急診常見病處理

1、急診常見病處理 常見癥狀常見癥狀 發(fā)熱、腹痛、胸痛、頭痛、意識障礙、 呼吸困難，眩暈與頭暈、暈厥、嘔吐、 嘔血、便血、黑便、咯血、腹瀉、偏癱、 截癱、四肢癱、腰背痛、關節(jié)痛。 呼吸心臟驟停、休克、心力衰竭、 呼吸衰竭、致死性心律失常、 ARDS與急性肺損傷、 DIC、急性腎功衰竭。 意識障礙（精神癥狀）；呼吸困難； 抽搐、紫紺、腹脹；暈厥；呻吟不 息與煩躁不安者；反復嘔吐與腹瀉 者；青壯年需攙扶者。精神萎靡、 面色蒼白者。 腦血管病，上消化道出血，肺炎， ，哮喘，左心衰竭， 心律失常，糖尿病合并感染，尿毒 癥，肝硬化，。 血液?。ㄈ獪p少鑒別，血友病， ） 中毒（，安眠藥，酒精中毒， ） 常見

2、危重病急救常見危重病急救 呼吸心跳驟停呼吸心跳驟停 ABC的具體程序?qū)嵤┑木唧w程序?qū)嵤?根根 據(jù)不同病人采取不同次序。據(jù)不同病人采取不同次序。 基本生命支持基本生命支持 心臟?。合刃碾姳O(jiān)護，除顫，再氣管插 管（插管前務必先用簡易呼吸器通純氧2 分鐘），開放靜脈； 肺心病及其他呼吸疾?。合葰夤懿骞?（同上），保持呼吸道通暢，吸痰； 如呼吸停止，心跳仍存在：呼吸停止后一 般1.5-2.0分鐘后，心跳才停止，此時病人 仍有彌散呼吸。這段時間的搶救是很重要 的，如不及時搶救心跳立即停止，應采取 仰頭位及用簡易呼吸器通氣2分鐘后，再做 氣管插管； 胸外按壓每分鐘100分/次 通氣量 無氧10ml/kg(

3、7001000ml)，在2秒鐘 內(nèi)給入；有氧（40%）67ml/kg（400 700ml），在1.52秒內(nèi)給入。 3.單人和雙人復蘇的按壓與吹氣比例均15：2 4.單純胸外按壓的CPR 使用于急救中心用電話指揮 現(xiàn)場人員CPR時；復蘇者不能或不愿意作口對口 呼吸者。在急診科應用簡易呼吸器通氣。 20002000年國際心肺復蘇指南新規(guī)定年國際心肺復蘇指南新規(guī)定 1. 胸外按壓最好1人堅持15分鐘； 2. 熟悉除顫器使用，對確診或懷疑急性心 肌梗塞者應在床旁準備好除顫器，隨時備用。 3.開放靜脈應在肘靜脈，不應在手、足背靜 脈，因遠離心臟?？捎妙i外靜脈。 4.場地問題：對院內(nèi)猝死病人，盡快把病人

4、搬到搶救室，不要在原地搶救。 其他事項其他事項 復蘇用藥復蘇用藥 1.腎上腺素 標準量為1mg用生理鹽水稀釋成10ml, 靜推，隨即再靜推生理鹽水20ml，并抬高肢體， 使藥物到達中心血管，每3-5分鐘一次，在ABC后 再用。其他劑量有遞增量（在標準量無效后可用 遞增量，為1、3、5mg遞增）、大劑量為5mg/次或 0.1mg/kg/ 次； 2. 垂體后葉激素 40單位，1次。適用于室顫病人。 3. 碳酸氫鈉 首次5%-100ml，而后每10-15分鐘 半量，如原有代酸，三環(huán)類抗抑郁藥過量，宜用 大量。 1，呼吸機 FIO 0.5-1.0（50%-100%） 使PaCO2 維持在3545mmH

5、g(過去強調(diào)過度通氣，近來提出 維持在正常PaCO2)，呼吸頻率12-14次/min,用小 潮氣量 6-7毫升/公斤（以維持正常PaCO2為度）。 2,降顱壓 甘露醇，氟美松，速尿。 3，升血壓 先用多巴胺，一般心跳恢復，血壓為 60/40mmHg, 應立即用多巴胺。 心跳恢復，呼吸未恢復心跳恢復，呼吸未恢復 4，糾正心律失常 經(jīng)常興奮性低下和興奮 性增高并存，如竇性停搏、傳導阻滯/室速， 房顫并存，興奮竇房結(jié)藥（阿托品）和抑 制心肌興奮藥（胺碘酮或利多卡因）并用， 或按起搏器+藥物治療。 5，監(jiān)護項目：心跳，呼吸，血壓，大腦， 腎臟，酸堿水電，感染，全面處理 推薦使用UTSTAIN模式(4大

6、金標準）： 1.發(fā)病到CPR時間； 2.除顫時間； 3.首次腎上腺素時間； 4.實施高級心肺復蘇時間 組織措施組織措施 休休 克克 休克是常見急救疾病之一。休克是常見急救疾病之一。 應熟識其初步急救措施。應熟識其初步急救措施。 1.低血容量性休克； 2.心源性休克； 3.心外阻塞性休克； 4.分布性休克（敗血癥性、創(chuàng)傷性休克、過敏性、 中毒性） 分分 類類 1,想到休克：休克是常見危重病癥，亦是監(jiān)護病人危 重病情的常用手段，在診治可能引起休克的病人，應 測血壓，在診治肺炎，腸道感染，消化道出血，急腹 癥，長期用激素者及上感退熱后，均應監(jiān)護血壓。 2，熟悉休克早期表現(xiàn)：過度通氣，呼堿，四肢厥冷，

7、 末稍循環(huán)差，脈壓差小，心率增快、呼吸急促及少尿 等 診斷診斷思路思路 3. 對消化道出血：如有心率加快、呼吸急促、 脈壓差小、四肢厥冷、末稍循環(huán)差，則提示休克， 如血壓下降提示已失血30-40%，如血壓60/0（測不 到舒張壓），說明已失血40%以上（可見于宮外 孕）。 4. 過敏性休克：在接觸過敏原后數(shù)分鐘則表現(xiàn) 咽癢、憋氣，血壓下降。 5. 心源性休克：急性心?？梢孕菘藶槭装l(fā)表現(xiàn)來 診，不要誤診為其他原因休克。 處理原則處理原則 1. 一般處理：給氧；作血尿常規(guī)、急診 8項、血氣、心電圖等檢查。失血性休克 應查血型配血備用。 2. 擴容：除心源性休克外，均需擴容。 3. 升壓藥：經(jīng)擴容無

