糖尿病的健康教育(3)教學(xué)資料

1、 平均血糖水平(MBG)糖化血紅蛋白(HbA1c) (mg/dl) (%) 36014 33013 30012 27011 24010 2109 1808 1507 1206 905 MBG Estimate=33.3(%HbA1c)-86 陽(yáng)離子交換層析：MicroculumnTM, Diamat 親和層析：Pierce Glycotest, Isolab, Gly- Affin 瓊脂電泳：Helena Rep Glyco-30 system 免疫：DCA2000 DCCT HbA1c: 試驗(yàn)前9.1%試驗(yàn)后7.1% 強(qiáng)化治療減少了76的視網(wǎng)膜病變發(fā)生 強(qiáng)化治療使54患者已有的視網(wǎng)膜病變發(fā)

2、展緩慢； 強(qiáng)化治療使微量蛋白尿的發(fā)生減少了39， 使蛋白尿的發(fā)生減少了54； 強(qiáng)化治療使神經(jīng)病變的發(fā)生減少60。 Kumamoto Study HbA1c:試驗(yàn)前 9.4%試驗(yàn)后7.1% 初級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 強(qiáng)化 常規(guī) P強(qiáng)化 常規(guī) P 視網(wǎng)膜病變7.7% 32.0%0.03919.2% 44.0%0.049 腎病 7.7%28.0%0.03211.5% 32.0%0.044 臨床流行病學(xué)與發(fā)生機(jī)制 正常人尿白蛋白的排出率為20ug/min(1530mg/日) 血糖控制差的糖尿病患者的尿白蛋白的排出率常增 加,并同糖尿病腎病的發(fā)生密切相關(guān) 臨床流行病研究顯示：如果不做干預(yù)，80的尿白 蛋白排出率

3、超出正常水平的1型糖尿病的白蛋白排泄 率將以每年增加1020的速度進(jìn)展,并在1015年 后發(fā)展為臨床白蛋白尿(300mg/24h或200mg/min) 在這之后50的病人將在10年內(nèi)發(fā)展成終末期腎病 臨床流行病學(xué)與發(fā)生機(jī)制： 20 40的尿白蛋白排出增加的2型糖 尿病 患者將進(jìn)展為顯性糖尿病腎病，此 后大約有 20的顯性糖尿病患者進(jìn)展為 終末期腎??； 糖尿病患者尿中白蛋白排出增加的機(jī)制 與腎 小球?yàn)V過(guò)壓增加、腎小球基底膜孔 徑增加、 腎小球基底、膜上的電荷改變 等有關(guān)。 糖尿病的控制目標(biāo)糖尿病的控制目標(biāo) 糖化血紅蛋白;HBA1C在正常人群的水平是4%-6%,hba1a和hba1c約占血紅蛋白的

4、10% 糖化血紅蛋白的臨床意義；1；1968年rahbar在對(duì)1200位患者的檢查發(fā)現(xiàn)兩位患者GHB 增高，并且患者均為糖尿病。2；隨后研究發(fā)現(xiàn)HBA1C水平在糖尿病增加23倍。血糖 水平和糖化蛋白的壽命決定糖化血紅蛋白水平。3；紅細(xì)胞壽命為120天，因此糖化血紅 蛋白水平反映了3個(gè)月左右血糖的水平。 糖化血紅蛋白的測(cè)定方法；色譜法、電泳法、免疫法和化學(xué)法 尿微量白蛋白；人體代謝正常情況下，尿中的白蛋白極少，具體到每升尿白蛋白不超 過(guò)20mg（20mg/L），所以叫微量白蛋白。如果在體檢后發(fā)現(xiàn)尿中的微量白蛋白在 20mg/L-200mg/L范圍內(nèi)，就屬于微量白蛋白尿，如果患者能夠經(jīng)過(guò)規(guī)范的修復(fù)

