死亡病例討論

1、死死 亡亡 病病 例例 討討 論論心腦病科病人情況介紹病人情況介紹l，女性，女性，56歲歲l主因主因“反復心累、氣促、胸痛反復心累、氣促、胸痛1年余，復發(fā)加重年余，復發(fā)加重10天天”收入院收入院現(xiàn)病史現(xiàn)病史 入院前入院前1年余，患者無明顯誘因出現(xiàn)心累、氣年余，患者無明顯誘因出現(xiàn)心累、氣促、胸痛，爬坡及上樓時癥狀明顯，休息后稍促、胸痛，爬坡及上樓時癥狀明顯，休息后稍可緩解，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、可緩解，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、腹脹、腹痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無端坐腹脹、腹痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無端坐呼吸等癥，患者多次于當?shù)蒯t(yī)院及診所就診，呼吸等癥，患者多次于當?shù)蒯t(yī)院及診所

2、就診，經治療后癥狀好轉。其后上述癥狀反復發(fā)作，經治療后癥狀好轉。其后上述癥狀反復發(fā)作，且伴頭暈、眼前黑朦、視物旋轉，且伴頭暈、眼前黑朦、視物旋轉，每次每次持續(xù)約持續(xù)約45分鐘后緩解，活動后心累、氣促呈進行性分鐘后緩解，活動后心累、氣促呈進行性加重。加重?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史l入院前入院前10天，患者再次出現(xiàn)心累、氣促，伴天，患者再次出現(xiàn)心累、氣促，伴胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢中度凹陷胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢中度凹陷性水腫，無惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。入院前性水腫，無惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。入院前10天，患者再次出現(xiàn)心累、氣促，伴胸痛、天，患者再次出現(xiàn)心累、氣促，伴胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難，

3、雙下肢中度凹陷性水腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢中度凹陷性水腫，無惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。無惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。既往史既往史l自訴自訴4年前于診所測血壓偏高，服用藥物治療年前于診所測血壓偏高，服用藥物治療后血壓正常，平素未規(guī)律監(jiān)測血壓。后血壓正常，平素未規(guī)律監(jiān)測血壓。l否認否認“糖尿病、冠心病糖尿病、冠心病”等病史，否認等病史，否認“肝炎、肝炎、結核結核”等傳染病病史。等傳染病病史。l否認重大外傷、手術史，否認食物及藥物過敏否認重大外傷、手術史，否認食物及藥物過敏史，預防接種史不詳。史，預防接種史不詳。其他其他l個人史、婚育史、家族史無特殊，已絕經。個人史、婚育史、家族史無特殊，已絕經。查

4、體查體l發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，精神差，自主體位，查體合作。l無貧血貌，全身皮膚、粘膜無黃染、出血點及蜘蛛痣，周身淺表淋巴結未觸及腫大。l頸部對稱、軟，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，氣管居中，甲狀腺不大。l胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫均等，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音l心前區(qū)無隆起,觸診無細顫，心界擴大，心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。l腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，肝脾于肋下未及，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及明確包塊， Murphys征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。l脊柱及四肢活動自如無畸形，雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射正常存

5、在，病理征未引出。輔助檢查輔助檢查l心臟彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），反心臟彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），反流壓差增高，考慮繼發(fā)有肺動脈高壓肺動脈瓣流壓差增高，考慮繼發(fā)有肺動脈高壓肺動脈瓣反流（輕度）左室收縮功能正常、舒張功能減反流（輕度）左室收縮功能正常、舒張功能減低。心臟彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），低。心臟彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），反流壓差增高，考慮繼發(fā)有肺動脈高壓肺動脈反流壓差增高，考慮繼發(fā)有肺動脈高壓肺動脈瓣反流（輕度）左室收縮功能正常、舒張功能瓣反流（輕度）左室收縮功能正常、舒張功能減低。心減低。心 功功 能能 EDD：39mm ESD：27mm EF：58%