8、效后，根據(jù)病情選 用升壓藥。 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.喉頭水腫； 2.哮鳴音； 3.用藥及蟲咬史。 診斷過敏性休克既要當機立斷又要慎重。要 抓住型變態(tài)反應本質(zhì)，在用藥后即刻或很 短時間內(nèi)出現(xiàn)休克，應考慮過敏性休克；如 在休克前1天因有用藥史，除非有蕁麻疹等 過敏表現(xiàn)，一般不能診斷過敏性休克。 1,腎上腺素 輕者 用腎上腺素0.3-0.5ml 皮下； 重者 可先用腎上腺素0.3-0.5ml 皮下， 接著用0.2ml用生理鹽水510ml,緩慢靜脈 注射（5分鐘以上），可每510分鐘1次， 2-3次血壓仍0/0，可成倍遞增，直至1毫克/ 次。必要時1毫克+250 ml液體靜點，速度根 據(jù)心率與血壓而定

9、。 2. 氟美松 10毫克 靜注； 處處 理理 3. 快速輸液擴容 初半小時可給 500ml晶體液，但也不宜太快，以免肺 水腫； 4. 抗組織胺藥物 如苯海拉明， 10%葡萄糖酸鈣； 5*. 可用H2受體拮抗劑 可用H2受 體拮抗劑;哮鳴音明顯者可用受體拮 抗劑噴霧，但必須先用腎上腺素，以 防血壓下降。 6*由于致死原因是休克與喉頭水腫窒息， 除積極提升血壓外，必須注意喉頭水腫， 要及時氣管插管，因到嚴重喉頭水腫，插 管時很困難，而且極易出血，要在口唇或 舌有明顯神經(jīng)血管性水腫前插管。 7*. 頑固性病例可用胰高血糖素 8*. 應觀察24小時方可離院，以免復發(fā) 1.有明確嘔吐、腹瀉史，失液量大

10、，可肯定 診斷。處理：林格氏液或生理鹽水1000CC 第1小時輸入，每15分鐘觀察血壓，脈搏。 2.休克伴腹痛 應考慮急腹癥，如宮外孕、內(nèi) 臟破裂出血、重癥胰腺炎，腸梗阻等。 低血容量性休克低血容量性休克 診斷診斷思路思路 3. 雖有腹瀉，嘔吐癥狀，但其失液量與 低血壓不平行，可按低血容量性休克處 理，經(jīng)輸液1000毫升后血壓不升者，應 尋找休克的其他原因，應入搶救室重點 搶救。 4. 老年晚期病人，如長期臥床，進食差， 以休克來急診，多有低血容量因素，應 該足量補充液體。 1. 失液性低容量性休克宜大量補 充晶體液 2. 對失血性休克，過去強調(diào)大量 補液，目前主張在出血終止的情況 下，宜維持

11、在可耐受低血壓狀態(tài)。 處處 理理 休克病因診斷線索休克病因診斷線索 1. 有嘔吐，腹瀉，腹痛病史的，多為低血容 量性休克 2. 有暈厥史或血色素進行性下降，應考慮失 血性休克 3. 有過敏體征，如喉頭水腫，哮鳴音，皮疹， 應考慮過敏性休克 4. 有長期服激素病史的，應考慮腎上腺皮質(zhì) 功能低下，擬用大量激素，如氟美松40毫克 1.搶救過程中，要觀察所有各項生命體征，包 括血壓，脈搏，呼吸，意識，尿量，一項好不 行，應“五好”，只血壓正常不行，要脈搏、 呼吸、尿量、外周循環(huán)、血氣等均正常，方可 認為病情好轉(zhuǎn)。上述是筆者經(jīng)驗，此為休克治 療終點的觀察，休克所造成各臟器血流分布是 不均勻的，休克時皮膚

12、、肌肉、內(nèi)臟血管收縮， 血流主要保證心、腦血流供應。只有全身各部 分血流恢復正常，亦就是說只有生命體征全部 正常，休克才糾正。 2.只聽到一次搏動音如80/0，可稱為模糊 血壓，應當作0/0處理，十分危重。如在失 血性休克表示血容量丟失40%以上。 3. 當一側(cè)血壓是0/0時，應測對側(cè)血壓， 并觸顳動脈，股動脈，足背動脈搏動，以 排除大動脈炎。 4. 輸液速度是搶救休克一個重要問題，主 要依靠床旁監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸及全身 一般情況。 呼吸系統(tǒng)急癥呼吸系統(tǒng)急癥 發(fā)熱鑒別診斷發(fā)熱鑒別診斷 發(fā)熱是最常見內(nèi)科急癥。根據(jù)病程及急診臨發(fā)熱是最常見內(nèi)科急癥。根據(jù)病程及急診臨 床思路可分如下三個大類。床思路

13、可分如下三個大類。 1,1,初次來診者，最常見發(fā)熱疾病為：普通感初次來診者，最常見發(fā)熱疾病為：普通感 冒、流感、化扁，肺炎（肺部感染），腸道冒、流感、化扁，肺炎（肺部感染），腸道 感染，泌感。感染，泌感。 2, 經(jīng)按感冒處理發(fā)熱不退者，病程在 3-5天或1周以上，無明顯各系統(tǒng)癥狀， 應考慮傳單，支原體感染，肝炎，敗血 癥，其他。 3,原因不明發(fā)熱，則病程在2周以上： 應考慮感染；免疫病；血液及腫 瘤。如淋巴瘤、惡網(wǎng)；其他：如慢肝、 甲亢等。 常見發(fā)熱診斷常見發(fā)熱診斷 1.普通感冒 發(fā)熱，一般不超過39，多數(shù) 2 - 3天自行退熱，有全身不適、頭痛、畏寒、 卡他癥、咽痛，可有全身肌肉酸痛，但程度

14、不 如流感重，一般無寒戰(zhàn)。 2.流行性感冒 其傳染性很強，潛伏期1-3天， 癥狀與感冒類同，但較重，特別是全身肌肉酸 痛明顯，可有寒戰(zhàn)，一般發(fā)熱2-3天自性消退。 但他有流行規(guī)律，在北京常在10月至次年3月； 在南方有冬、夏兩個高峰。但在目前均應作疑 似病例處理。 3.化膿性扁桃體炎 發(fā)熱、咽痛，應檢查 咽部； 4.肺炎 發(fā)燒持續(xù)不退，全身癥狀重，精 神萎靡，應拍胸片； 5.泌尿系感染 有尿頻，尿痛；女性， 一側(cè)腎區(qū)叩痛，即使尿常規(guī)正常，也應按 泌感處理；老年男性注意前列腺肥大所 致的前列腺炎。 1.應鑒別是感冒還是非感冒 感冒是是自限性疾病，不治可愈。 有如下幾點不應考慮感冒： 有寒戰(zhàn) 體溫

15、40以上 病程超過35天，應找其他發(fā)熱原因，1周以 上一般不是感冒 有基礎疾病，即使是上感亦應重視 2.寒戰(zhàn) 應考慮肺炎、泌感、膽囊炎、敗血 癥、流感、非典等；傷寒、結(jié)核一般不寒戰(zhàn) （但我科曾遇到1例結(jié)腦有寒戰(zhàn)）。 3.認真詢問一般癥狀 如食欲不振及疲乏無力。 盡管它不能提供診斷線索，但可提供病情嚴重 程度，以引起重視，可決定去留。 食欲不振可分3級：級食而無味但食量不減、 級食量減少、最多進食少許。 疲乏無力可分：級自感乏力，但可正常行動； 級需臥床休息，但不需終日臥床；級臥床 不起。 普通感冒的處理普通感冒的處理 1上感是自限性疾病，不用藥也能自愈，無 特效藥。 2退熱與不退熱：發(fā)熱是機體

