感控制度SOP考聘細(xì)則

1、一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。二、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對地面、物表進(jìn)行消毒處理。每天 空氣消毒，每周做大掃除一次。吸引器瓶使用后要清潔消毒，并要干燥保存。抹 布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。三、工作人員工作中嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及消毒隔離措施、 手衛(wèi)生規(guī)范。 操作 時(shí)必須戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡，穿防護(hù)服。每治療一個(gè)病人應(yīng) 更換手套，并洗手或手消毒。四、器械盡量采用物理滅菌法滅菌；使用化學(xué)消毒、滅菌劑，每日必須進(jìn)行 有效濃度的測定并記錄。五、器械清洗、消毒、滅菌應(yīng)按照有關(guān)原則進(jìn)行。凡接觸病人傷口和血液的 器械每人用后均應(yīng)滅菌； 常用口腔科檢查

2、器、 充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。 修復(fù)技工室的印模、 蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行 消毒。六、無菌物品要注明消毒日期、失效日期，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4 小時(shí)。七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間， 啟封后使用時(shí)間不得超過 2 小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn) 抽，盡量使用小包裝。八、發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)及時(shí)按我院傳染病管理的有關(guān)規(guī)定上報(bào)， 并采取相應(yīng)的 消毒隔離措施。九、消毒滅菌后的醫(yī)療用品必須保持干燥， 封閉保存。 在保存過程中如有污 染應(yīng)再次進(jìn)行消毒或滅菌。十、口腔科應(yīng)依據(jù)本制度和 醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范 的 要求制定口腔科內(nèi)相應(yīng)醫(yī)院感染管理制度。十一、每月做消毒及無菌物

3、品、消毒液、空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的生物學(xué) 監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。 （條件所限目前只做空氣）十二、科內(nèi)所有工作人員要進(jìn)行口腔診療器械消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù) 防與控制方面知識的培訓(xùn)，至少每月一次，要有培訓(xùn)及考核記錄。2013 年 7 月一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌 區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。應(yīng)設(shè)隔離分娩室，靠近產(chǎn)房入口處。二、工作人員入分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴一次性口罩、帽子、換拖鞋。 產(chǎn)婦入產(chǎn)房分娩，并換入室拖鞋。三、持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對地面、物表進(jìn)行消毒處理。每天空 氣消毒，每周做大掃除一次。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后 消

4、毒洗凈晾干。四、無菌持物鉗干式保存， 4 小時(shí)更換一次。無菌敷料一經(jīng)開封， 24 小時(shí) 內(nèi)有效。碘伏、酒精每周更換 2 次，盛裝容器每周滅菌 2次。氧氣濕化瓶每日用 消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用，吸氧管一次性應(yīng)用。五、無菌物品分類放置、標(biāo)簽醒目，每天檢查、定期消毒，無發(fā)霉、過期現(xiàn) 象。嬰兒臍帶結(jié)扎線、備用刀片、剪刀、縫合針等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅 菌。六、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。吸引器瓶使用后要清潔消毒，并要干燥保存。七、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖洗、晾干、 備用。八、平車每天清潔，接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后隨時(shí)消毒。九、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制

5、度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。十、肝功能異?；蚧几鞣N感染性疾病的產(chǎn)婦在隔離分娩室分娩， 各種污染器 械按消毒供應(yīng)室要求處置。十一、損傷性醫(yī)療廢物（刀片、縫合針等）直接投入利器盒，其他醫(yī)療廢物 須置黃色有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。十二、每季度做手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒及滅菌物品的微生物 學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。 （目前條件所限暫做空氣）十三、科內(nèi)感染管理小組負(fù)責(zé)對本科室所有工作人員進(jìn)行感染管理相關(guān)知識 培訓(xùn)，每月至少一次，有記錄。 2013年 7 月一、遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、科內(nèi)感染管理小組主持開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測， 按要求報(bào)告醫(yī)院 感染發(fā)病情況， 對監(jiān)測

6、發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。 并負(fù)責(zé)對本 科室所有工作人員進(jìn)行感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)， 每月至少一次， 有記錄。 對本科 室存在的感染管理相關(guān)問題，定期召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施并有記錄。五、病區(qū)環(huán)境保持整潔，無肉眼可見灰塵，走廊每日濕式清掃兩次，遇污染 立即消毒。治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗消 毒，懸掛晾干備用。六、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日兩次，每次 30 分鐘，必要時(shí)進(jìn)行空氣消 毒；物表、地面應(yīng)濕式清掃，每日兩次，遇污染時(shí)即刻消毒。七、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾） ，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消 毒。病人調(diào)床、出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末

7、消毒處理。八、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊 定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來衣 物。九、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對 集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。十、 對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔 離和處理措施。實(shí)行床邊隔離制度，做到床頭有標(biāo)志。十一、 彎盤、治療碗、霧化吸入器等用后應(yīng)立即消毒處理。十二、 加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。病人使用 的吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置等，每 24 小時(shí)更換一次；、監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)等儀器， 用 75%酒精擦拭消毒。、保持紫外線