6、FS：30%多普勒檢測：二尖瓣前向多普勒檢測：二尖瓣前向血流頻譜血流頻譜EA，三尖瓣上探及大量反流，瓣口，三尖瓣上探及大量反流，瓣口反流速度反流速度Vmax=5.04m/s，PG=101mmHg，估測肺動脈高壓約估測肺動脈高壓約111mmHg輔助檢查輔助檢查l胸部胸部CT: 1.雙肺散在纖維化，雙肺下葉積左肺雙肺散在纖維化，雙肺下葉積左肺上葉少許磨玻璃影。上葉少許磨玻璃影。2.主動脈壁鈣化；心包積主動脈壁鈣化；心包積液；胸椎退變。液；胸椎退變。3.肝右葉鈣化。肝右葉鈣化。l心電圖：竇心律；不完全性右束支傳導阻滯心電圖：竇心律；不完全性右束支傳導阻滯 中毒電軸右偏性中毒電軸右偏性l頸部及腹部彩超

7、未見異常頸部及腹部彩超未見異常 輔助檢查輔助檢查l肝腎功：谷丙轉氨酶肝腎功：谷丙轉氨酶:121 U/L、 谷草轉氨谷草轉氨酶酶:90 U/L、尿酸、尿酸:502 umol/L。lB型鈉尿肽型鈉尿肽:762 pg/mL。l心肌三項：肌鈣蛋白心肌三項：肌鈣蛋白I:0.05 ng/ml。l動脈血氣分析動脈血氣分析: 二氧化碳分壓二氧化碳分壓:31.2 mmHg、 氧分壓氧分壓:61.8 mmHg、血血氧飽和度氧飽和度:90.5 %l尿常規(guī)：隱血試驗（尿常規(guī)：隱血試驗（1+）。）。l血常規(guī)、凝血、大便常規(guī)未見明顯異常。鉀鈉血常規(guī)、凝血、大便常規(guī)未見明顯異常。鉀鈉氯等電解質均正常。氯等電解質均正常。 影

8、像學檢查影像學檢查影像學檢查影像學檢查（心臟彩超）（心臟彩超）心臟彩超（右心室）心臟彩超（右心室）入院診斷入院診斷l(xiāng)1.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 l 2.肺源性心臟病肺源性心臟病 l 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？冠狀動脈粥樣硬化性心臟病？ l 4.高血壓？高血壓？ 手術記錄手術記錄【手術日期】：2018-06-15 【手術開始】：11：10 【手術結束】：11：35 【術前診斷】 ： 1.充血性心力衰竭2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？ （不穩(wěn)定心絞痛 竇性心律 心界增大 心功III級）3.肺動脈高壓（重度）4.肺源性心臟病5.肺部感染？【術中診斷】 ：1、充血性心力衰竭 2、肺動脈高壓（重

9、度） 3、肺源性心臟病 【擬行手術】：左心導管檢查術+右心導管檢查+冠狀動脈造影術+必要時支架置入術 【已行手術】：左心導管檢查術+右心導管檢查+冠脈造影術【手術人員】：術者：陳喬，一助：江云東。 【麻醉方式】：局麻?！韭樽韼煛浚宏悊?。【體位】：臥位： 【切口】：無 【皮膚消毒物】：碘伏【手術經過】：患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，取右橈動脈為穿刺點，用1%利多卡因0.5ml作局麻，采用seldinger穿刺法穿刺右橈動脈，置入6F動脈鞘，給以肝素3000u，以5F共用造影導管分別行左、右冠狀動脈造影，造影提示：左右冠狀動脈及其分支未見明顯狹窄，TIMI血流3級，左心檢查未見異常，右心導管檢查示：左肺

