術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)指南1

1、術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能 監(jiān)測(cè)指南（監(jiān)測(cè)指南（2014） 擔(dān)心的擔(dān)心的 問題問題 失去記憶失去記憶 術(shù)中知曉術(shù)中知曉 術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛 惡心嘔吐惡心嘔吐 死亡死亡 根據(jù)ASA的調(diào)查，患者對(duì)麻醉最為擔(dān)心的問題： 而 ASA 最新 提出 的麻 醉目 標(biāo)為： 避免 術(shù)中 知曉 維持 理想 的血 流動(dòng) 力學(xué) 最佳 的麻 醉恢 復(fù)質(zhì) 量 避免 術(shù)后 認(rèn)知 功能 障礙 避免 圍術(shù) 期死 亡 由此可見，預(yù)防術(shù)中知曉不僅僅是個(gè)醫(yī)學(xué)問題， 也是一個(gè)值得重視的社會(huì)問題！ 一、術(shù)中知曉的定義和基本概念一、術(shù)中知曉的定義和基本概念 術(shù)中知曉(intraoperative awareness)： 確切地

2、說應(yīng)該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉。 在本共識(shí)中，術(shù)中知曉被定義為：全麻下的病人 在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識(shí)(conscious)的狀態(tài)， 并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手 術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。 麻醉科醫(yī)生判斷患者的意識(shí)是否存在，通常是觀察病人對(duì)各類刺激 是否有目的的反應(yīng)。例如，對(duì)指令反應(yīng)的睜眼和對(duì)疼痛刺激的體動(dòng)。但 是，如果使用了肌肉松弛藥，則病人患者的這種有目的的反應(yīng)將很難被 觀察到。 指南中的術(shù)中知曉只限定為外顯記憶，而不包括內(nèi)隱記憶；也不包括全 麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件。術(shù)中做夢(mèng)也不認(rèn)為是術(shù)中 知曉。 外顯記憶 患者能夠回憶起全麻期間所發(fā)生的事情 或事件。 內(nèi)

3、隱記憶 患者并不能夠回憶起全麻期間所發(fā)生的事情或事件，但某 些術(shù)中發(fā)生的特定事情或事件能夠?qū)е禄颊咝g(shù)后在操作(performance) 能力或行為(behavior)方面發(fā)生變化。 意意識(shí)識(shí)和和記憶是大腦兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)又相互獨(dú)立的功記憶是大腦兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)又相互獨(dú)立的功 能。患者在術(shù)中存在意識(shí)或能夠按要求完成某些能?；颊咴谛g(shù)中存在意識(shí)或能夠按要求完成某些 指令性動(dòng)作并不意味著其一定能夠在術(shù)后回憶起指令性動(dòng)作并不意味著其一定能夠在術(shù)后回憶起 相關(guān)事件相關(guān)事件。 研究表明，脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的病人，對(duì)術(shù)中喚 醒試驗(yàn)的知曉率僅為16.7%左右。 確定一個(gè)病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人 的陳述外，還需要

4、與參與該病人麻醉和手術(shù)的醫(yī) 生核實(shí)； 并需一個(gè)由若干專家組成的小組來鑒別知曉或可 疑知曉。 術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉的用語，當(dāng)前在國際上通用為5 句話： （1） What is the last thing you remembered before you went to sleep? （在入睡前你所記得的最后一件事是什么？） （2） What is the first thing you remembered when you woke up? （在醒來時(shí)你所記得的第一件事是什么？） （3） Can you remember anything between these two periods?

5、（在這兩者間你還記得什么？） （4） Did you dream during your operation? （在手術(shù)中你做過夢(mèng)嗎？） （5） What was the worst thing about your operation? （有關(guān)這次手術(shù)，你感覺最差的是什么？） 改良的改良的Brice Brice 調(diào)查問卷調(diào)查問卷 知曉對(duì)患者無影響可能不會(huì)主動(dòng)報(bào)告。 術(shù)中知曉的記憶可能延遲，只有1/3 的知曉病例 是在出PACU 前確定的；另有約1/3 的知曉病例是 在術(shù)后12 周才報(bào)告的。 推薦意見推薦意見1 1： 術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉的用語應(yīng)使用國際上通用的5 句話。有關(guān)術(shù)中知曉的調(diào)查時(shí)機(jī)應(yīng)包

6、括術(shù)后第一 天和一周左右的2 個(gè)時(shí)間點(diǎn)。（A 級(jí)） 二、術(shù)中知曉的發(fā)生率及潛在危害二、術(shù)中知曉的發(fā)生率及潛在危害 術(shù)中知曉的發(fā)生率：國外近年的報(bào)道在0.1%0.2% 高危人群 心臟手術(shù) 產(chǎn)科手術(shù) 急診手術(shù) 休克患者手術(shù)等 這類手術(shù)可高達(dá)1%以上。 一項(xiàng)待發(fā)表的多中心、大樣本的國內(nèi)術(shù)中知曉的調(diào)查顯示 ，術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.4%，可疑知曉為0.4%，另有3.2% 的病人術(shù)中有做夢(mèng)的情況。 兒童調(diào)查后發(fā)生率較成人高，0.2%1.2%之間 推薦意見推薦意見2 2： 術(shù)中知曉的發(fā)生率雖然只有0.1%0.4，但是基 于每年巨大的全麻手術(shù)量，特別是對(duì)于高危人群 ，術(shù)中知曉發(fā)生的實(shí)際數(shù)量應(yīng)該引起麻醉科醫(yī)師

