(完整版)矮小癥診治指南.docx

1、矮小癥診治指南矮身材兒童診治指南（摘自中華兒科雜志2008,46(6)428-430)【矮身材的定義】矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（ -2SD），或低于第3 百分位數(shù)（ -1.88SD ）者，其中部分屬正常生理變異，為正確診斷，對(duì)生長(zhǎng)滯后的小兒必須進(jìn)行相應(yīng)的臨床觀(guān)察和實(shí)驗(yàn)室檢查。【病因】導(dǎo)致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導(dǎo)致矮身材的機(jī)理迄今未闡清（見(jiàn)表1）【診斷】對(duì)矮身材兒童必須進(jìn)行全面檢查，明確原因，以利治療。一、病史應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)：患兒母親的妊娠情況；患兒出生史；出生身長(zhǎng)和體重；生長(zhǎng)發(fā)育史；父母親的青春發(fā)育和家

2、庭中矮身材情況等。二、體格檢查除常規(guī)體格檢查外，應(yīng)正確測(cè)量和記錄以下各項(xiàng)：當(dāng)前身高和體重的測(cè)定值和百分位數(shù)；身高年增長(zhǎng)速率（至少觀(guān)察3 個(gè)月以上）；根據(jù)其父母身高測(cè)算的靶身高；BMI 值；性發(fā)育分期。三、實(shí)驗(yàn)室檢查1常規(guī)檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血、尿檢查和肝、腎功能檢測(cè)；疑診腎小管中毒者宜作血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析；女孩均需進(jìn)行核型分析；為排除亞臨床甲狀腺功能低下，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)甲狀腺激素水平。2骨齡（ Bone Age,BA ）判定骨骼的發(fā)育貫穿整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，是評(píng)估生物體發(fā)育情況的良好指標(biāo)，骨齡即是各年齡時(shí)的骨成熟度，是對(duì)左手腕、掌、指骨正位X線(xiàn)片觀(guān)察其各個(gè)骨化中心的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行測(cè)定的。目前國(guó)內(nèi)外使用最多

3、的方法是G-P 法（ Greulich& Pyle ）和 TW3法(Tanner-Whitehouse)，我國(guó)臨床上多數(shù)采用G-P 法。正常情況下，骨齡與實(shí)際年齡的差別應(yīng)在1 歲之間，落后或超前過(guò)多即為異常。3特殊檢查（1）進(jìn)行特殊檢查的指征 身高低于正常參考值減 2SD（或低于第 3 百分位數(shù)）者；骨齡低于實(shí)際年齡 2 歲以上者；身高增長(zhǎng)率在第 25 百分位數(shù)（按骨齡計(jì)）以下者，即： 2 歲兒童為 7CM/rh；臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者。（ 2）生長(zhǎng)激素 - 胰島素樣生長(zhǎng)因子 -1 軸（ GH-IGF-1 ）功能測(cè)定 以往曾應(yīng)用的運(yùn)動(dòng)、睡眠等生理性

4、篩查試驗(yàn)?zāi)壳耙押苌賾?yīng)用，多數(shù)都直接采用藥物刺激試驗(yàn)（見(jiàn)表2）。（3）胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 （IGF-1 ）和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-3 （IGFBP-3）測(cè)定兩者的血清濃度隨年齡增長(zhǎng)和發(fā)育進(jìn)程而增高，且與營(yíng)養(yǎng)等因素相關(guān)，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參比數(shù)據(jù)。（4）IGF-1 生成試驗(yàn)對(duì)疑為 GH抵抗（Laron 綜合征）的患兒，可用本試驗(yàn)檢測(cè)GH受體功能。 方法一： 按 0.075-0.15U/ （kgd）每晚皮下注射rhGH 1 周，于注射前、注射后第5 和第 8 天各采血樣一次，測(cè)定IGF-1 ；方法二：按0.3 U/ （kg d）每晚皮下rhGH，共 4d, 于注射前和末次注射后各采血樣1 次