16、對病原體的正 常反應，發(fā)熱時淋巴細胞吞噬能力增強，肝 臟解毒增強，能自身殺病毒作用，從理論上 講，對年青人，體溫不很高，可耐受，不一 定退熱；當然對癥處理亦是常用的方法。 3 輸液與不輸液：一般說輸液是可以的， 但不一定要輸治感冒的藥物。 4抗菌素問題：一般濫用抗菌素治感冒，適應 癥是風濕病好發(fā)年齡，因合并鏈球菌感染。 5. 熟悉復方藥物成分 治療感冒藥物繁多，一定 要熟悉其中成分，以便掌握其副作用與過敏反應 等問題。一般由解熱鎮(zhèn)痛劑，抗組織胺藥組成。 阿司匹林對外源性支氣管哮喘病人可致死性支氣 管痙攣，機動車司機不宜服用含撲爾敏類藥物。 化膿性扁桃體炎的處理化膿性扁桃體炎的處理 診斷 扁桃體

17、腫大，有滲出物 治療 口含華素片等；漱口劑 首選青霉素；次選阿奇霉 素，紅霉素，羅紅霉素，先鋒霉素，舒 普深用阿奇霉素可不輸液，進行觀察。 注意 ,扁桃體周圍炎；,下頜蜂 窩織炎；繼發(fā)性扁桃體炎，如傳單，急 性白血病。 1、 肺炎一般分為社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得 性肺炎及老年性肺炎。急診科就診肺炎一般為 社區(qū)獲得性肺炎，首先經(jīng)驗用藥，根據(jù)非典流 行期間，多選用大環(huán)內(nèi)脂類與喹諾酮類藥物合 用，這個方案覆蓋絕大多數(shù)細菌性肺炎，但亦 可按肺炎球菌性肺炎處理，選用青霉素，安滅 菌，代頭孢菌素(先鋒霉素)。次選：紅霉 素，克林霉素（氯林可霉素）。 2、如按上述方案治療無效，或根據(jù)細菌學檢 查及其他臨床資

18、料，修訂治療方案。 肺炎診斷與處理肺炎診斷與處理 3、其他肺炎 肺炎支原體肺炎：年輕人，高熱不退， 應考慮本病。首選阿奇霉素，紅霉素， 0.5g（置500ml液中）一日二次。四環(huán)素 類抗生素對本病也有效。 軍團菌肺炎：馳張熱，相對脈緩，用 青霉素類藥物無效，應考慮本病。首選 阿奇霉素,用阿奇霉素可不輸液，進行觀 察;紅霉素0.5g（置500ml液中）一日三 次?；蚣t霉素+；利福平0.6g（置500ml 液中）一日二次。或紅霉素+強力霉素 100mg（置500ml液中）一日二次。治療3 周或3周以上。X線異常持續(xù)一個月或一 個月以上。 葡萄球菌性肺炎：占社會上肺炎總 數(shù)的2%左右，醫(yī)院內(nèi)感染的肺

19、炎約10- 15%。首選頭孢菌素：先鋒霉素 2 克 一日二次，代頭孢菌素效果好， 或選用抗青霉素霉的青霉素。90-95% 菌株可選用克林霉素，600mg，一日4 次。若對二氧甲苯青霉素有抗藥性， 則對頭孢菌素有抗藥性，此時選用萬 古霉素。 鏈球菌肺炎：青霉素，紅霉素，克 林霉素，代頭孢菌素（先鋒霉素、 ）。 克雷白桿菌肺炎：占細菌性肺炎的 1-2%。選用氨基糖甙類抗生素，氯霉 素，先鋒霉素。 輕型：妥布霉素，卡那霉素，慶大霉 素。 重型：先鋒必素，凱福隆，復達欣。 流感嗜血桿菌肺炎：細菌性肺炎 較為常見的病因僅次于肺炎鏈球菌， 首選:氨芐青霉素，靜脈滴注。羥氨 芐青霉素（佛萊莫星，安滅菌）口

20、服一日三次，靜脈滴注。頭孢羥唑 0.5-2g靜脈滴注?；前奔谆悙哼? 三甲氧芐氨嘧啶（SMX/TMP）口服或 靜脈滴注。 其它G-桿菌肺炎：依靠藥敏試驗 制定。單獨使用-內(nèi)酰胺制劑，三 代頭孢菌素：先鋒必素，凱福隆， 復達欣或一種氨基甙類與一種-內(nèi) 酰胺制劑聯(lián)合使用妥布霉素+西力欣。 或廣譜青霉素與頭孢菌素聯(lián)合應用， 安滅菌+先鋒必素 危重指征 我國CAP診斷和治療指南（草案）提出 的重癥肺炎標準：（1）意識障礙；（2） 呼吸頻率30次/分；（3）PaO260mmHg、 PaO2 /FiO2 300，需進行機械通氣；（4） 血壓90/60mmHg；（5）胸片顯示雙側(cè) 或多葉受累，或入院48小

21、時內(nèi)病變擴大 50%；（6）少尿：尿量20ml/h或 70mmHg或進行 性增高，PAO2也看動態(tài)變化，如 PAO2在50以上，不需上呼吸機；45- 50可用BIPAP,無好轉(zhuǎn)再上呼吸機。 經(jīng)經(jīng) 驗驗 凡PAO240，不管意識是否清 楚，有突然死亡可能。 1.慢性發(fā)作性氣道梗阻，氣短、咳嗽、 喘息、胸部發(fā)緊。 2.常在夜間或清晨發(fā)作。 3.呼氣延長、滿布哮鳴音。 4.呈全部或部分可逆性氣道梗阻，自發(fā) 或治療后緩解。 輕度 中度 中度 衰竭 氣短 活動時 說話時 休息時 休息時 說話 成句 短語 吐字 不能說 體位半臥位 喜坐位 不能半臥位 不能半臥位 輔助呼吸肌 常無 一般無 常有 矛盾胸腹運

22、 動 哮鳴音 中末期有 呼氣全程有 呼吸均有 無 心率 120 相對脈緩 神志 可有不安 常有不安 常有不安 煩躁或昏睡 PEF 80 80-50 50 95 95-91 91 60 60 60 PaCO2 42 42 1.祛除病因 2.輕型 首選舒喘靈氣霧劑（冠心病忌用）， 博利康尼2.5mg口服，一日一次。 氨茶堿0.1mg，口服，一日三次。 必嗽平8mg-16mg，口服，一日三次。 3.中或輕重發(fā)作 氨茶堿 首次 0.25g（置125ml液 中，半小時滴入），3-4小時后， 再給0.25+5%GS 500ml液中，5-6小 時滴入（冠心病，心律失常，低血 壓，甲亢慎用）?；虼?.25g