5、腎單 位，逆轉(zhuǎn)纖維化治療，尚可徹底修復(fù)腎小球，消除蛋白尿，尿常規(guī)尿蛋白的顯示為陰 性（-）或（+-）。而當(dāng)尿中微量白蛋白超過(guò)200mg/L時(shí)，就應(yīng)該引起注意了，此時(shí)證 明腎病患者已有大量白蛋白漏出，可能出現(xiàn)低蛋白血癥，腎病發(fā)展離不可逆期只有一 步之遙，尿常規(guī)測(cè)試尿蛋白陽(yáng)性（+）（+），如果不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)治，就會(huì)進(jìn)入尿 毒癥期。 尿微量白蛋白檢查尿微量白蛋白的臨床意義何在？臨床中，通常應(yīng)用尿微量蛋白 指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)腎病的發(fā)生。尿微量蛋白的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)腎病最敏感、最可靠的診斷指 標(biāo)。通過(guò)尿微量白蛋白的數(shù)值，結(jié)合發(fā)病情況、癥狀以及病史陳述就可以較為準(zhǔn)確的 診斷病情。判斷病情進(jìn)入了纖維化那個(gè)階段。所以，定

6、期檢測(cè)尿微量白蛋白（U- MA），普通人應(yīng)當(dāng)每年一次，而已增高的患者應(yīng)每3個(gè)月測(cè)試一次。這樣，對(duì)于腎病 的預(yù)防及早期治療都起的了積極作用。 篩查方法及結(jié)果的判定: 24小時(shí)尿階段尿(4小時(shí))即刻尿 正常30mg/24h20ug/min 300mg/24h200ug/min 300ug/mg 肌酐 增加尿蛋白排泄的因素 短時(shí)間內(nèi)的高血糖 泌尿系統(tǒng)感染 嚴(yán)重高血壓 心衰 發(fā)熱 運(yùn)動(dòng) 糖尿病及其伴發(fā)癥的控制目標(biāo)糖尿病及其伴發(fā)癥的控制目標(biāo) 美國(guó)； 餐前（空腹）血糖；正常人110，控制目標(biāo)80120，需要調(diào)整80.140 睡前血糖；正常人120，控制目標(biāo)100140，需要調(diào)整100，160 HBAIC(

7、%);6，控制目標(biāo)7，需要調(diào)整8 亞太地區(qū)； 空腹血糖；理想108，一般108144，差144 餐后血糖；理想144，一般144180，差180 HBAIC(%);理想7.0，一般7.09.0，差9.0 高血壓；成人130|85mmhg,兒童相應(yīng)年齡血壓高限的90%分值處。 高血脂；LDL;無(wú)冠心病130mgd1 (3.35mmol1) 有冠心病100mgd1 HDL;35mgd1(0.90mmol1) 甘油三酯；200mgd1（ 2.30mmold1) 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 患者應(yīng)堅(jiān)持經(jīng)常鍛煉，至少每周3次以上。從吃第一口飯算起的飯后1小時(shí)開(kāi)始 運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間不少于2030分鐘，一般不超過(guò)

8、1小時(shí)，包括運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備 活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)動(dòng)作。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以根據(jù)下面方法計(jì)算：確定最大安全運(yùn)動(dòng)心 率=220-年齡。一般情況下，要求運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率達(dá)最大安全運(yùn)動(dòng)心率的60% 70%，這將由醫(yī)生來(lái)決定。為安全起見(jiàn)，開(kāi)始階段，宜達(dá)到最大心率的50%，如 情況良好，可逐漸增加，以身體能耐受、無(wú)不良反應(yīng)、達(dá)到鍛煉目的為度。 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 以下每種運(yùn)動(dòng)在所列出的相應(yīng)時(shí)間內(nèi)鍛煉，平均消耗約80千卡熱能。隨著運(yùn)動(dòng) 時(shí)間的延長(zhǎng)，所消耗的熱能會(huì)逐漸增加。最低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(約30分鐘)：散步、做家務(wù)、 打太極拳、開(kāi)車(chē)購(gòu)物。低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(約20分鐘)：跳交誼舞、下樓梯運(yùn)動(dòng)、平地騎車(chē)、 打桌球。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(約鍛煉10分鐘