8、燈清潔，每周至少用酒精擦拭一次。十四、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。 （便器用 一次性）。傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。十六、醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例進(jìn)行分類收集。 十七、每季度做消毒及無菌物品、消毒液、空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的生物學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。 （目前暫做空氣） 2013 年 7 月一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無 菌物品分開存放，滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，滅菌物品在有效期內(nèi)使用。醫(yī) 護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。二、一次性使用無菌物品存放時(shí)應(yīng)去除外包裝， 分類碼放在防塵良好的柜

9、內(nèi)， 使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、 失效等，使用后按規(guī)定分類處置， 不得重復(fù)使用。三、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄。四、每季度做消毒及無菌物品、消毒液、空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的生物學(xué) 監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。 （目前暫做空氣）五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換 2 次，更換時(shí)容器必須同時(shí)滅菌。使 用無菌干燥持物鉗盡量獨(dú)立包裝。置于滅菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等） 應(yīng)注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過 24 小時(shí)。抽出的藥液、開 啟的靜脈輸入無菌液體超過 2 小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過 24 小時(shí)不得使用。六、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅

10、菌； 與病人皮膚粘膜直接接觸物品 必須一人一用一消毒，干燥保存。七、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進(jìn)入病室的 治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員每治療、 處置一個(gè)病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。八、各種診療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、 感染傷口、 隔離傷口依次進(jìn)行， 操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子。特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突 發(fā)原因不明的病原體污染的器械按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范要求， 應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱， 由消毒供應(yīng)室單獨(dú)回收處理。 污染敷料 置入雙層垃圾袋密封運(yùn)送。十一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例

11、 ，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、 轉(zhuǎn)運(yùn)，交接、登記等工作。十二、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對地面、物表進(jìn)行消毒處理，遇 污染時(shí)及時(shí)消毒。 每天空氣消毒， 每周做大掃除一次。 抹布和拖把等清潔工具各 室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。 2013 年 7 月治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。二、工作人員操作時(shí)衣帽整齊， 洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程。 醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。三、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。五、治療室的抹布專用并有明顯標(biāo)志。

12、地面每日至少擦拭兩次， 遇污染隨時(shí) 消毒。六、每日紫外線消毒一次，照射時(shí)間為半小時(shí)并有記錄。七、每季度做空氣、 物表、醫(yī)務(wù)人員手的微生物學(xué)監(jiān)測， 監(jiān)測結(jié)果存檔備查。（目前暫做空氣）。八、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 ，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn) 運(yùn)，交接、登記等工作。十、無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、 準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。十一、無菌敷料桶開封后有效期為 24 小時(shí)。碘酒、酒精瓶每周滅菌兩次。 十二、輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每 4 小時(shí)更換一次，開啟 的無菌溶液需在 2

13、 小時(shí)內(nèi)使用，各種溶媒不得超過 24 小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。十三、注射采用一人一針一管， 用后分別放利器盒和感染性廢物桶， 統(tǒng)一處十四、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)一、急診與普通門診、兒科門診分開。所有診室必須設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)備。 科內(nèi)感染管理小組負(fù)責(zé)對本科室所有工作人員進(jìn)行感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)， 每月 至少一次，有記錄。二、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播 途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。三、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要 的隔離和消毒。急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)按要求于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感 染管理科。 所有工作人員在接診過

14、程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程， 并做好自我 防護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手。四、每季度做消毒及無菌物品、消毒液、空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的生物學(xué) 監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。 （目前暫做空氣）。五、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對地面、物表進(jìn)行消毒處理，被血 液、體液污染后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行擦拭消毒處理。每天空氣消毒，每周做大掃除一次。 抹布和拖把等清潔工具用后消毒洗凈晾干。六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、 診療巾要一人一用一消毒。 血壓計(jì)袖 帶、聽診器每天用 75%酒精進(jìn)行擦拭消毒。七、所有急救器材必須在滅菌的有效 期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。七、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入

15、器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、呼吸機(jī) 管道等要一人一用一消毒， 用后立即消毒， 并干燥保存。 濕化瓶應(yīng)每日更換濕化 液。呼吸機(jī)的螺紋管、 濕化器以及接頭、 活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒 液浸泡消毒處理。八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液， 由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。 碘酒、 酒精等消毒液應(yīng)密閉存放， 每周更換二次， 容器每周滅菌二次； 開啟的無菌敷料 罐應(yīng)每日更換。九、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程， 并做好自我防 護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手。十、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理制度規(guī)定的處理。2013年7月醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告

16、制度1. 各級醫(yī)師為醫(yī)院感染病例的責(zé)任報(bào)告人，對醫(yī)院感染病例做到早發(fā)現(xiàn)、早 報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療。2. 經(jīng)治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告主治科主任， 科內(nèi)進(jìn)行討論確定 是否為醫(yī)院感染，當(dāng)時(shí)不能確診者要密切觀察其病情變化。3. 經(jīng)治醫(yī)師確診醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告科主任，并于24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，認(rèn)真填寫醫(yī)院感染病例登記表和科內(nèi)醫(yī)院感染病例記錄。4. 臨床科室發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行，應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任，并同時(shí)上報(bào)醫(yī)院感 染管理科，主動(dòng)配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和感染控制措施的實(shí)施。二、定期匯總 各臨床科室每月應(yīng)匯總、上報(bào)、分析本科室的醫(yī)院感染率、感染部位等，以 便及時(shí)發(fā)現(xiàn)流