23、，肌 注，也可0.5g（置500ml液中）靜 脈滴注。 腎上腺素：0.2-0.3mg皮下注射， 必要時10-15分鐘重復使用，若2-3 次無效，則不宜繼續(xù)使用。 糖皮質(zhì)激素：氟美松5-10mg 靜脈小壺。 抗感染。 4.哮喘持續(xù)狀態(tài) 吸氧。 氨茶堿 同上，先給負荷量，再給維持量。 抗感染 青霉素，安滅菌，先鋒必素，克林 霉素。 氟美松 5-10mg，2-4小時，靜脈小壺，好 轉(zhuǎn)后減量或停藥。必要時可用甲基強的松龍 80mg。目前有用氣霧劑趨勢，如必可酮。 注意酸中毒。 呼吸機 用肌松劑（探索中）。 胸腔積液在急診科常可見到，如年 輕病人單側(cè)胸腔積液，多為結(jié)核性 胸膜炎。但老年病人的胸腔積液診

24、斷與治療均較困難。 1.單側(cè)還是雙側(cè)，單腔還是多腔（多腔指腹 腔、心包）；因為單側(cè)胸腔積液多為局部 病變，而雙側(cè)胸腔積液和多漿膜腔積液多 為全身性疾病，應做心、肝、腎全面查體， 可能是心衰，腫瘤，肝腎病，營養(yǎng)不良等； 診斷時凡有一側(cè)積液亦應按照多漿膜腔進 行檢查，檢查腹腔、心包有無積液，可提 供診斷線索。 2.單側(cè)胸腔積液：應做胸水常規(guī)、生 化、細菌、病理等檢查；并做B超、 CT檢查（因可檢查縱隔病變）；漏出 液和滲出液的對病原診斷不是絕對的， 心衰一般為漏出液，但經(jīng)利尿后可為 滲出液；腫瘤一般為滲出液但淋巴管 阻塞后，可為漏出液； 3、有的病人即使經(jīng)全面檢查，仍 診斷不明，應結(jié)合病程、治療反

25、應 作出估計。 4、胸腔充滿積液，有可能搬運后 死亡，應特別注意； 1.主要對原發(fā)病治療 2.抽胸水應注意：對老年病人作胸腔 穿刺應注意容易并發(fā)氣胸，除注意穿刺 部位、深度外，應注意有無粘連，特別 是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移；復張性肺水腫，應 注意抽液量；縱隔擺動，特別在雙側(cè) 胸腔積液； 診診 斷斷 1.病史與體征：常突然發(fā)病，呼吸困難， 端坐呼吸；主要體征是病側(cè)呼吸音減低： 其他有胸部膨隆，叩呈鼓音，語顫減弱， 器官移位，但可不明顯。 2.在診斷呼衰和心衰時，應排除氣胸 3.原有肺氣腫、肺心病，突然呼吸困難應 想到氣胸 4.極嚴重氣胸可猝死，到放射科拍片或去 作B超時，均可發(fā)生猝死，應先抽氣。 1、氣胸

26、在30%以下，可內(nèi)科保守 治療。 2、嚴重氣胸，特別是進行性呼吸 困難，應及時穿刺，不要等待胸片， 因可能是張力性氣胸。 3、COPD合并氣胸，即使很小量，病情 亦很危重，應做閉式引流。 4、對呼吸困難嚴重病人，及時作血氧飽 和度監(jiān)測，如數(shù)值很低，應及時穿刺抽 氣急救，不宜冒然到放射科拍片（對大 量胸腔積液者亦應參照執(zhí)行）。 基本概念基本概念 1，有內(nèi)科，外科，婦科疾??； 2，可因腹腔、胸腔（心梗、肺炎、胸膜 炎、肺梗塞、心包炎、食道裂孔疝）、盆 腔、全身疾?。ㄌ悄虿?、過敏性紫癜，鉛 中毒等）所致。 3，區(qū)分內(nèi)外科腹痛：外科腹痛特點為， 反跳痛，肌緊張、腸鳴音消失、腹水征 4. 機理：內(nèi)臟性：

27、未波及腹膜壁層， 腹痛部位不定；軀體性：累及腹膜壁 層，有定位體征；放射性。應觀察部 位變化。 內(nèi)科腹痛：多為短暫性，常見胃病，腸 道感染；個別為糖尿病酮癥等。 外科腹痛：為持續(xù)性，常見膽道疾患， 胰腺炎，闌尾炎，腎結(jié)石，胃穿孔，腸 梗阻等 突發(fā)（胃穿孔，腎結(jié)石），漸發(fā)（炎 癥，闌尾炎）； 陣發(fā)，持續(xù)； 程度：隱痛，可忍，劇痛； 部位：固定，不固定； 伴隨癥狀：發(fā)燒，胸悶，嘔吐，腹瀉， 呼吸困難等。心梗上腹痛常有胸悶，呼吸 困難，大汗等。 血、尿、便常規(guī)，EKG 、急診8項、 胸、腹平片，尿淀粉酶（6小時后 才陽性）。 生命征，血尿常規(guī)，EKG. 血壓下降，HB進行性下降，有暈厥史， 腹脹，腸

28、鳴音消失，腹水征。 根據(jù)美國腹痛臨床策略，補充如下。 1.鑒別不清腹痛：根據(jù)一般檢查仍診斷 不明者，可診斷鑒別不清腹痛，但本癥 為排除診斷，一般預后良好。 特點有 多為年輕女性（18-30歲），其他年齡 段男女病人亦可見到，但對老年病人應慎 重。壓痛是唯一體征； 白細胞可增高； 腹平片幾乎均正?；驘o特殊改變； 腹痛可在2-3天、1周或2周后緩解； 應囑咐隨診或復查，特別是病情有變化 者及時復診。 2.老年腹痛：應視為高危病人，50%老年人 有膽道疾病，表現(xiàn)不典型；老年人闌尾炎發(fā) 病率不高，但癥狀不典型，死亡率高；特別 要謹惕的是主動脈夾層與腹主動脈瘤（腹痛 伴背痛、癥狀體征不符），腸系膜缺血死

29、亡 率高，不易診斷，特點有好發(fā)于伴有房顫、 動脈硬化及心力衰竭者。對嘔吐與腹瀉者不 要輕易診斷胃腸炎，先要排除下壁心梗、闌 尾炎等。 3、對劇烈腹痛者可用麻醉止痛劑 （應請示上級醫(yī)師或與外科醫(yī)師商量 后使用）。 4、腹膜刺激征：咳嗽后、突然活動 后及捶擊足跟時腹痛。 診診 斷斷 嘔吐，腹瀉 脫水征：口渴，口干舌燥，皮膚彈性 差，音啞，血壓下降，心率增快，少尿 區(qū)別：分泌性腹瀉；炎癥性腹 瀉 全身狀況：發(fā)熱，精神萎糜 5 有無體位性低血壓，如有為病重。 脫水明顯者，林格氏液毫升，快 速，輕者口服補液 一般不用解痙止瀉藥，特別是炎癥性腹 瀉 藥物選用： 口服 慶大霉素口服；氟哌酸；黃連素；思 密達