5、，測(cè)定 IGF-1 ，正常者的血清IGF-1 在注射后會(huì)較其基值增高3 倍以上，或達(dá)到與其年齡相當(dāng)?shù)恼Ｖ?。?）其他內(nèi)分泌激素的檢測(cè)依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對(duì)患兒的其他激素選擇進(jìn)行檢測(cè)（6）下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性。（ 7）核型分析 對(duì)疑有染色體畸變的患兒都應(yīng)進(jìn)行核型分析。【鑒別診斷】根據(jù)病史，體檢等資料分析，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、精神心理性家庭性特發(fā)性矮身材、小于胎齡兒、慢性系統(tǒng)性疾病等因素造成的非生長(zhǎng)激素缺乏的矮身材比較容易識(shí)別對(duì)常見(jiàn)的導(dǎo)致矮身材的病因應(yīng)予以鑒別，如：軟骨發(fā)育不良、 甲狀腺功能低下癥、體質(zhì)性青春發(fā)育延遲；臨床還

6、需注意某些綜合征的可能，如：Prader-Willi綜合征， Silver-Russeli綜合征， Noonan綜合征等?！局委煛?. 矮身材兒童的治療措施取決于其病因精神心理性、腎小管酸中毒等患兒在相關(guān)因素被消除后，其身高增長(zhǎng)率即見(jiàn)增高，日常營(yíng)養(yǎng)和睡眠的保障與正常的生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)系密切。2. 生長(zhǎng)激素隨著基因重組人生長(zhǎng)激素（rhGH 臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的大量累積，目前獲準(zhǔn)采用rhGH 治療的病種逐漸增多，自1985 年美國(guó) FDA批準(zhǔn) rhGH 治療生長(zhǎng)激素缺乏癥以來(lái)，陸續(xù)核準(zhǔn)的病病有慢性腎功能衰竭（1993）、先天性卵巢發(fā)育不全（1996-1997 ）、Prader-Willi綜合征（ 2000）、

7、小于胎齡兒（2001 ）和特發(fā)性矮身材（2003）。由于大部分小于胎齡兒在生后2-3 年內(nèi)都會(huì)呈現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，身高可以達(dá)到與其靶身高相稱(chēng)的生長(zhǎng)曲線(xiàn)范疇，故對(duì)小于胎齡兒都應(yīng)定期隨訪(fǎng)觀(guān)察。一般在3 周歲時(shí)，如其生長(zhǎng)仍然滯后，應(yīng)考慮GH治療。 2003 年 FDA批準(zhǔn) GH用于特發(fā)性矮身材，即：非GH缺乏的原因不明者；身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2.25SD 以上；預(yù)計(jì)其成人期終身高在-2SDS以下。（1）劑型國(guó)內(nèi)可供選擇的有rhGH 粉劑和水劑兩種，后者的增長(zhǎng)效應(yīng)稍好。（2）劑量生長(zhǎng)激素的劑量范圍較大，應(yīng)根據(jù)需要和觀(guān)察到的療效進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。目前國(guó)內(nèi)常用劑量是0.1-0.15IU/kgd，每周

8、 0.23-0.35mg/kg；對(duì)青春發(fā)育期患兒、Turner患兒、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部份性生長(zhǎng)激素缺乏癥患兒的應(yīng)用劑量為0.15-0.20IU（ .d ）每周0.35-0.46（ . ）（注：WHO標(biāo)注生長(zhǎng)激素1 =30U）（3）用法：每晚睡前皮下注射1 次，常用注射部位為大腿中部1/2的外、前側(cè)面，每次注射應(yīng)更換注射點(diǎn)，避免短期內(nèi)重復(fù)而引致皮下組織變性。（4）療程：生長(zhǎng)激素治療矮身材的療程視需要而定，通常不宜短于1-2 年，過(guò)短時(shí)患兒的獲益對(duì)其終身高的作用不大。（5）副作用：常見(jiàn)的副作用為：甲狀腺功能減低：每在開(kāi)始注射2-3 月后發(fā)生，可按需給予L- 甲狀腺素片糾正；糖代謝改變