9、)：平地慢跑、溜冰、做廣播操、上樓梯運(yùn)動(dòng)、 劃船、打羽毛球。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(約鍛煉5分鐘)：跳繩、游泳、舉重、打籃球。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 極大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：最大耗氧量100%。非常吃力，不能堅(jiān)持到運(yùn)動(dòng)結(jié)束。 大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：最大耗氧量80%。相當(dāng)吃力，但能堅(jiān)持到運(yùn)動(dòng)結(jié)束。 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：最大耗氧量40%60%。有適度出汗，肌肉有略微酸脹的感覺(jué)。 這是一個(gè)對(duì)治療有效的運(yùn)動(dòng)量，應(yīng)該逐漸達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。 低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：最大耗氧量20%。運(yùn)動(dòng)后無(wú)汗，脈搏也無(wú)明顯變化，人有較輕松 的感覺(jué)。 請(qǐng)選擇中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)方式，種類(lèi)包括：快走、慢跑、跳繩、跳舞、游泳、 騎車(chē)、登山，以及各種球類(lèi)運(yùn)動(dòng);也可進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)、步行購(gòu)物、

10、做廣播操、打太 極拳等活動(dòng)量較輕的運(yùn)動(dòng)。 用運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)量：即運(yùn)動(dòng)是脈率(次/分)=170-年齡 運(yùn)動(dòng)環(huán)境及天氣運(yùn)動(dòng)環(huán)境及天氣 自然環(huán)境是影響鍛煉效果的重要因素，宜在公園、林間、草地、田野等空氣新 鮮和環(huán)境清靜處進(jìn)行。早晨鍛煉應(yīng)避開(kāi)霧天。冬天的早晨常常有霧，霧天廢氣不宜 消散，霧天中除了會(huì)使空氣中苯、二氧化硫、硫化氫等有害物質(zhì)含量升高外，還含 有較多微生物。人體若大量吸入會(huì)影響健康。 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的小方法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的小方法 設(shè)定短期目標(biāo)：如前兩個(gè)星期每天步行10分鐘，當(dāng)達(dá)到這一目標(biāo)后，可以再 確定一個(gè)新目標(biāo)。 變換運(yùn)動(dòng)形式：把各種運(yùn)動(dòng)形式做一個(gè)搭配，以提高自身的興趣。 記運(yùn)動(dòng)日記：不斷提醒

11、自己建立自信心，運(yùn)動(dòng)前后檢測(cè)血糖，了解運(yùn)動(dòng)的效果， 以便及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。 糖尿病的檢測(cè)糖尿病的檢測(cè) 檢測(cè)項(xiàng)目；血糖增高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，可用血漿、血清或全血，應(yīng)注意血 漿、血清血糖比全血血糖高15%。用于具體病人作診斷時(shí)主張用靜脈血漿測(cè)定，正常范 圍為3.66.1毫摩/升（65110毫克/分升），便攜式勛糖儀采毛細(xì)血管全血測(cè)定。血糖 測(cè)定值還是判斷糖尿病病情和控制病情的主要指標(biāo) 2；葡萄糖耐量試驗(yàn)；正常人空腹血糖6.9毫摩/升，服糖后1小時(shí)血糖可達(dá)最高點(diǎn)，一 般不超過(guò)11.1毫摩/升，2小時(shí)后恢復(fù)至正常，即低于7.8毫摩/升，3小時(shí)后應(yīng)為3.66.1 毫摩/升。如2小時(shí)后血糖超過(guò)正常

12、標(biāo)準(zhǔn)，即為糖耐量減低。糖耐量減低反映人體內(nèi)碳 水化合物代謝的某一個(gè)或數(shù)個(gè)環(huán)節(jié)有障礙,多數(shù)提示有糖尿病或糖尿病前期,但并非肯定 是糖尿病,因該癥狀也可見(jiàn)于由其他疾病引起的糖代謝異常,如急慢性肝病、感染、甲亢、 胰腺腫瘤、席漢病、阿狄森病、慢性腎臟疾病等,故不可輕易下“糖耐量減低就是糖尿 病”的結(jié)論，但糖耐量異常者要比正常者更易發(fā)生糖尿病。 3；糖化血紅蛋白測(cè)定；糖化血紅蛋白（GHb）是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖緩慢、持 續(xù)且不可逆地進(jìn)行非酶促蛋白糖化反應(yīng)的產(chǎn)物，形成兩周后不易分開(kāi)。當(dāng)血液中葡萄糖 濃度較高時(shí)，人體所形成的糖化血紅蛋白含量也會(huì)相對(duì)較高。正常生理?xiàng)l件下，非酶促 糖化反應(yīng)產(chǎn)物的生成量與反