30、乳酸菌素片 靜脈 氨基糖苷類藥，環(huán)丙沙星，安滅菌， 滅滴靈 1. 出血量評估：大出血癥表現(xiàn)為血塊，血 水便，體位性頭暈，暈厥； 2. 失代償癥表現(xiàn)為頭暈，心悸，出汗，暈 厥； 3. 病因鑒別診斷：潰瘍病史，服藥史 （阿斯匹林類），肝病史，消瘦貧血 史； 4. 活動性出血表現(xiàn)為惡心，腹脹； 5. 既往出血史。 血壓，脈搏，面色，淋巴結(jié)，肝脾， 腸鳴音 血尿常規(guī)，配血，急診8項,次日作 CL20,HBsAG，電解質(zhì) 輕型僅便潛血陽性或黑便者，每日 次，已日此類病人可回家，囑 流食，口服止血藥如安洛血，維生素，云 南白藥等 2中型發(fā)病短（幾小時）；柏油便，頭 暈，心慌，心率增快，血壓正常，輸液 毫升

31、，酌情用抗酸劑（甲氰 瞇胍0.4G BID，法莫替丁40MG BID，洛賽 克40MG QD），止血藥（*凝血酶，止血芳 酸，止血敏），各選一種則可 重型（大出血）休克，貧血體位 性 低血壓，心率次分，血壓 ，鮮血便或伴血塊，每 小時一次 治療胃腸減壓，生理鹽水沖洗，觀察活 動出血其余同上 4 胃腸道出血絕大部份可自行緩解，及 時做胃鏡檢查極為重要，以便考慮手術 出血量; 休克征; 生命征; 輸血反應. 發(fā)病時間愈短，愈應重視，應留觀； 有肝病史者，即使少量出血也應留觀。 有時上消化道出血是MOF的一部分。 有肝病史, 伴有大出血 1.確定是食道出血還是胃出血,應觀察一段時 間. 2.藥物：

32、垂體后葉素：0.2-0.4u/分 靜點,也可用10- 20U 靜脈小壺，冠心病高血壓心臟病慎用。 善得定0.5MG（置500ml液中）靜滴，15滴 分，6h輸入。善得定0.1mg靜脈小壺，ST。 使用善得定止血維持24h以上。注意血壓， 心率，電解質(zhì)，神志，防止出現(xiàn)肝性腦病 保肝：肝太樂，維生素C，肌苷。 血色素6g配新鮮血。 應用抑酸劑：法莫替丁20-40mg，靜脈小 壺，BID；洛賽克 40毫克 小壺 1次/日。 3.三腔管:（1）檢查漏氣,（2）涂石蠟油后 插入,（3）可先給胃囊沖氣,（4）從胃管觀 察出血,（5）每6小時放氣一次,并注入石蠟 油50ml,大約10分鐘,（6）如出血停止,

33、則放 氣,24小時后拔管,拔管前必須服石蠟油50- 100ml. 膽道疾病40%，酒精，暴飲暴食20%， 藥物，遺傳性高脂血癥，甲旁亢，高血 鈣等10%，其余為特發(fā)性 水腫，出血，壞死。輕重不同，可分局 灶性，廣泛性 年齡55； 體溫39； 心率120; 血壓40,PAO211.1MMOL/L(200MG); BUN12.5MMOL/L; WBC16000; ALT500U; 11.出血或腦病 呼吸急促；腹脹；腹水；國外把血 氣作為常規(guī)； 血，尿淀粉酶不平行，尿淀粉酶與球蛋白 結(jié)合，尿中淀粉酶可正常。 1，輕型水腫型 保持禁食直至急性癥的體征和癥狀消失 （即腹部的觸痛和疼痛停止，血清淀粉酶 恢

34、復正常，饑餓感恢復，自我感覺良好） 靜脈輸注足量的液體以防止低容量血癥 和低血壓 若有持續(xù)惡心，嘔吐或腸梗阻則進行胃 腸減壓 抗炎 止痛：甲氰咪呱，法莫替丁，654-2，洛 賽克 2，重癥急性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎） 請外科會診； 胃腸減壓； 善得定； 抗炎；制酸劑；止痛； 抗休克（低容量性）。 ARDS 用呼吸機 靜脈高營養(yǎng)治療 腹膜透析 平衡液1000ML+15%KCL20ML+肝素 250U+抗菌素；每2-4小時一次，24小時后 每12小時1次，流出液體近清亮 選用經(jīng)膽道排泄的抗生素，不選從腎臟排泄 的藥物，可用氨芐青霉素 2-3g（置500ml液 中）靜脈滴注，Bid。先鋒必素：2-

35、3g（置 250ml鹽水中）靜脈滴注，Bid。復達欣 2.0 靜點 BID。也可加用喹諾酮類藥。 1，每個老年人都應懷疑糖尿病 2，糖尿病+另一種病 預后更嚴重，如合 并肺部感染 僅有酮癥而酸中毒不明顯時，僅需給足胰 島素及補足液，嚴密觀察病情，定時復查 尿糖，尿酮，調(diào)整胰島素劑量。 1.血糖250300mg/dL; 2. 酸中毒pH7.3; HCO3600毫克；血鈉150mMol/L； 滲透壓 350mOsm/L；PH7.3; HCO315mmol/L 1，大量補液 可用生理鹽水或林格液，筆者 主張用林格液，可先給10002000毫升。如 脫水改善，可用0.45%鹽水，2001000ml.如

36、 滲透壓320 mOsm/L，可繼續(xù)用生理鹽水或林 格液。 2，胰島素用量同上。血糖下降速度 70-100毫 克/h，過快易發(fā)生腦水腫；可先補液1000ml 后再給胰島素。 1. 要注意單位時間內(nèi)給入胰島素量，最好 用另1通道單獨給入。 2. 可參考尿糖給入胰島素，若尿糖4+，給 胰島素16u; 3+給12u；2給8u. 3. 在過度階段，可參照上述方法給胰島素。 在病人度過危急階段以后，開始進流食，但 食量不定，不可能每頓飯前給胰島素，則可 讓病人隨機進食，在8、12、16、20點檢查 尿糖或血糖，給皮下胰島素。 4. 根據(jù)低容量高鈉血癥治療原則，其缺水量 在48小時內(nèi)給入，是否在高滲性昏迷

37、亦能應 用這一原則，補液速度不一定過快，但目前 尚無依據(jù)。 低血糖三聯(lián)征：昏迷、血糖低、給葡萄糖 有效。 是使用降糖藥物所致。常因病人對初使用降 糖藥敏感，或因近期進食差或不進食，而繼 續(xù)使用降糖藥。 1，50% 葡萄糖40-60ml，靜推。 2，10%葡萄糖 500ml，靜脈滴注，輸入10g h，不用中和量胰島素。 3，據(jù)網(wǎng)上資料，最初3小時，每15分鐘惻 血糖1次，以后每1小時1次。 4，若4h后血糖不升可用氟美松5mg，靜脈 小壺。 5，6小時不清醒者，稱低血糖昏迷。 對中、輕度低鉀者，每2小時口服氯化鉀 1.0克。 重度低鉀或不能口服者，可靜脈補鉀，最 大量40mmol/h；同時亦可口