7、高度重視。（A 級(jí)）。 奪命手術(shù) 發(fā)生術(shù)中知曉可引起嚴(yán)重的情感和精神（心理） 健康問題，據(jù)報(bào)道可高達(dá)30%50%術(shù)中知曉病人 出現(xiàn)創(chuàng)傷性應(yīng)激后紊亂（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）。 一個(gè)8歲的男孩手術(shù)后行為古怪， 成績下降， 難以控制自己的行為。 無人想到與知曉有關(guān)。 一年后再 次行頭頸部手術(shù)時(shí)，他對(duì)麻醉醫(yī) 生 說： “Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last I am not unco

8、nscious! operation。” 一個(gè)外國小孩的真實(shí)案例： 其表現(xiàn)為： 心理和行為異常，睡眠障礙，焦慮多夢(mèng)以及精神 失常，其癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。 術(shù)中知曉所造成的嚴(yán)重精神/醫(yī)學(xué)法律問題，近年 已發(fā)展成為一個(gè)社會(huì)問題。ASA1999年和2006 年 已結(jié)案的索賠醫(yī)療糾紛(ASA closed claims)中， 術(shù)中知曉的投訴占1.9%(1999年為79/4183 例， 2006 年為129/6811 例)。 推薦意見推薦意見3 3： 應(yīng)重視術(shù)中知曉引起的嚴(yán)重情感和精神（心理） 健康問題（PTSD）。（C 級(jí)） 三、術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)理和可能危險(xiǎn)因素三、術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)理和可能危險(xiǎn)因素

9、全麻下為什么會(huì)出現(xiàn)原因尚不清楚，在ASA 已結(jié)案的索賠醫(yī)療糾紛中，大多數(shù)發(fā)生術(shù) 中知曉的病例并沒有麻醉偏淺的征象。但 多中心大樣本研究證實(shí)麻醉偏淺（BIS高于 60）仍是主要原因。 1 1、病史和麻醉史、病史和麻醉史 有知曉發(fā)生史 大量服用或?yàn)E用藥物（阿片類藥、苯二氮卓類藥 、可卡因） 慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史 認(rèn)定或已知有困難氣道 ASA4-5 級(jí) 血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限 可能的危險(xiǎn)因素： 2.2.手術(shù)手術(shù) 心臟 手術(shù) 剖宮 產(chǎn)術(shù) 創(chuàng)傷 手術(shù) 急癥 手術(shù) 3 3、麻醉管理、麻醉管理 麻醉維持期使用肌松藥 肌松期間減少麻醉藥劑量 全憑靜脈麻醉 N2O-阿片麻醉 國外的調(diào)查得出 氣管插個(gè)和N20

10、麻醉是兒童知曉的危險(xiǎn)因素 推薦意見推薦意見4 4： 雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素還沒有最終確定， 但是高危病人知曉的發(fā)生率較普通病人增加510 倍，即從0.1%0.4%增加至1%。（A 級(jí)） 四、 減少術(shù)中知曉發(fā)生的策略 1、術(shù)前判斷 如果病人有發(fā)生知曉的危險(xiǎn)因素： （1）告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能 （2）預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥； （3）用多種方法監(jiān)測(cè)麻醉深度以減少術(shù)中知曉的 發(fā)生。 推薦意見推薦意見5 5： 建議麻醉科醫(yī)生在實(shí)施全身麻醉前要評(píng)價(jià)每一個(gè) 病人發(fā)生知曉的危險(xiǎn)程度。術(shù)前告之病人，特別 是具有發(fā)生知曉高危因素的病人，術(shù)中有發(fā)生知 曉的危險(xiǎn)性。（C級(jí)） 推薦意見推薦意見6 6： 麻醉

11、前預(yù)防性使用苯二氮卓類藥能夠減少病人術(shù) 中知曉的發(fā)生率，但是苯二氮卓類藥的使用可能 導(dǎo)致蘇醒延遲。（B 級(jí)） 2 2、 術(shù)中麻醉管理術(shù)中麻醉管理 （1）檢查設(shè)備，減少失誤；（三通脫落） （2）預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥，包括術(shù)前和淺麻醉時(shí)應(yīng) 用； （3）術(shù)中有知曉危險(xiǎn)時(shí)，如發(fā)生氣管插管困難時(shí)，應(yīng)追加 鎮(zhèn)靜催眠藥； （4）單純血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)不是麻醉深度是否滿意的指標(biāo) （5）肌松藥可掩蓋對(duì)麻醉深度的判定； （6）監(jiān)測(cè)呼氣末麻醉藥濃度，維持0.7MAC（無吸入藥） （7）提倡用腦功能監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如腦 電雙頻譜（BIS）監(jiān)測(cè)儀，以確保麻醉中BIS 值60。 推薦意見推薦意見7 7：應(yīng)采取有效措施避免術(shù)中可能出現(xiàn)知曉的 各種情況。 推薦意見推薦意見8 8：目前沒有100%敏感性和特異性的預(yù)防知曉 的監(jiān)測(cè)儀；根據(jù)文獻(xiàn)證實(shí)，能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦 功能監(jiān)測(cè)儀，目前只有監(jiān)護(hù)儀（B 級(jí)）。但是仍缺少大樣 本前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)。 推薦意見推薦意見9 9：呼氣末麻醉藥濃度0.7MAC 與BIS60 在 減少術(shù)中知曉方面沒有差別。（B級(jí)） （全憑靜脈BIS小于60可明顯減少術(shù)中知曉發(fā)生） 由于對(duì)術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)理尚未完全清楚，故認(rèn) 為預(yù)