現(xiàn)代耳顯微外科基本技能

1、現(xiàn)代耳顯微外科基本技能現(xiàn)代耳顯微外科基本技能現(xiàn)代耳顯微外科基本概念現(xiàn)代耳顯微外科基本概念 傳統(tǒng)的耳科手術(shù)主要是用于清除病灶，傳統(tǒng)的耳科手術(shù)主要是用于清除病灶，防治顱內(nèi)外并發(fā)癥。防治顱內(nèi)外并發(fā)癥。 現(xiàn)代耳顯微外科和由此延伸的耳神經(jīng)現(xiàn)代耳顯微外科和由此延伸的耳神經(jīng)外科，是建立在由耳科臨床醫(yī)師進(jìn)行顳外科，是建立在由耳科臨床醫(yī)師進(jìn)行顳骨顯微應(yīng)用解剖研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合影骨顯微應(yīng)用解剖研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合影像學(xué)研究，術(shù)前可以精確進(jìn)行耳顯微結(jié)像學(xué)研究，術(shù)前可以精確進(jìn)行耳顯微結(jié)構(gòu)的空間定位，對耳部畸形、炎癥、腫構(gòu)的空間定位，對耳部畸形、炎癥、腫瘤、外傷能夠做到有計(jì)劃的精確手術(shù)。瘤、外傷能夠做到有計(jì)劃的精確手術(shù)。

2、一、耳顯微外科的基本要求一、耳顯微外科的基本要求1. 耳顯微外耳顯微外科設(shè)備科設(shè)備 手術(shù)顯微鏡手術(shù)顯微鏡 微型手術(shù)電鉆微型手術(shù)電鉆 雙極電凝雙極電凝 吸引器吸引器 顯微手術(shù)器械顯微手術(shù)器械手術(shù)手術(shù)2. 耳顯微外科新型材料的應(yīng)用耳顯微外科新型材料的應(yīng)用 高分子材料制成的人工聽骨高分子材料制成的人工聽骨 纖維蛋白原、凝血酶復(fù)合粘合劑纖維蛋白原、凝血酶復(fù)合粘合劑 鈦合金人工聽骨鈦合金人工聽骨 可吸收或不可吸收網(wǎng)布可吸收或不可吸收網(wǎng)布 硅膠片硅膠片3. 麻醉麻醉 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉局部麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉4.術(shù)中術(shù)監(jiān)護(hù)術(shù)中術(shù)監(jiān)護(hù) 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)，避免面神經(jīng)損傷術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)，避免面神

3、經(jīng)損傷 術(shù)中聽覺腦干反應(yīng)監(jiān)護(hù)，保護(hù)聽覺避免術(shù)中聽覺腦干反應(yīng)監(jiān)護(hù)，保護(hù)聽覺避免內(nèi)耳的損傷。內(nèi)耳的損傷。二、乳突輪廓化技術(shù)二、乳突輪廓化技術(shù) 在現(xiàn)代耳顯微外科手術(shù)中，乳突輪廓化在現(xiàn)代耳顯微外科手術(shù)中，乳突輪廓化是一個(gè)基本概念是一個(gè)基本概念 在顯微鏡下使用高速微型手術(shù)電鉆，將在顯微鏡下使用高速微型手術(shù)電鉆，將乳突腔內(nèi)無特定功能的結(jié)構(gòu)全部磨除，乳突腔內(nèi)無特定功能的結(jié)構(gòu)全部磨除，如：氣房、板障如：氣房、板障 輪廓乳突天蓋骨、乙狀竇骨壁，二腹肌輪廓乳突天蓋骨、乙狀竇骨壁，二腹肌嵴，半規(guī)管，竇腦膜角嵴，半規(guī)管，竇腦膜角 1 1、乳突輪廓化的分類、乳突輪廓化的分類 完壁式乳突輪廓化（高壁式）完壁式乳突輪廓化（

4、高壁式） 保留外耳道后壁保留外耳道后壁 開放式乳突輪廓化（低壁式）開放式乳突輪廓化（低壁式） 去除外耳道后壁去除外耳道后壁 鼓室完壁式輪廓化鼓室完壁式輪廓化 保留鼓室外側(cè)壁保留鼓室外側(cè)壁2、乳突、乳突輪廓化的目的輪廓化的目的 完壁式是將乳突成為一個(gè)再氣化的大氣完壁式是將乳突成為一個(gè)再氣化的大氣房，并通過鼓竇入口與鼓室相通。房，并通過鼓竇入口與鼓室相通。 開放式是將乳突腔與外耳道相連成一個(gè)開放式是將乳突腔與外耳道相連成一個(gè)完整的大耳道，無高拱的骨壁。完整的大耳道，無高拱的骨壁。 在乳突輪廓化的同時(shí)，徹底清除灶在乳突輪廓化的同時(shí)，徹底清除灶輪廓化技術(shù)三、術(shù)中顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志的辨認(rèn)三、術(shù)中顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志的