17、行趨勢，有針對性地采取預(yù)防措施，預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)。三、處罰為防止醫(yī)院感染謊報(bào)、 漏報(bào)、瞞報(bào)的現(xiàn)象發(fā)生， 及由此造成的醫(yī)院感染暴發(fā)， 根據(jù)情節(jié)輕重追究科室及相關(guān)人員責(zé)任，并參照獎(jiǎng)懲制度給予相應(yīng)的處罰。2013年 7 月消毒隔離制度一、醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)必須穿工作服、戴工作帽，并保持衣帽整潔，進(jìn)行無菌 操作時(shí)需戴口罩，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則、手衛(wèi)生規(guī)范。 二、室內(nèi)布局 合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。保持清潔、整齊、通風(fēng)、無雜物、無灰塵。每天用 消毒液抹臺面和濕拖地面一次， 紫外線照射消毒空氣 1 次。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施 或備有手消毒設(shè)施。（有的科暫達(dá)不到） 三、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療 用品必須滅

18、菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品， 應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈， 再消毒或滅菌； 其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和 物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。 四、正確使用消毒劑、消毒 器械、衛(wèi)生用品和一次性無菌用品，使用后規(guī)范收集、無害化處理。 五、各種 醫(yī)療用品（包括聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等）要一用一消毒或滅菌。無菌物和非 無菌物應(yīng)分開放置， 并有明顯標(biāo)記， 按滅菌日期依次放入專柜。 使用時(shí)遵循先進(jìn) 先出的原則。 六、無菌無菌敷料罐 / 儲槽一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過 24 小時(shí)。已經(jīng)打開的暴露于空氣中的無菌包使用時(shí)間最長不得超過 4 小時(shí)。 七、 抽出的藥液、

19、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用； 啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時(shí)不得使用。 八、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周 更換2次，容器每周滅菌2次。 九、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī) 管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存， 濕化液應(yīng)用滅菌水。 十、病員所用被褥、衣服每周更換I2次。病床應(yīng)濕式清 掃，一床一套（巾），用后消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，病床單元必須進(jìn)行 終末消毒，一次性便器用后送焚燒爐焚燒。禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換的被服。 十一、當(dāng)有血跡、體液及排泄物等污染時(shí)，應(yīng)立即用含有效氯500mg/L 1000mg/L 含氯消毒劑拖洗

20、或擦洗。拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。 清潔工具應(yīng)有醒目標(biāo)志，嚴(yán)格分區(qū)，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。十二、對破傷風(fēng)、炭疽、綠膿桿菌等引起的特殊感染病人，要嚴(yán)格隔離。用過的器械、 被服要嚴(yán)格消毒，用過的敷料應(yīng)焚燒。 十三、傳染病人所有物品先消毒處理后 方可送出。 十四、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取 相應(yīng)隔離措施。 患者的安置原則應(yīng)為： 感染病人與非感染病人分開， 同類感染病 人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。 十五、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī) 用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)； 感染性垃圾置有明顯標(biāo)識的黃色塑料袋內(nèi)， 必須 進(jìn)行無害化處理。消毒藥械管理制度一、管理部

21、門職責(zé)1. 醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2. 醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購人進(jìn) 行監(jiān)督把關(guān)， 對其儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、 檢查和指導(dǎo)， 存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感 染管理委員會(huì)。3. 采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要及醫(yī)院感染管理委員會(huì)對消毒滅菌藥械選購的 審定意見進(jìn)行采購， 按照國家有關(guān)規(guī)定， 查驗(yàn)必要的證件， 確保進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量， 并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。二、消毒藥械存放、使用及管理要求1. 消毒藥械衛(wèi)生許可批件的有效期滿前，采購部門應(yīng)及時(shí)向供貨單位索要 新證件的復(fù)印件。2. 消毒藥械的命名、 標(biāo)簽 （含說明書 ）應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定， 進(jìn)口

22、消毒 藥械要有中文標(biāo)識。3. 消毒藥應(yīng)于干燥、通風(fēng)、避光的物架上保存，距離地面20cm,距離墻壁5cm,距離屋頂50cm,近效期先用，遠(yuǎn)效期后用。4. 醫(yī)院自配消毒藥劑， 應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制， 并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等,以備查驗(yàn)。5. 各科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng) ;掌握消毒 滅菌藥械的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等,發(fā)現(xiàn) 問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。6. 使用部門對應(yīng)用中的消毒劑定期進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測,如含氯消毒劑、過氧乙 酸等應(yīng)每日監(jiān)測,并按要求7. 引進(jìn)、購買新的消毒藥械,由使用單位、醫(yī)院感染管

23、理科和采購中心共 同簽署消毒藥械購買申請三聯(lián)單。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度為加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品 （器械 ）的監(jiān)督管理，國務(wù)院、衛(wèi)生部和國家 藥監(jiān)局均已下發(fā)重要文件， 為規(guī)范一次性醫(yī)療用品的購入、 儲存、使用及用后處 理等各環(huán)節(jié)的管理， 保證產(chǎn)品使用安全有效， 維護(hù)廣大患者的合法權(quán)利， 消除醫(yī) 療安全隱患，特制定如下制度。一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購及庫房存放要求1. 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購， 使用科室 不得自行購入。2. 醫(yī)院應(yīng)從具有 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證 或醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證 的企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。3. 設(shè)備科采購一次性無菌醫(yī)療用品必須索取