38、服補液。 應每36小時復查血鉀。必要時補鎂。 這是一個很棘手的問題。關鍵是血鈉下降速 度不能過快，每小時0.51.0mmol/L.哈氏內(nèi) 科學取前者。 1.低容量高鈉 嚴重者先用生理鹽水，而后用0.45%鹽水； 中度者用0.45%鹽水及5%葡萄糖液； 2.等容量高鈉 飲水或5%葡萄糖液，使鈉從尿 中排出；如GFR下降，用利尿劑增加尿鈉排出， 但損傷腎小管濃縮功能。 3.高容量高鈉 給5%葡萄糖液，可降低滲透壓， 但增加血容量；可用速尿或透析。 4.缺水的計算 急性高鈉 失水大于失鈉。先給5%葡萄糖液， 失水糾正后，給4.5%葡萄糖鹽水。 慢性高鈉 應計算失水量=全身體液總量 （血鈉濃度140）

39、/140； 全身體液總量=體重0.40.6, 年 輕男性為0.6,女性與老人為0.5 應在48小時補入。 重視尿比重與尿pH值。尿比重為1.010位固 定比重，嚴重腎小管重吸收障礙；pH值不 低于5.5, 說明排氫離子障礙，提示腎小管性 酸中毒。 Ccr =140-年齡（y）體重（kg） 血肌酐（mg/dl）72， （如患者為女性，則上述計算結(jié)果0.85） 1.女性急性發(fā)熱，如有腎區(qū)叩擊痛，即使尿 常規(guī)正常，提示泌尿系統(tǒng)感染； 2.老年男性，急性發(fā)熱應排除前列腺炎。 無發(fā)熱，仍尿常規(guī)有改變：氟哌酸0.2 口 服TID。滅滴靈 0.2口服TID。 伴發(fā)熱：T38C以上，尿常規(guī)有改變：妥 布霉素1

40、6萬u 靜脈滴注，QD。滅滴靈1.0靜 脈滴注，QD。安滅菌2.4g靜脈滴注，BID。 先鋒必素，環(huán)丙弗哌酸。退熱：柴胡4ml， im，ST。 由于我院血研所有一定知名度，來診者較 多，大約有如下幾種情況： 1.診斷明確的病人-常因感染，嚴重貧血， 或要求住院來診； 2.診斷不明的病人-需要檢查確診，如作骨 穿，必要時作骨髓活檢（一般周三做，先 取保養(yǎng)液）；如疑溶貧到輸血科預約作 coombs試驗；若懷疑PNH可作CD58 3，血液病危象的認識和處理： 貧血危象 HB3克，易發(fā)生心力衰竭死亡， 應及輸血（盡量用壓縮紅細胞； 白細胞危象 WBC50%,停藥觀察；如 癥狀復現(xiàn)，再給半量 半小時后癥

41、狀不緩解，CHE50%,同 再1小時（首次2.5小時）-癥狀不緩解， CHE70（如用阿 托品心率90-110） 3.呼吸衰竭 凡 PaO27.5 4，抗心律失常 禁用普魯卡因酰胺，奎尼 丁，B受體阻滯劑；利多卡因，心律平慎用， 主要用堿化療法 5，抽搐 用安定，苯巴比妥鈉 1，酒精中毒本身致死可能性不大 2，原發(fā)病加重可能致死，如冠心病，高血 壓，肝病等 3，附加因素， 嘔吐可致窒息； 外傷所致硬膜外血腫，昏迷病人一定要查 瞳孔大小。國外專著均提到清醒后均要詳細 查體，問病史。我科已有3例硬膜外血腫， 經(jīng)手術均恢復。 4，對癥治療 可用納絡酮；單純輸液亦可。 5，洗胃 飲酒量大，時間短，可洗

42、胃。 腦血管病常見昏迷，而昏迷不一定是腦血管 病，應注意鑒別最易混淆的是糖尿病昏迷 （酮癥酸中毒；低血糖；非酮癥高滲性昏 迷），兩者均可有昏迷+抽搐，兩者可并存。 病情分類 1.突發(fā)型 發(fā)病急，迅速進入昏迷； 2.超急期 6小時，可溶栓； 3.進展型 病情迅速進展；給肝素或低分子肝素。 4.穩(wěn)定型 5.復發(fā)型 6.合并癥型 以合并癥來診。 重點注意超急期和進展型。 病情分級 1.瀕死-呼吸障礙，如呼吸不均，或舌下垂， 可迅速呼吸停止；此時不宜作CT檢查，準備 插管，上呼吸機 2.致死-當時呼吸正常，但瞳孔不等大，幾乎 均死亡 3.危重-昏迷，部分病人可清醒，部分死亡， 應積極搶救 4. 危重-

43、雖清醒，但球麻痹，吞咽困難，尿 失禁。此類病人不能進食，久之營養(yǎng)不良， 肺部感染，易致死亡，而動員出院困難； 5.病重-偏癱，臥床不起； 6.輕型-輕度偏癱。 病情進展 對診治腦血管病來說，初診僅是診治工作的 開始，必須嚴密觀察病情進展，促使病情進 展主要有2個因素： 1.病情本身，腦出血是持續(xù)出血或再次出血， 腦梗塞是梗塞區(qū)擴大。 2.腦水腫，特別在3-4天，腦水腫最重。 昏迷病人處理 1.維持呼吸道通暢（給氧，吸痰，必要時用 口咽管，氣管插管） 2.降顱壓-甘露醇，速尿，激素有爭儀； 3.支持治療-營養(yǎng)，電解質(zhì)，抗感染。 合并癥：肺部感染，高血壓，高血糖，心臟， 肺水腫，誤吸，過渡通氣等。

44、 基本治療： 1，瀕死型，致死型，危重型-應放在搶救 室；處理同上； 2，危重型-應在留觀室；其他可在過道。 1，超急期 發(fā)病6小時內(nèi)者，宜溶栓治療（目 前國內(nèi)外學者都持慎重態(tài)度） 2，進展型 可用肝素或低分子肝素治療(目前 認為療效不肯定) 3，穩(wěn)定型 抗血小板聚合劑（如丹參，川芎 嗪，阿斯匹林），尼莫地平或尼莫通 4，腦梗治療主要針對半透明區(qū)，消除腦水 腫（脫水劑），極化療法（葡萄糖-胰島素- K），去自由基藥物； 5，擴血管擴容藥物（低右）指征 有腦水 腫，顱內(nèi)壓增高者不宜使用，如昏迷，頭痛， 嘔吐等； 6，出院帶藥 阿斯匹林，尼莫地平，腦復康 等 1，絕對臥床休息 2，尼莫通 靜點 一