5、辨認(rèn)利用顯露在中耳乳突腔的解剖結(jié)構(gòu)作為利用顯露在中耳乳突腔的解剖結(jié)構(gòu)作為定位標(biāo)識，最為恒定的結(jié)構(gòu)是位于鼓竇定位標(biāo)識，最為恒定的結(jié)構(gòu)是位于鼓竇入口底壁的水平半規(guī)管入口底壁的水平半規(guī)管 根據(jù)水平半規(guī)管的毗鄰關(guān)系，定位：根據(jù)水平半規(guī)管的毗鄰關(guān)系，定位：1. 隱藏在骨質(zhì)中的面神經(jīng)、前庭、內(nèi)聽道隱藏在骨質(zhì)中的面神經(jīng)、前庭、內(nèi)聽道2. 暴露在中耳乳突的結(jié)構(gòu)，如上鼓室、聽暴露在中耳乳突的結(jié)構(gòu)，如上鼓室、聽骨等。骨等。四四.術(shù)前聽力檢查的意義術(shù)前聽力檢查的意義 氣骨導(dǎo)差在氣骨導(dǎo)差在30dB以內(nèi)，聽骨鏈完整以內(nèi)，聽骨鏈完整 氣骨導(dǎo)差氣骨導(dǎo)差4045dB聽骨鏈斷裂聽骨鏈斷裂 低頻氣骨導(dǎo)差低頻氣骨導(dǎo)差4045dB，

6、高頻氣骨導(dǎo)差，高頻氣骨導(dǎo)差小于小于30dB，砧鐙關(guān)節(jié)有軟組織假性連接，砧鐙關(guān)節(jié)有軟組織假性連接五五.中耳乳突炎手術(shù)適應(yīng)征中耳乳突炎手術(shù)適應(yīng)征慢性化膿性中耳乳突炎都是手術(shù)適應(yīng)征慢性化膿性中耳乳突炎都是手術(shù)適應(yīng)征1. 單純鼓膜穿孔鼓膜成型單純鼓膜穿孔鼓膜成型2. 膽脂瘤和膽固醇肉芽腫，開放式膽脂瘤和膽固醇肉芽腫，開放式乳突輪廓化鼓室成型乳突輪廓化鼓室成型3. 粘膜炎癥乳突完壁式鼓室成型術(shù)粘膜炎癥乳突完壁式鼓室成型術(shù)乳突輪廓化的標(biāo)志乳突輪廓化的標(biāo)志 耳后切口（中點(diǎn)平耳道上緣）耳后切口（中點(diǎn)平耳道上緣） 骨性表面標(biāo)志骨性表面標(biāo)志 道上嵴道上嵴 鼓乳裂鼓乳裂 鱗鼓顳鱗鼓顳乳突輪廓化的標(biāo)志乳突輪廓化的標(biāo)志

7、 輪廓化范圍輪廓化范圍 耳道上緣耳道上緣0.5cm以上，向前近顴弓以上，向前近顴弓 耳道后緣后耳道后緣后2cm左右左右 乳突尖上乳突尖上 0.50.8cm左右左右 乳突輪廓化的標(biāo)志乳突輪廓化的標(biāo)志 磨出乙狀竇磨出乙狀竇（距耳道后緣（距耳道后緣12cm，距乳突骨表面距乳突骨表面0.8cm） 顯示乳突天蓋顯示乳突天蓋 開放竇腦膜角開放竇腦膜角 便于清理便于清理Trausmans三角病變?nèi)遣∽?作為尋找鼓竇的標(biāo)志作為尋找鼓竇的標(biāo)志 便于器械操作便于器械操作乳突輪廓化的標(biāo)志乳突輪廓化的標(biāo)志 開放鼓竇開放鼓竇 辨認(rèn)水平半規(guī)管辨認(rèn)水平半規(guī)管 位于鼓竇入口底壁位于鼓竇入口底壁 開放上鼓室開放上鼓室 電鉆由

8、鼓竇入口向乳突骨表面方向電鉆由鼓竇入口向乳突骨表面方向 顯示聽骨顯示聽骨 砧骨砧骨 錘砧關(guān)節(jié)錘砧關(guān)節(jié)顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志確認(rèn)面神經(jīng)水平段確認(rèn)面神經(jīng)水平段 水平半規(guī)管向前呈水平半規(guī)管向前呈30O角，角，面神經(jīng)位于砧骨短突之下面神經(jīng)位于砧骨短突之下 進(jìn)入中鼓室，尋找匙突和鼓進(jìn)入中鼓室，尋找匙突和鼓膜張肌腱，面神經(jīng)位于其后膜張肌腱，面神經(jīng)位于其后上方上方 中上鼓室交界的臺階即為面中上鼓室交界的臺階即為面神經(jīng)水平段神經(jīng)水平段定位面神經(jīng)垂直段定位面神經(jīng)垂直段鼓環(huán)后鼓環(huán)后3mm水平半規(guī)管后水平半規(guī)管后1/3垂直線垂直線砧骨短角上緣弧度延長線為面砧骨短角上緣弧度延長線為面神經(jīng)垂直段前緣神經(jīng)垂直段前緣與水