13、應(yīng)物的濃度成正比。由于蛋白質(zhì)濃度保持相對(duì)穩(wěn)定，糖化水 平主要決定于葡萄糖濃度，也與蛋白質(zhì)與葡萄糖接觸的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。人體內(nèi)紅細(xì)胞的 壽命一般為120天，在紅細(xì)胞死亡前，血液中糖化血紅蛋白含量也會(huì)保持相對(duì)不變。因 此糖化血紅蛋白水平反映的是在檢測(cè)前120天內(nèi)的平均血糖水平，而與抽血時(shí)間，患者 是否空腹，是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)，是判定糖尿病長(zhǎng)期控制情況的良好指標(biāo)。 4；尿糖測(cè)定；尿糖一般是指尿中的葡萄糖，正常人尿糖很少，呈陰性，只有 當(dāng)血糖超過(guò)8.910.0毫摩/升時(shí)，糖才能較多地從尿中排出，形成尿糖。血糖 的高低決定著尿糖的多少；血糖在10.011.1毫摩/升時(shí)尿糖為；血糖在 11.113.9

14、毫摩/升時(shí)尿糖為，血糖在13.916.7毫摩/升時(shí)尿糖為+；血糖在 16.719.4毫摩/升時(shí)尿糖為+；血糖高于19.4毫摩/升時(shí)尿糖為+，尿糖陽(yáng) 性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖有假陽(yáng)性和假陰性情況。但尿糖有假陽(yáng)性 和假陰性情況。應(yīng)排除并發(fā)性腎小球硬化癥和妊娠等因素。 小常識(shí)： 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1997美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）提出并于1999年 WHO通過(guò)，將糖尿病新的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為：癥狀+隨機(jī)血糖11.1毫摩/升（200 毫/分升），或空腹血糖7.0毫摩/升（126毫摩/分升）。癥狀不典型者，需另一 天再次做葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)證實(shí)。隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任意時(shí)間，而不管上次進(jìn) 餐的時(shí)間。 口服降

15、糖藥的用藥指導(dǎo)口服降糖藥的用藥指導(dǎo) 口服降糖藥的分類(lèi)：口服降糖藥物主要有4類(lèi)，促胰島素分泌劑、雙胍類(lèi)、糖苷酶 抑制劑和噻唑烷二酮類(lèi)藥物?；颊咭獙W(xué)會(huì)分辨和認(rèn)識(shí)各種口服降糖藥物，掌握正確 的服藥方法和注意事項(xiàng)。服用任何種類(lèi)口服降糖藥物均需注意： 服藥的時(shí)間和間隔應(yīng)盡可能固定； 服藥期間應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)血糖并記錄；服藥期間應(yīng)該繼續(xù)遵守飲食計(jì)劃。 服用方法及注意事項(xiàng)； 1促胰島素分泌劑： 此類(lèi)藥物主要包括磺脲類(lèi)（第一代磺脲類(lèi)藥物為氯磺丙脲和甲 苯磺丁脲(D860)；第二代磺脲類(lèi)藥物為格列本脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪（美吡達(dá)）、 格列齊特(達(dá)美康)、格列喹酮(糖適平)、格列波脲(克糖利)；第三代磺脲類(lèi)藥物為格

16、列美脲(亞莫利)）和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，其不良反應(yīng)主要是體重增加和低血糖。患者服 藥時(shí)的注意事項(xiàng)主要有：為了藥物更好的吸收，促胰島素分泌劑應(yīng)在餐前或餐中 服用；此類(lèi)藥物有引起低血糖的可能，患者應(yīng)學(xué)會(huì)采取必要措施，預(yù)防低血糖； 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈應(yīng)在餐前服用，如果在進(jìn)餐 的時(shí)候沒(méi)有進(jìn)餐，則不要服藥。如果準(zhǔn)備增加一餐或進(jìn)食零食較多，則應(yīng)該增加藥 物劑量。 2雙胍類(lèi)：（格華止）以二甲雙胍為代表的雙胍類(lèi)降糖藥物的不良反應(yīng)有 胃部不適、惡心或腹瀉。不良反應(yīng)通常與藥物劑量相關(guān)，大多可以自行緩解。通常 情況下二甲雙胍不會(huì)引起低血糖。有一種嚴(yán)重但很少發(fā)生的不良反應(yīng)是乳酸性酸中 毒，腎功能不