24、下列證件 :（1）從生產(chǎn)企業(yè)購入時(shí)要查驗(yàn)的證件1）加蓋本企業(yè)印章的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證 、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證 、 衛(wèi)生許可證的復(fù)印件及產(chǎn)品合格證。2）加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人的委托 授權(quán)書原件、委托授權(quán)書應(yīng)明確授權(quán)范圍。3）銷售人員的身份證。4）省級衛(wèi)生行政部門核發(fā)的備案憑證。 進(jìn)口一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)有衛(wèi)生部 的備案憑證。（2）從經(jīng)營企業(yè)購人時(shí)要查驗(yàn)的證件1）加蓋本企業(yè)印章的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證 、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證 的復(fù)印件及產(chǎn)品合格證。2）加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法人的委托授權(quán)書 原件、委托授權(quán)書應(yīng)明確授權(quán)范圍。3）銷售人員的身份

25、證。4）省級衛(wèi)生行政部門核發(fā)的備案憑證。 進(jìn)口一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)有衛(wèi)生部 的備案憑證。4. 器械管理部門應(yīng)建立一次性無菌醫(yī)療用品驗(yàn)收制度，嚴(yán)格執(zhí)行并做好記 錄。嚴(yán)禁采購未經(jīng)注冊、無合格證明、過期或者淘汰的產(chǎn)品。質(zhì)量驗(yàn)收包括以下 項(xiàng)目。（1）訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) /經(jīng)營企業(yè)相一致。(2)查驗(yàn)每箱產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品標(biāo)識和 失效期等 ;進(jìn)口的一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。(3) 產(chǎn)品包裝有無破損，標(biāo)識不清等。5. 醫(yī)院庫存保管部門應(yīng)專人負(fù)責(zé)，并建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的 時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、 產(chǎn)品名稱、規(guī)格型

26、號、 產(chǎn)品數(shù)量、單價(jià)、生產(chǎn)批號、 滅菌批號、產(chǎn)品有效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人簽字等。按 照記錄應(yīng)能追查到每批一次性醫(yī)療用品的進(jìn)貨來源。6. 次性醫(yī)療用品應(yīng)存放陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm,距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)至使用科室。二、一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理1. 使用科室與庫房保存部門要建立嚴(yán)格的領(lǐng)用登記制度。2. 使用科室在使用前應(yīng)檢查一次性使用無菌醫(yī)療用品的小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。防止過期、不合格產(chǎn)品用于臨床。3. 使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)， 感染或其他異常情況時(shí)， 必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢， 按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管

27、理科和器械設(shè)備采購部門。4. 醫(yī)院使用一次性無菌醫(yī)療用品發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，應(yīng)在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。5. 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，封存，并及時(shí)報(bào)告 藥品監(jiān)督管理部門。不得擅自做退、換貨處理。三、一次性使用無菌醫(yī)療用品的用后處理一次性使用輸血器 (袋)、輸液器、注射器、與體液、血液直接接觸的各種介 入性管道等可放入雙層黃色包裝袋直接焚燒 ;注射器針頭、各種穿刺針應(yīng)放入利 器盒焚燒處理。手衛(wèi)生制度一、各臨床醫(yī)技科室定期開展手衛(wèi)生的培訓(xùn)，掌握手衛(wèi)生知識、方法。保證 洗手與手消毒效果監(jiān)測的結(jié)果符合國家有關(guān)規(guī)定。二、各科室配備有

28、效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。包括流動(dòng)水、合格的手清 潔劑與手消毒劑。三、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照洗手與手消毒指證、手衛(wèi)生方法認(rèn)真洗手或手消毒。四、重點(diǎn)部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、臨 床檢驗(yàn)室必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。五、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出 液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。六、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施（烘手機(jī)）應(yīng)避免 造成二次污染。七、醫(yī)院應(yīng)每季度對重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。（暫做不了但應(yīng)知道）八、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病

29、人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后， 應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消 毒雙手。九、進(jìn)行侵入性操作時(shí)必須戴無菌手套，戴手套前后必須洗手。生物安全管理制度工作人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度， 嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程。1. 工作人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī) 程。2. 工作人員在實(shí)驗(yàn)室應(yīng)穿工作服，必要時(shí)需帶防護(hù)眼鏡。3. 工作人員手上有皮膚破損或皮疹時(shí)應(yīng)戴手套。4. 可能產(chǎn)生致病微生物氣溶膠或出現(xiàn)濺出的操作以及處理高濃度或大容量 感染性材料均應(yīng)在生物安全柜為宜，并使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備。5. 上述材料的離心操作如使用密封的離心機(jī)轉(zhuǎn)子或安全離心杯，