9、平半規(guī)管基本在同一平面與水平半規(guī)管基本在同一平面不超出不超出23mm經(jīng)水平半規(guī)管下轉(zhuǎn)向水平錐經(jīng)水平半規(guī)管下轉(zhuǎn)向水平錐下端向前出莖乳孔下端向前出莖乳孔面神經(jīng)定位面神經(jīng)定位膝狀神經(jīng)節(jié)定位膝狀神經(jīng)節(jié)定位 鐙骨到匙突沿線等距鐙骨到匙突沿線等距鼓索神經(jīng)定位鼓索神經(jīng)定位1.鼓溝鼓溝3或或9點(diǎn)發(fā)出，沿鼓溝向點(diǎn)發(fā)出，沿鼓溝向前上達(dá)錘骨頸前前上達(dá)錘骨頸前2.鼓索位于緊張部與松弛部交鼓索位于緊張部與松弛部交界處界處3.上鼓室膽脂瘤破壞松弛部鼓上鼓室膽脂瘤破壞松弛部鼓膜一般到達(dá)鼓索位置為止膜一般到達(dá)鼓索位置為止面神經(jīng)定位四、功能、結(jié)構(gòu)的恢復(fù)四、功能、結(jié)構(gòu)的恢復(fù)后鼓室入路面神經(jīng)鼓索三角面神經(jīng)鼓索三角 后界：垂直段面神

10、經(jīng)管，距鼓溝后界：垂直段面神經(jīng)管，距鼓溝3mm 前界：鼓索神經(jīng)及鼓溝前界：鼓索神經(jīng)及鼓溝 下界：鼓索神經(jīng)面神經(jīng)交界下界：鼓索神經(jīng)面神經(jīng)交界 上界：后拱柱上界：后拱柱后鼓室入路定位 砧骨窩的縱向垂線之前砧骨窩的縱向垂線之前 后拱柱腳縱向垂線之前后拱柱腳縱向垂線之前 寬度寬度2mm左右左右 下界距后拱柱距離下界距后拱柱距離812mm左右左右 上界可保留后拱柱上界可保留后拱柱23mm寬左右寬左右后鼓室入路示意圖乳突切開乳突切開開放鼓竇開放鼓竇暴露砧骨短突暴露砧骨短突后鼓室入路示意圖開放后鼓室開放后鼓室開放后鼓室示開放后鼓室示意意后鼓室入路示意圖保留后拱柱保留后拱柱面神經(jīng)鼓索三角面神經(jīng)鼓索三角去除后拱

11、柱去除后拱柱開放后鼓室，鼓階開窗開放后鼓室，鼓階開窗1. 重建聽骨鏈重建聽骨鏈（1 1）單純?nèi)斯ぢ牴侵踩耄﹩渭內(nèi)斯ぢ牴侵踩?重建的目的重建的目的：從卵圓窗的鐙骨：從卵圓窗的鐙骨到鼓膜之間建立骨性連接到鼓膜之間建立骨性連接 基本條件基本條件：鐙骨底板必須活動(dòng)：鐙骨底板必須活動(dòng) 連接的方法：部分人工聽骨連接的方法：部分人工聽骨（PORP)PORP)或或全全人工聽骨人工聽骨(TORP)(TORP) 乳突輪廓化乳突輪廓化+鼓室成形技術(shù)鼓室成形技術(shù) 慢性化膿性或膽脂瘤型中耳乳突炎炎癥期慢性化膿性或膽脂瘤型中耳乳突炎炎癥期 乳突輪廓化乳突輪廓化+鼓室成形技術(shù)在清理病灶的鼓室成形技術(shù)在清理病灶的同時(shí)進(jìn)行鼓室