45、日一次 3，年輕者 手術治療 首次 安定 10-20mg 緩慢靜注，同時苯巴 比妥鈉 0.2 肌注；以后安定10mg 每20分 鐘1次；亦可用安定靜點，我們曾用每小時 25mg，但個體差異不同，應觀察呼吸，但 應以控制癲癇發(fā)作為主 酮癥酸中毒（ketoacidosis, DKA）和高滲性 高血糖狀態(tài)（hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）是糖尿病的兩個最嚴重的急性 代謝并乏癥，即使在正規(guī)的治療過程中也可 發(fā)生。這些代謝紊亂在型和2型糖尿病人 均可發(fā)生。這兩種并發(fā)癥如果發(fā)生在老人和 小孩或合并昏迷及低血壓則預后很差。 盡管DKA的發(fā)病機制較HHS了解較多，但

46、這兩種代謝紊亂的基本機制是一致的，那就 是血循環(huán)中胰島素的有效作用減弱，同時多 種升血糖激素水平升高，如胰高血糖素、兒 茶酚胺、皮質(zhì)激素、生長激素等。DKA及 HHS病人由于這些激素水平的變化導致肝及 腎臟葡萄糖生成增加、外周組織對葡萄糖的 利用損傷，導致高血糖，同時細胞外液滲透 壓發(fā)生平行變化。 在DKA時，由于胰島素作用減弱及升糖激素 作用增強共同使脂肪組織分解為游離脂肪酸， 釋放入血液循環(huán)，并在肝臟氧化分解產(chǎn)生酮 體（羥丁酸和乙酰乙酸），從而造成酮 血癥及代謝性酸中毒。另外，HHS是由于血 漿胰島素水平不足，胰島素敏感組織不能有 效利用葡萄糖，但足以抑制脂肪組織分解及 酮體的產(chǎn)生，目前與

47、此有關的證據(jù)尚不充分。 DKA和HHS均能造成尿糖增高引發(fā)滲透性利 尿，從而使機體脫水、丟失鈉、鉀及其它電 解質(zhì)成分。 在DKA時，由于胰島素作用減弱及升糖激 素作用增強共同使脂肪組織分解為游離脂 肪酸，釋放入血液循環(huán)，并在肝臟氧化分 解產(chǎn)生酮體（羥丁酸和乙酰乙酸）， 從而造成酮血癥及代謝性酸中毒。另外， HHS是由于血漿胰島素水平不足，胰島素 敏感組織不能有效利用葡萄糖，但足以抑 制脂肪組織分解及酮體的產(chǎn)生，目前與此 有關的證據(jù)尚不充分。DKA和HHS均能造 成尿糖增高引發(fā)滲透性利尿，從而使機體 脫水、丟失鈉、鉀及其它電解質(zhì)成分。 DKA和HHS最常見的誘因是感染，其它有 腦血管意外、酗酒、

48、胰腺炎、心梗、外傷和 藥物。另外，新確診的或已確診的型糖尿 病患者終止胰島素的使用或用量不足容易發(fā) 生DKA，新近確診或已確診的老年患者(尤 其是合并慢性病的患者)血糖逐漸升高卻沒 能及時發(fā)現(xiàn)，或在急需補充水分的時候而沒 能飲水就可能發(fā)生HHS。 影響糖代謝的藥物如皮質(zhì)類固醇類、噻 嗪類利尿劑、擬交感胺類藥可能促DKA 或HHS的發(fā)生。年輕型患者反復發(fā)生 酮癥酸中毒的病人中，約20%是由于飲 食相關的心理所致。年輕患者忽視胰島 素的原因有：擔心代謝改善后體重增加， 擔心發(fā)生低血糖癥，不服從專家的意見， 過分強調(diào)這是一個慢性疾病。 HHS發(fā)病緩慢，歷經(jīng)數(shù)日到數(shù)周，而 型、甚至型糖尿病的DKA常呈

49、急性發(fā) 病，發(fā)病很快。盡管糖尿病控制不良的 癥狀可存在數(shù)天，但酮癥酸中毒的代謝 改變在短時間形成（一般250mgdl)。此外，饑餓性酮癥的碳 酸氫鹽不250mgdl，血PH7.3， 碳酸氫鹽5mmolL，中度酮尿癥或酮血癥。 正常值的范圍各實驗室不同，要核對本實驗室 所有電解質(zhì)的正常值范圍。病史采集、體格檢 查之后，檢查動脈血氣分析、血常規(guī)及分類、 尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、BUN、CRE、血液生 化檢查、心電圖、如有必要拍胸片及細菌培養(yǎng)。 因為高血糖的原因，血鈉值要進行矯正。(血糖每 升高100momgL，則血鈉濃度增加1.6 mmol。 青少年（600mol/L，血PH7.3，碳酸氫鹽5 mo

50、l/L ， 有精神神智的改變或嚴重的脫水。在病史采集、 體格檢查之后，檢查血糖、靜脈血氣分析、電 解質(zhì)、BUN、CRE、血Ca、P及尿常規(guī)。通常 給予5倍的24h生理需要量就可以補足所需 的水分(約5mlkg-1h-1)，一定不要超過2倍，所 補充的鉀鹽應該包括3磷酸鉀和23氯化 鉀或醋酸鉀。 初始補液治療是直接擴充血管內(nèi)和血管外容量， 恢復腎臟的有效灌注。如果無心功能障礙， 首先。第小時輸入生理鹽水速度是5 20ml kg-1h-1 (一般成人11.5L)。隨后補液 速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量。 一般地說，如果矯正后血納濃度正?；蛏撸?則以44mlkg-1h-1的速度補充045

51、 NaCl是合適的，如果校正后血納濃度低于正常， 則以同樣的速度輸入生理鹽水。一旦確信腎功 能正常就開始補鉀，2030mmolL(其中23 為KCL，6為KP04)，直到病情穩(wěn)定并能耐受 口服補液。 補液治療是否奏效要看血動學情況(如血壓)、 出入量、臨床表現(xiàn)。要在第個24h內(nèi)補 足預先估計的液體丟失量。血漿滲透壓 的下降速度應該控制在不大于3mOsmkg- 1 H20h-1。對于有心腎功能不全的病人， 在補液的過程中要檢測血漿滲透壓，并 經(jīng)常對病人的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)的 狀況進行評估以防止出現(xiàn)液體超載。 開始的補液治療是直接針對血管內(nèi)和血管外容量 及恢復腎臟的有效灌注，擴容時必須注意防止

52、因輸液過快而產(chǎn)生腦水腫。第個小時宜用生 理鹽水，以10-20mlkg-1h-1.。在嚴重脫水 的病人，這種速度的輸液需要延長，但在前4 小時內(nèi)補液的總量不能超過50mlkg。接下來 要在48小時內(nèi)均勻地補足所丟失的液量。通常， 輸入1.5倍的24h生理需要量(約5mlkg-1h-1.) 的04509NaCl(取決于血鈉水平)就能補 足所需的水分，并能確保滲透壓的下降速度不 超過3mOsmkgH20h-1。 如果腎功能正常并已知鉀的濃度，則開始 補鉀，2040mmoll(其中23為KCL， 3為磷酸鉀)。一旦血糖下降到 250mg/dl，輸液應改為5葡萄糖液和 045-075NaCl，補鉀方法同