10、動脈：82.8cmH2O，主肺動脈88cmH2O，右心室65.1cmH2O，右心房35.8cmH2O。遂拔除鞘管，結束手術，HR90次/分，BP：125/77mmHg，術中、術后患者未訴不適，術后安返病房，密切觀察患者生命體征。【手術所見】：如上所述。 【引流物或填塞物種類及數(shù)目】：否【紗布及器械數(shù)目是否清點】：是l 主刀醫(yī)師：陳喬術中情況術中情況（2018-6-15）l術中造影提示：左右冠狀動脈及其分支未見明顯狹窄，術中造影提示：左右冠狀動脈及其分支未見明顯狹窄，TIMI血流血流3級，左心檢查未見異常，右心導管檢查示：左級，左心檢查未見異常，右心導管檢查示：左肺動脈：肺動脈：82.8cmH2

11、O，主肺動脈，主肺動脈88cmH2O，右心室，右心室65.1cmH2O，右心房，右心房35.8cmH2O。l結束手術，結束手術，HR90次次/分，分，BP：125/77mmHg，術中、術后，術中、術后患者未訴不適，術后安返病房，密切觀察患者生命體征?；颊呶丛V不適，術后安返病房，密切觀察患者生命體征。 手術時間手術時間11時時10分至分至11時時35分分術后情況術后情況l患者術后被送往病房監(jiān)護，術后復查心電圖：竇性心患者術后被送往病房監(jiān)護，術后復查心電圖：竇性心律，不完全性右束支傳導阻滯，右室肥厚復極異常律，不完全性右束支傳導阻滯，右室肥厚復極異常l治療上予以抗血小板聚集、控制心室率、利尿減輕心

12、治療上予以抗血小板聚集、控制心室率、利尿減輕心臟負荷、穩(wěn)定心肌電活動、擴血管等對癥治療臟負荷、穩(wěn)定心肌電活動、擴血管等對癥治療l至至19:16左右患者起床上廁所后突發(fā)暈倒在地，立即左右患者起床上廁所后突發(fā)暈倒在地，立即至床旁查看患者見患者意識喪失、呼之不應、口唇紫至床旁查看患者見患者意識喪失、呼之不應、口唇紫紺，嘆氣樣呼吸，大動脈搏動消失，心音消失，立即紺，嘆氣樣呼吸，大動脈搏動消失，心音消失，立即予以心肺復蘇，同時安置心電監(jiān)護提示：心率予以心肺復蘇，同時安置心電監(jiān)護提示：心率54次次/分，分，呈室上性逸搏心律，呼吸呈室上性逸搏心律，呼吸15次次/分，血壓分，血壓96/62mmHg，氧飽測不出

13、，雙側瞳孔等大等圓，直徑約氧飽測不出，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，對，對光反射遲鈍。光反射遲鈍。術后情況術后情況l反復予以靜推腎上腺素提升心率，可拉明、洛反復予以靜推腎上腺素提升心率，可拉明、洛貝林興奮呼吸中樞、碳酸氫鈉糾正酸中毒等處貝林興奮呼吸中樞、碳酸氫鈉糾正酸中毒等處理后，患者心率、血壓進行性下降，予以多巴理后，患者心率、血壓進行性下降，予以多巴胺、間羥胺升壓，并聯(lián)系麻醉科床旁行氣管插胺、間羥胺升壓，并聯(lián)系麻醉科床旁行氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸等處理，繼續(xù)予以反管，簡易呼吸器輔助呼吸等處理，繼續(xù)予以反復強心提升心率、升壓、穩(wěn)定心率等治療，于復強心提升心率、升壓、穩(wěn)定心率等治療，于20:40血壓、氧飽測不出，雙側瞳孔散大固定，血壓、氧飽測不出，雙側瞳孔散大固定，直徑約直徑約7mm，對光反射消失，自主呼吸消失，對光反射消失，自主呼吸消失，大動脈搏動消失，床旁心電監(jiān)護提示心電監(jiān)護大動脈搏動消失，床旁心電監(jiān)護提示心電監(jiān)護一直線，宣布臨床死亡。一直線，宣布臨床死亡。死亡原因死亡原因l重度肺動脈高壓、肺源性心臟病重度肺動脈高壓、肺源性心臟病l診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 高血壓病史高血壓病史 患者癥狀：胸悶胸痛，心累、氣