12、成形（同時(shí)進(jìn)行鼓室成形（Tympanoplasty） 既修補(bǔ)鼓膜又重建聽骨鏈。既修補(bǔ)鼓膜又重建聽骨鏈。 人工鐙骨植入技術(shù)人工鐙骨植入技術(shù)適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：耳硬化或聽骨畸形耳硬化或聽骨畸形 手術(shù)方法：手術(shù)方法：1. 小窗技術(shù)即在鐙骨底板作小窗技術(shù)即在鐙骨底板作0.50.6mm直徑的直徑的小窗，小窗，2. 植入植入0.40.6mm直徑的人工鐙骨（直徑的人工鐙骨（Piston），），入窗深度控制在入窗深度控制在0.5mm，以免刺激球囊引起，以免刺激球囊引起眩暈。眩暈。3. 固定人工鐙骨：用鋼絲固定在砧骨長腳。固定人工鐙骨：用鋼絲固定在砧骨長腳。4. 切除板上結(jié)構(gòu)：切除板上結(jié)構(gòu)：小窗技術(shù)人工鐙骨植入小窗

13、技術(shù)人工鐙骨植入2. 重建中耳乳突的含氣腔重建中耳乳突的含氣腔 使鼓膜內(nèi)外兩側(cè)空氣壓力相等使鼓膜內(nèi)外兩側(cè)空氣壓力相等 保護(hù)咽鼓管開口和咽鼓管口通暢保護(hù)咽鼓管開口和咽鼓管口通暢 完壁式手術(shù)，保持鼓峽部的通暢，開放完壁式手術(shù)，保持鼓峽部的通暢，開放面神經(jīng)鼓索三角。面神經(jīng)鼓索三角。 開放式手術(shù)，開放的乳突腔要與外耳道開放式手術(shù)，開放的乳突腔要與外耳道形成一大耳道。形成一大耳道。 耳顯微外科手術(shù)入路耳顯微外科手術(shù)入路耳道內(nèi)切口耳道內(nèi)切口鼓膜成形術(shù)、鼓室探查術(shù)、鐙骨手術(shù)鼓膜成形術(shù)、鼓室探查術(shù)、鐙骨手術(shù)耳后切口耳后切口中耳乳突炎癥和腫瘤中耳乳突炎癥和腫瘤，內(nèi)淋巴囊，內(nèi)淋巴囊減壓減壓中耳炎手術(shù)中耳炎手術(shù) 完

14、壁式乳突切開完壁式乳突切開 開放式乳突切開開放式乳突切開 乳突根治 radical 乳突輪廓化，病灶清除 改良乳突根治 modify 乳突輪廓化，病灶清除，鼓膜修補(bǔ)清理鼓室病變清理鼓室病變 開放鼓峽開放鼓峽（鐙骨前后，中上鼓室唯一的（鐙骨前后，中上鼓室唯一的通道）通道） 開放后鼓室開放后鼓室 面神經(jīng)隱窩（鐙骨肌腱外側(cè)）面神經(jīng)隱窩（鐙骨肌腱外側(cè)） 鼓室竇（鐙骨肌腱內(nèi)側(cè)）鼓室竇（鐙骨肌腱內(nèi)側(cè)） 清理下鼓室清理下鼓室 探查咽鼓管探查咽鼓管上鼓室成型上鼓室成型適應(yīng)征適應(yīng)征 聽骨鏈完整聽骨鏈完整材料材料 1. “骨水泥骨水泥”板（用凝血酶纖維板（用凝血酶纖維蛋白元粘合劑與自身骨粉粘合而成）蛋白元粘合劑與

15、自身骨粉粘合而成） 2. 耳屏或耳廓軟骨耳屏或耳廓軟骨重建上鼓室外側(cè)壁重建上鼓室外側(cè)壁 置于水平半規(guī)管上、天蓋的槽溝內(nèi)置于水平半規(guī)管上、天蓋的槽溝內(nèi)顳肌筋膜修復(fù)鼓膜顳肌筋膜修復(fù)鼓膜 貼附在上鼓室成型材料外，下端內(nèi)貼附在上鼓室成型材料外，下端內(nèi)置于鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)置于鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)上鼓室成型上鼓室成型 重建上鼓室外側(cè)壁重建上鼓室外側(cè)壁 置于水平半規(guī)管上置于水平半規(guī)管上、天蓋和上鼓室外側(cè)、天蓋和上鼓室外側(cè)壁的槽溝內(nèi)壁的槽溝內(nèi) 顳肌筋膜修復(fù)鼓膜顳肌筋膜修復(fù)鼓膜 貼附在上鼓室成型貼附在上鼓室成型材料外，下端內(nèi)置材料外，下端內(nèi)置于鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)于鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)上鼓室封閉上鼓室封閉 適應(yīng)征適應(yīng)征 聽骨鏈重建，錘骨頭已去除聽骨鏈重建，錘骨頭已去除 材料材料 “骨水泥骨水泥”（用凝血酶纖維蛋（用凝血酶纖維蛋白元粘合劑與自身骨粉粘合而成）白元粘合劑與自身骨粉粘合而成） 上鼓室封閉上鼓室封閉 封閉上鼓室封閉上鼓室 骨水泥將上鼓室與骨水