9、：長(zhǎng)期較大量使用生長(zhǎng)激素可能使患兒發(fā)生胰島素抵抗?？崭寡呛鸵葝u素水平上升，但很少超過(guò)正常高限，停用生長(zhǎng)激素?cái)?shù)月后即可恢復(fù)，在療程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，對(duì)有糖尿病家族史者和肥胖兒尤須注意；特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高：生長(zhǎng)激素可引起納、水潴留，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)特發(fā)性顱內(nèi)壓升高、外周水腫和血壓升高，多發(fā)生于慢性腎功能衰竭、Turner 綜合癥和GH缺乏癥所致生長(zhǎng)障礙患兒，可暫停GH治療，并加用小劑量（如：氫氯噻嗪）降低顱內(nèi)壓；抗體產(chǎn)生：由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產(chǎn)生率已減少，水溶液制劑更少；股骨頭滑脫、壞死：因?yàn)楣趋涝谥委熀笊L(zhǎng)加速、肌力增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)增多時(shí)易引起股骨頭滑脫、無(wú)菌性壞死、致跛行，亦可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、

10、髖關(guān)節(jié)疼痛，呈外旋性病理狀態(tài)，可暫時(shí)停用GH并補(bǔ)充維生素D和鈣片治療注射局部紅腫或皮疹：通常在數(shù)日內(nèi)消失，可繼續(xù)使用，目前已甚少見(jiàn)誘發(fā)腫瘤的可能性：國(guó)際上有關(guān)組織曾進(jìn)行過(guò)相關(guān)調(diào)查研究，根據(jù)國(guó)家2. 生長(zhǎng)激素在體內(nèi)呈峰值分泌，平時(shí)值很低 （ 0 5ng/ml 都是正常） ，不能作為診斷依據(jù)。只是在夜間深睡眠時(shí)出現(xiàn)3 5 個(gè)高峰，但夜間采血孩子可能會(huì)醒，且時(shí)間長(zhǎng)采血次數(shù)需更多，因而不可采用。三. 生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)方法：1. 激發(fā)實(shí)驗(yàn)前一晚 21 點(diǎn)開(kāi)始禁食，可以少喝點(diǎn)水 , 于第二天清晨空腹進(jìn)行化驗(yàn)，全過(guò)程不能吃東西，可少喝水，最好孩子進(jìn)入睡眠狀態(tài)；2.分別做兩種藥物的生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)，避免一種藥

11、物做激發(fā)試驗(yàn)有15%的假陽(yáng)性；3.激發(fā)試驗(yàn)藥物： 藥物 ( 胰島素、 可樂(lè)定、 精氨酸、 左旋多巴等藥物中選兩種) ，我院所做激發(fā)試驗(yàn)所用藥物為可樂(lè)定及精氨酸。可樂(lè)定有一定的降血壓作用，精氨酸是一種可以在體內(nèi)自然產(chǎn)生的必需氨基酸；4. 激發(fā)試驗(yàn)給藥途徑 : 口服和靜脈，分別采用口服和靜脈兩種用藥方式，可減少因消化吸收原因影響口服藥迅速起作用的可能。5. 激發(fā)試驗(yàn)采血時(shí)間及次數(shù): 給藥前采血 1.5ml 一次測(cè)定基礎(chǔ)生長(zhǎng)激素值，標(biāo)記為可樂(lè)定0 分鐘 口服可樂(lè)定后半小時(shí)采血1.5ml一次，分別標(biāo)記為可樂(lè)定30、60、90 分鐘 ; 可樂(lè)定 90 分鐘采血結(jié)束后沖管，直接靜脈輸精氨酸溶液，保證半小時(shí)之內(nèi)輸液結(jié)束。第一滴精氨酸滴入體內(nèi)記時(shí)間，半小時(shí)后采血1.5ml 標(biāo)記為精氨酸 30 分鐘，往后每半小時(shí)采血1.5ml 一次，分別標(biāo)記為精氨酸 60、90、120分鐘。6. 生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果判斷：任一次 GH峰值 10ng/ml 為正常 ; GH峰值 5ng/ml 為完全缺乏 ;5ng/ml GH 峰值 10ng/ml為部分缺乏 ;四. 激發(fā)試驗(yàn)過(guò)程出可能出現(xiàn)的問(wèn)題：1. 孩子做激發(fā)試驗(yàn)為什么出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象？答：因?yàn)榭蓸?lè)定有部分降壓作用，不少小孩覺(jué)得頭暈，這都是正?，F(xiàn)象，休息休息，躺躺就可以緩解。我院在做激發(fā)試驗(yàn)的全程中密切監(jiān)測(cè)患兒的血壓變化，每半小時(shí)給患兒測(cè)量一次血壓，并記錄。2. 采