30、 且只在生物 安全柜中開閉，可在實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。6. 當(dāng)微生物的操作不可能在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行而必須采取外部操作時(shí)， 為防 止感染性材料濺出或霧化危害，必須使用面部保護(hù)裝置 （護(hù)目鏡、面罩、個(gè)體呼 吸保護(hù)用品或其他防濺出保護(hù)設(shè)備 ）。7. 在實(shí)驗(yàn)室中應(yīng)穿著工作服。離開實(shí)驗(yàn)室時(shí)，工作服必須脫下并留在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)。 不得穿著外出，更不能攜帶回家。8. 當(dāng)手可能接觸感染材料、污染的表面或設(shè)備時(shí)應(yīng)戴手套。如可能發(fā)生感染 性材料的溢出或?yàn)R出， 宜戴兩副手套。 不得戴著手套離開實(shí)驗(yàn)室。 工作完全結(jié)束 后方可除去手套。一次性手套不得清洗和再次使用。9. 每天至少消毒一次工作臺面，活性物質(zhì)濺出后要隨時(shí)消毒。醫(yī)務(wù)人員職

31、業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 一、定期開展職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)知識的培訓(xùn)， 使醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)防范措施、 標(biāo) 準(zhǔn)預(yù)防原則等，有效預(yù)防自身感染。二、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、 隔離衣、專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩） ，認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生制度，正確使用防 護(hù)用品。三、醫(yī)務(wù)人員對病人的排泄物、 血液、 體液無論是否被污染或接觸非完整皮 膚和粘膜都必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 根據(jù)疾病的主要傳播 途徑，采取相應(yīng)的隔離措施， 包括接觸傳播的隔離、 空氣傳播的隔離和飛沫傳播 的隔離。四、污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品應(yīng)正確處理，物體表面、環(huán)境、衣物按規(guī)定 進(jìn)行消毒。銳利器具和針頭應(yīng)小心

32、處理，防止銳器傷。嚴(yán)格禁止針頭回套操作， 以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷， 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。五、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲存、處置、消毒工作等工作人員和管理人 員，配備必須的防護(hù)用品， 垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套， 穿工作服， 回收物品后和下班前要注意清潔雙手。 定期進(jìn)行健康檢查， 必要時(shí)對有關(guān)人員進(jìn) 行免疫，防止其健康受到損害。六、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度， 做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的 保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。 嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、 宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。七、醫(yī)務(wù)人員如有傷口、 皮炎等， 不應(yīng)參加血源性傳染疾病病人的直接診療

33、 工作，如須參加應(yīng)戴雙層手套。2013年 7 月醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評細(xì)則表1醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)（臨床科室）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、醫(yī)院感染管理組織1. 有科室醫(yī)院感染管理小組2. 參加醫(yī)院感染會(huì)議二、醫(yī)院感染管理 的規(guī)早制度有規(guī)早制度，并按規(guī)定洛頭三、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)1. 醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染培訓(xùn)，要求6學(xué)時(shí)/年2. 有醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄3. 參加全院考試，一次/年四、醫(yī)院感染監(jiān)測1. 醫(yī)院感染病例24h內(nèi)上報(bào)2. 填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表3. 有醫(yī)院感染病例登記本，感染病例及時(shí)登記4. 填寫病歷首頁醫(yī)院感染相關(guān)項(xiàng)目5. 完善各項(xiàng)相關(guān)的輔助檢查6. 醫(yī)院感染漏報(bào)率V

34、10%五、抗菌藥物使用情況1. 有“圍手術(shù)期”用藥制度，并按規(guī)定落實(shí)2. 有使用指征3. 根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，提高送檢率4. 病歷中寫明給藥劑量、途徑5. 書寫規(guī)范六、消毒效果監(jiān)測1. 空氣監(jiān)測合格2. 物體表面監(jiān)測合格3. 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測合格4. 使用中的消毒劑微生物監(jiān)測合格5. 有微生物監(jiān)測報(bào)告6. 紫外線燈管監(jiān)測，1次/半年，資料保留3年7. 紫外線燈照射消毒有登記8. 使用中消毒劑監(jiān)測（消毒劑濃度試紙），1次/日， 并有監(jiān)測記錄9. 消毒劑在有效期內(nèi)使用10. 消毒藥不得與口服、注射、靜點(diǎn)藥放在一起七、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品1. 在有效期內(nèi)使用2. 包裝完好無破損，標(biāo)識清楚3. 存放于陰涼、

35、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離地面20cm，距離墻壁5cm4. 注射器、輸液器使用后直接投入雙層黃色包裝 袋5. 輸液器頭皮針、注射器針頭直接投入利器盒6. 無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器在有 效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過 24h八、無菌物品使用情況1. 在有效期內(nèi)使用（溫度25C以下10-14天,潮濕 多雨季節(jié)7天）2. 包內(nèi)有無困指示卡，包外有無困標(biāo)志（3M膠帶）、 火菌日期3. 有無菌物品使用登記4. 單獨(dú)存放，距離地面20cm，距離墻壁5cm5. 無菌操作前，按規(guī)定要求洗手，穿隔離衣，嚴(yán) 格按照無菌操作規(guī)程操作九、消毒隔離執(zhí)行情況1. 治療室、換藥室、處置室布局合理，分區(qū)明確