53、前。治 療中應監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的情況以及時 發(fā)現(xiàn)腦水腫，這可能是醫(yī)源性液體超載 的表現(xiàn)。 除非DKA的癥狀特別輕微，否則都需要持續(xù)靜脈 使用正規(guī)胰島素。對于成年患者，如果排除低 鉀，(K33mmol)，建議使用首劑靜注負 荷量正規(guī)胰島素0.15ukg，繼以持續(xù)靜滴正規(guī) 胰島素 0.1ukg-1h-1。對于青少年患者不建 議使用首劑負荷量胰島素，開始就以0.1ukg- 1h-1的速度持續(xù)靜滴正規(guī)胰島素即可。這種 小劑量胰島素療法通常使血糖以50-75mgdl- 1h-1的速度下降，能夠獲得與大劑量胰島素 療法相似的效果。 如果血糖在第個小時內(nèi)未能以50mgdl的速度 下降，那末要檢查病人的脫水情

54、況，如果必要 的話，要每小時加倍胰島素的用量，直到血糖 能夠平穩(wěn)地以每小時5075mWcH的速度下降。 在DKA病人血糖降到250mgdl，在HHS病人 血糖降到300mgdl，就應當減慢胰島素的滴 注速度至oosOukgh(36u h，并開始輸入50rGo的葡萄糖。不 斷地調(diào)整胰島素的用量及輸糖的濃度以使血糖 維持上述水平直到DKA的酸中毒癥狀或HHS的 神經(jīng)癥狀及高滲狀態(tài)得到解決。 清除酮體比降低血糖需要更長時間。直接 檢測血中的-OHB對監(jiān)測DKA有指導意 義。硝酸鹽法只能檢測血中的丙酮酸和 丙酮，而強大的起主要作用于的B-OHB 卻不能被檢測。在治療過程中，-OHB 轉(zhuǎn)化為丙酮，這可能

55、會使臨床醫(yī)生誤認 為酮癥加重了。因此，不能把“用硝酸 鹽法檢測尿或血中酮體水平”作為評價 治療效果的依據(jù)。 在DKA和HHS的治療過程中，應每2-4小時 復查電解質(zhì)、血糖、Bun、Cre、滲透壓、 靜脈血PH(對于DKA)。通常沒必要反復 檢查動脈血氣，可用靜脈血PH(通常比動 脈血PH低003)和陰離子間隙 可作為監(jiān)測療效的指標。 對于輕癥DKA，每小時皮下或肌注短效胰 島素與靜脈使用胰島素具有相同的降糖 及消除酮體的作用。輕癥DKA ，要先給 予一個基礎的短效胰島素用量，0.4- 0.6u/kg，其中半量用于靜推，半量皮下 或肌肉注射，然后，以0.1ukg-1h-1的 速度皮下或肌肉注射短

56、效胰島素。 酮癥酸中毒得到糾正的標準是：血糖 8mmol/L，靜 脈血PH73。 DKA糾正后，如果病人不能進食，則繼續(xù)靜脈輸 液及靜脈使用胰島素，并根據(jù)情況每4小時輔 以皮下注射短效胰島素。比如在成人患者，如 果血糖在150mgdl以上，則每升高50mgdl, 給 5 u 短 效 胰 島 素 皮 下 注 射 ， 直 到 血 糖 300mg/dl時，最大20u胰島素。 例如 血糖（mg/dl） 200 250 300 350 400 胰島素（u） 5 10 15 20 20 q4h 可檢查血糖后再給胰島素 如果病人能夠進食，就要開始有計劃地聯(lián) 合使用短、中或長效胰島素來控制血糖。 1. 靜脈與

57、皮下胰島素應重疊1-2小時； 2. 確診病人，用原劑量。 3. 初診病人每日總量每公斤體重0.5-1.0u， 分2次給給入。 4.型糖尿病可給口服降糖藥。 1. 總的來說，總鉀量減少； 2. 腎功正常，血清鉀5.5以下，給鉀 3. 20-30mmol/L，血清鉀維持在4- 5mmol/L 4. 低鉀者，先補液、補鉀，待血清鉀到 3.3 mmol/L以上再給胰島素，以防心律失 常、心臟驟停及呼吸肌麻痹。 1. 1. 在DKA的治療中，碳酸氫鹽的使用是有 爭議的。 2. 2. 若pH70，則無需使用。 3. 3.若PH69，可將100mmol碳酸氫鹽加入 到400ml注射用水中以200mlh的速度

58、靜脈滴 入； 4. 4. 若PH在6.0-7.0之間，可將50mmol碳酸氫 鹽加入到200ml注射用水中以200mlh的速度 靜脈滴入； 在DKA病人，盡管機體磷酸鹽的總量平均減少 1mmol kg，但血清磷酸鹽的濃度常常表現(xiàn)為 正?；蛏?。隨著胰島素的使用，磷酸鹽的濃 度會下降。隨機前瞻性研究未能表明補充磷酸 鹽的治療對DKA的臨床結(jié)果有何益處。而且過 量補充磷酸鹽能夠引起不表現(xiàn)出手足抽搐的嚴 重的低鈣血癥。然而，為避免與低鈣有關的心 肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對于心衰、貧血、 呼吸抑制、血漿磷酸鹽濃度1mg/dl者,可小心 謹慎地補充磷酸鹽，方法為：用磷酸鉀， 2030mmol/L的濃度

59、加入到補液治療當中。關 于磷酸鹽在HHS治療中的使用尚無有效研究。 低血糖胰島素治療及補堿糾酸； 高血糖停靜脈，未給皮下胰島素 ；高氯血癥大量鹽水； 一過性陰離子間隙正常的代謝性酸中毒氯離子 替換酮酸陰離子，通過滲透性利尿，以鈉鹽、 鉀鹽形式排出。 這些異常生化檢查結(jié)果，通常是短暫又沒有臨床 意義的，除非同時發(fā)生急性腎衰或嚴重少尿。 腦水腫腦水腫是DKA病人非常少見但常常致命的合并癥， 它的發(fā)病率在兒童DKA病人中為0.7-1.0%。雖 然在 初診兒童糖尿病人中腦水腫最常見，但在 已確診兒童糖尿病人及20幾歲的年青患者中也 有報道。在HHS病人中，致命性的腦水腫病歷 也有報道。腦水腫的臨床特征

60、有：意識水平的 下降、昏睡、對外界刺激的反應減退及頭痛。 神經(jīng)功能的減退可能是迅速的，表現(xiàn)為躁動、 二便失禁、瞳孔改變、心動過緩、呼吸停止。 這些癥狀隨著腦疝的形成而加重，由于進展非 常訊速以致都不出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。 一旦出現(xiàn)上述除昏睡及行為異常的癥狀，死亡率 高達70以上，僅14的病人能夠痊愈而不留 后遺癥。腦水腫的發(fā)病機制尚不完全清楚，大 概是由于在治療DKA或HHS的過程中，血漿滲 透壓下降過快，以致水分子在滲透壓差的驅(qū)動 下，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致。目前尚缺乏關于 成人腦水腫的有關資料，因此，任何有關成年 病人的治療建議都是基于臨床判斷而不是科學 研究。 以下預防措施可能會降低高危病人