xiàn)象，休息休息，躺躺就可以緩解。我院在做激發(fā)試驗的全程中密切監(jiān)測患兒的血壓變化，每半小時給患兒測量一次血壓，并記錄。2. 采