36、2. 注射、靜點(diǎn)用皮膚消毒劑標(biāo)明開啟日期，開啟 后在72h內(nèi)使用3. 治療室外污染治療車上物品應(yīng)嚴(yán)格分層擺放， 上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)4. 無菌鑷子罐（干罐）2類環(huán)境，4h更換1次，其它 地方獨(dú)立包裝。5. 進(jìn)人病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒 劑6. 病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）7. 病室床頭柜應(yīng)1桌一抹布，使用后消毒8. 病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕心、棉被褥、床墊疋期消毒，遇有血液、體液 污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換9. 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終 末消毒10. 醫(yī)療廢物和生活廢物分類收集11. 損傷性醫(yī)療廢物置利器盒，其他醫(yī)療廢物置雙 層黃色包裝袋12. 包

37、裝袋（盒）外面有警示標(biāo)識和產(chǎn)生科室、日期13建立醫(yī)療廢物登記制度，資料保留 3年14連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，24h更換消毒，用畢 終末消毒，干燥保存15. 不同病種，分別收容16. 墩布分區(qū)使用，標(biāo)記明確17 墩布定期消毒，懸掛晾干18. 診療護(hù)理患者之間用流動(dòng)水洗手或用快速手 消毒劑進(jìn)行手的消毒19. 科室衛(wèi)生清潔，天肉眼可見灰塵，物品擺放整 齊十、口服藥、靜點(diǎn) 藥1. 在有效期內(nèi)使用2. 存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離 地面20cm，距離墻壁5cm3. 抽出的藥液、靜脈輸入用無菌液必須注明開啟時(shí)間超出2h后不得使用4. 啟封抽吸的各種溶媒、麻醉藥超過 24h不得使 用，盡量用小包裝

38、考核標(biāo)準(zhǔn)*:其他重點(diǎn)科室末述及的部分參照臨床科室，后同表2醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)（產(chǎn)房、手術(shù)室）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度有規(guī)早制度，并按規(guī)定洛頭二、布局1. 布局合理，嚴(yán)格分區(qū)2. 有隔離產(chǎn)房或產(chǎn)床、待產(chǎn)室、隔離嬰兒室和手術(shù)室二、消毒隔離1進(jìn)入產(chǎn)房、嬰兒室、手術(shù)室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、 口罩2.護(hù)理每個(gè)病人或嬰兒間隔中應(yīng)洗手3嬰兒洗澡用具一嬰一用一消毒4.嬰兒奶瓶一嬰一用一滅菌表3醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、消毒隔離制度有消毒隔離規(guī)章制度二、消毒隔離1. 接觸病人實(shí)施基本防護(hù)2. 診室每日清潔消毒3. 診

39、室空氣流通4. 醫(yī)務(wù)人員每接診一位患者后進(jìn)行手的清洗消毒5. 篩查門診醫(yī)護(hù)人員防護(hù)參照衛(wèi)生部醫(yī)護(hù)人員 防護(hù)著裝指南篩查門診服務(wù)流程及消毒隔離參照衛(wèi)生部醫(yī)院 預(yù)防與控制傳染性非典性肺炎（sARs）醫(yī)院感染的 技術(shù)指南表-4醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)（血庫）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、制度有消毒隔離規(guī)章制度二、布局布局合理，有清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)二、消毒隔離1. 進(jìn)入血庫的血液及試劑證件齊備2. 專用儲血冰箱定期清潔消毒，每月對冰箱內(nèi)壁 做生物學(xué)監(jiān)測，并保存監(jiān)測報(bào)告3. 采血、發(fā)放血液、血漿置換術(shù)應(yīng)在D類環(huán)境申進(jìn)行4. 廢棄的血液及一次性醫(yī)療用品焚燒處理表5醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查

40、內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)（檢驗(yàn)科）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、消毒隔離制度有消毒隔離規(guī)章制度二、消毒隔離1. 米血一人一巾一針一管2. 廢棄的標(biāo)本、培養(yǎng)基和毒（菌）種保存液等實(shí)驗(yàn)室 廢物經(jīng)壓力蒸汽滅菌后置雙層黃色包裝袋，送醫(yī) 療廢物暫存處交由國家指定焚燒單位焚燒處置3. 實(shí)驗(yàn)用損傷性醫(yī)療廢物投入利器盒焚燒處置4. 工作前、工作后或檢驗(yàn)同類標(biāo)本后再檢驗(yàn)另一 類標(biāo)本前應(yīng)洗手5. 使用打印機(jī)打印報(bào)告單后下發(fā)，如有污染消毒 后下發(fā)6. 定期對室內(nèi)進(jìn)行消毒，有消毒登記7. 建立醫(yī)療廢物收集登記制度，資料保留3年三、MRSA病例監(jiān)測發(fā)現(xiàn)MRSA病例24h內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科表6醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)

41、 （供應(yīng)室）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、醫(yī)院感染管理的規(guī)早制度有規(guī)早制度，并按規(guī)定洛實(shí)二、布局布局合理，嚴(yán)格分區(qū)，人流、物流分開，物流由 污到潔三、培訓(xùn)培訓(xùn)后持證上崗四、火菌物品1. 包內(nèi)有火菌指示卡，包外有火菌標(biāo)志（3M膠帶）、 火菌日期2. 在有效期內(nèi)使用（溫度25C以下1014天，潮 濕多雨季節(jié)為7天）3. 存放于無菌區(qū)密閉的櫥柜內(nèi)，櫥柜應(yīng)距地面 2025cm，距墻壁5cm4. 儲存柜、架每天清潔消毒五、消毒隔離1各種物品車有潔、污標(biāo)志2. 發(fā)放無菌物品的車用后必須經(jīng)消毒后方可進(jìn)入 無菌區(qū)3. 回收污染物品的車使用后應(yīng)每天消毒4各種包布一用一洗一更換，保證無缺損六、壓力蒸汽1. B-D試

42、驗(yàn)，每日1次2. 壓力蒸汽滅菌器微生物監(jiān)測，每月1次3. 無菌物品貯存室空氣培養(yǎng)，每月1次七、環(huán)氧乙烷火火菌效果監(jiān)測壓力蒸汽滅菌器微生物監(jiān)測，每月 1次表7醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)鏡室）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、制度有消毒隔離規(guī)章制度二、布局設(shè)診查室、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)二、消毒隔離1. 進(jìn)入無菌組織或器官的內(nèi)鏡、活檢鉗必須火菌， 消化道、呼吸道、陰道內(nèi)鏡必須消毒2. 消毒劑疋期監(jiān)測，有記錄3. 內(nèi)鏡診治前對病人進(jìn)行HBsAg、HCV等過篩檢 查4. 消毒后內(nèi)鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛于無 菌柜內(nèi)保存5. 內(nèi)鏡診治病人之間進(jìn)行消毒6. 清晨第一次使用的內(nèi)鏡必須重新消毒后使用

43、7. 一次性使用導(dǎo)管應(yīng)建立領(lǐng)取、使用、廢棄登記 制度，登記資料保留3年8. 胃鏡、腸鏡診療工作分室或分開時(shí)間段進(jìn)行9. 消毒后的胃鏡、腸鏡存放在不同的消毒儲存柜 內(nèi)10. 醫(yī)務(wù)人員在為不同的患者診療操作間進(jìn)行手 的清洗或消毒表8醫(yī)院感染管理質(zhì)且控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)（洗衣房）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、制度有消毒隔離制度二、布局1布局合理，嚴(yán)格分區(qū)，設(shè)專用通道，物流由污 到潔2指定地點(diǎn)收集污物，避免在病房內(nèi)清點(diǎn)3.有專用嬰兒衣物操作臺二、消毒隔離1. 運(yùn)送車輛潔污分開，有明顯標(biāo)識，并每日消毒2. 回收的衣物在90C以上熱水洗滌消毒30min， 有血液、糞便等污染的衣物必須分機(jī)清洗3. 嬰兒、醫(yī)

44、務(wù)人員、病人的衣物分機(jī)清洗4. 定期對室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行紫外線消毒，有消毒累計(jì) 時(shí)間記錄5. 對各實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的實(shí)驗(yàn)室廢物經(jīng)壓力蒸汽火菌處理，并建立交接登記及消毒登記，資料留存3年6. 對感染性疾病科特殊感染性疾病患者衣物進(jìn)行 壓力蒸汽滅菌處理后再進(jìn)行清洗表9醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)（器械管理部門）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、制度有消毒隔離制度二、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品1. 各種證件齊全，有相應(yīng)的管理制度2. 包裝完好無破損3. 進(jìn)口的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品一定要有中文標(biāo)識4. 存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離 地面20cm，距離墻壁5cm5. 建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、

45、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、 單價(jià)、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出 廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等6. 發(fā)放物品有登記7. 室內(nèi)衛(wèi)生清潔，物品擺放有序表10醫(yī)院感染管理質(zhì)且控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)（口腔科）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、制度有消毒隔離制度二、布局布局合理，獨(dú)立設(shè)置器械清洗消毒室和無菌物品存儲室， 與診療區(qū)域分區(qū)明確，并有明顯標(biāo)識二、消毒隔離1. 設(shè)專用的器械清洗池、配備器械自動(dòng)超聲清洗消毒機(jī)2. 配備壓力蒸汽滅菌器、干熱滅菌器3進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到一人一用一 消毒或者滅菌的要求4凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組 織的各類口腔診療器

46、械，使用前必須達(dá)到滅菌5接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須 達(dá)到消毒6凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技 工室操作前必須消毒7.根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔器械進(jìn)行包 裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期8采用快速壓力蒸汽滅菌器裸霹滅菌后物品，存放于專用 滅菌容器內(nèi)備用，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過 4h 9壓力蒸汽滅菌器專人負(fù)責(zé)，并建立消毒登記制度，定期對其消毒效果進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，資料保留3年10. 使用中的化學(xué)消毒劑每日進(jìn)行濃度監(jiān)測，使用中的消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物污染監(jiān)測，使用中的火困劑每月 進(jìn)行一次微生物污染監(jiān)測11. 麻醉藥品應(yīng)注明開啟時(shí)間，啟封后

47、使用時(shí)間不得超過24h 12. 口腔診療器械使用后，先用加酶洗液清洗，再用流動(dòng)水 沖洗干凈;對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)當(dāng)采用超聲清洗13. 清洗后的器械應(yīng)當(dāng)擦干或者采用機(jī)械設(shè)備烘干14. 每次治療開始前和結(jié)束后及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30s，減少回吸污染15每日對診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒，污染后要隨時(shí)消毒處理16每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒四、醫(yī)療廢物1. 診療過程中產(chǎn)生的利器醫(yī)療廢物投入利器盒，其他醫(yī)療 廢物投大黃色包裝袋2. 醫(yī)療廢物包裝袋外標(biāo)明產(chǎn)生科室、日期3. 建立醫(yī)療廢物登記，要求科室負(fù)貢醫(yī)療廢物人員與醫(yī)療廢物暫存處工作人員建五交接簽字，登記資料保留3年五、防護(hù)1. 醫(yī)務(wù)

48、人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子2. 可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡3. 每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒4. 醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，為每一位病人治療后應(yīng)當(dāng)更換 手套并洗手或者手消毒5. 對口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者火菌的工作人員， 在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）手術(shù)前 1擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。 2充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖。 3盡可能縮短術(shù)前住院時(shí)間。4若無禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡。 5避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進(jìn)行，盡量使用不 損

49、傷皮膚的方法如剪毛或脫毛。6需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可。 7有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。（二）手術(shù)中1有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前 30min 或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥。手術(shù)時(shí)間 超過3 h,或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量大（1 500 ml），術(shù)中應(yīng) 追加一劑。2嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 。 3手套穿孔率較高的手術(shù)，如部分骨科手術(shù)，應(yīng)戴雙層手套。 4術(shù)前碘伏皮膚消毒， 。5術(shù)中應(yīng)主動(dòng)加溫，保持患者正常體溫。6 手術(shù)野沖洗應(yīng)使用溫（37C ）的無菌生理鹽水。7需引流的切口，首選閉式引流，應(yīng)遠(yuǎn)離切口部位戳孔引流，位置適當(dāng)確 保

50、充分引流。（三）手術(shù)后1 接觸切口以及切口敷料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生。 2換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3除非必要，盡早拔除引流管。醫(yī)院內(nèi)肺炎 (HAP) 是我國最常見的醫(yī)院感染類型，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 是其中的重要類型，預(yù)后較差。1對存在 HAP 高危因素的患者，建議使用含 02的氯己定 (洗必泰 )漱口 或口腔沖洗，每26 h 一次。2如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高約 30。3鼓勵(lì)手術(shù)后患者 (尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者 )早期下床活動(dòng)。 4指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 5提倡積極使用胰島素控制血糖在 80 110 mgd1。 6.對于使用呼吸機(jī)的患者，還應(yīng)考慮

51、以下幾點(diǎn)。(1) 嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考 慮無創(chuàng)通氣；(2) 如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管；(3) 有建議保持氣管插管氣囊壓力在 20 cmH2O 上；(4) 吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生；(5) 呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換 12 次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí) 更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒， 不可使冷凝水流向患者氣道； 濕化器添加水應(yīng) 使用無菌用水，每天更換；(6) 每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。 8應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工，定期進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一

52、）置管時(shí)1深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。 插管部位應(yīng)鋪大無菌單； 操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣；認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套， 置管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換。 2權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人 應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。 3宜采用 2氯己定乙醇制劑消毒 穿刺點(diǎn)皮膚。 4宜選用內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管。 5患有癤腫、濕疹等皮膚病， 患感冒等呼吸道疾病， 感染或攜帶有 MRSA（ 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ）工作人 員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。（二）.插管后1應(yīng)用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者 宜選無菌紗布。 2應(yīng)定期更換穿刺點(diǎn)

53、覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無菌紗布為 2 天，專用貼膜可至 7 天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。 3 接 觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)， 應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生， 并戴檢查手套， 但不能以手套 代替手衛(wèi)生。 4保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。 5患者洗澡 或擦身時(shí)應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)， 不要把導(dǎo)管浸入水中。 6輸液管更換不宜過頻， 但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。 7對無菌操作不 嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在 48 h 內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。 8懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染 時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。 9應(yīng)每天評價(jià)留置 導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。三

54、.培訓(xùn)與管理1置管人員和導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)持續(xù)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)知識 的培訓(xùn)，并熟練掌握相關(guān)操作技能，嚴(yán)格遵循無菌操作原則。2 定期公布導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR- BSI）的發(fā)生率。四、循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施1常規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) 2在穿刺部位局部涂含抗菌藥物 的藥膏。 3常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防 CR-BSI。 4全身用抗菌藥物預(yù)防 CR-BSI。 5為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。6為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管。7常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防 CR-BSI手衛(wèi)生 SOP一、定義洗手（handwashing,即醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水，去除手部皮膚污垢 和暫居菌的過程。二、設(shè)施1流動(dòng)水。2非手接觸式水龍頭開關(guān)。 3清潔劑，宜含有護(hù)膚成分和使用一次性包裝，重復(fù)使用的容器每次用完 應(yīng)清潔、消毒。若為肥皂，應(yīng)保持清潔與干燥。4應(yīng)配備一次性干手紙巾或烘手機(jī)，或其他可避免二次污染的干手方三、方法1打濕：流動(dòng)水打濕雙手。2涂抹：足量皂液涂抹雙手所有皮膚。3揉搓：揉搓雙手至少 15 s， 具體揉搓步驟如下。第一步：掌心相對，手指并攏，相互揉搓； 第二步：手心對手背沿指縫相互揉搓，