17、全的患者可能會(huì)發(fā)生這種乳酸性酸中毒，服藥期間應(yīng)定期檢查腎功能。 此外患有嚴(yán)重心臟病或肺部疾病者禁用二甲雙胍。服藥期間注意事項(xiàng)：進(jìn)餐時(shí)或 進(jìn)餐后馬上服用，每天服藥13次；開(kāi)始服藥時(shí)選擇進(jìn)正餐時(shí)服用，從最小的劑 量開(kāi)始，逐漸增加，直到血糖得到控制，逐漸增加劑量有助于減少胃腸道的不良反 應(yīng)； 噻唑烷二酮類(lèi)：（文迪雅）此類(lèi)藥物的不良反應(yīng)可能表現(xiàn)為下肢浮腫和體重增加。服藥 期間注意事項(xiàng)：此類(lèi)藥物的療效要在開(kāi)始服藥后12個(gè)月才能完全體現(xiàn)出來(lái)；服 藥時(shí)間與進(jìn)餐無(wú)關(guān)，但應(yīng)盡可能固定。 4糖苷酶抑制劑：（拜唐蘋(píng)、倍先）此類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸脹氣、腹痛、腹 瀉，不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度通常與藥物劑量有關(guān)。此類(lèi)藥物

18、不會(huì)引起低血糖。服藥期間注 意事項(xiàng)有：遵醫(yī)囑服藥，通常每天服用3次，進(jìn)餐同時(shí)服用(在吃第一口食物時(shí)服用)； 如果不進(jìn)餐則不需服藥；從最小劑量開(kāi)始服藥，逐漸增加劑量直到血糖得到良好控 制，逐漸增加劑量有助于減少胃腸道不良反應(yīng)；如果與可能導(dǎo)致低血糖的藥物(如促 胰島素分泌劑或胰島素)聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)使用單糖如葡萄糖片、含糖果汁等 治療，避免使用餅干等淀粉類(lèi)食物。 服降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用：如果單獨(dú)應(yīng)用口服降糖藥物治療，已經(jīng)達(dá)到臨床有效最大劑量 3個(gè)月，仍然不能達(dá)到血糖控制目標(biāo)，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可以是兩種或兩種以 上的口服降糖藥物聯(lián)合使用，使作用加強(qiáng)，或者是胰島素和一種口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)

19、用。 如果聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物后仍然不能達(dá)到血糖控制目標(biāo)，可添加胰島素治療?；颊咴?聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：注意每種藥物的服藥方法；如果出現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng) 該立即監(jiān)測(cè)血糖，并及時(shí)處理，接受促胰島素分泌劑治療的患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性較 大。此外在發(fā)生糖尿病急性代謝紊亂、合并嚴(yán)重感染、合并嚴(yán)重并發(fā)癥、計(jì)劃妊娠或已 經(jīng)妊娠、分娩等情況下，不適合繼續(xù)應(yīng)用口服降糖藥物治療，此時(shí)應(yīng)該使用胰島素治療， 或者咨詢(xún)醫(yī)生。 口服降糖藥與血糖監(jiān)測(cè)：糖尿病的治療是綜合療法，單靠一種方法 是不能達(dá)到目標(biāo)的， 者在服藥治療的同時(shí)應(yīng)積極配合做好自我血糖監(jiān)測(cè)、飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療?；颊?在服藥期間定期監(jiān)測(cè)空腹、餐后和睡前血糖

20、，并及時(shí)記錄血糖結(jié)果以及與血糖相 關(guān)的事項(xiàng)。如：飲食情況(吃的是什么食物、份量多少)、用藥情況(使用何種降糖 藥物、劑量是多少)、運(yùn)動(dòng)情況(什么運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間)等，結(jié)合自我血糖監(jiān)測(cè)， 糖尿病患者可以更清楚地了解降糖藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響。此外，以下 情況應(yīng)該增加監(jiān)測(cè)血糖的次數(shù)：當(dāng)調(diào)整藥物劑量、更換藥物種類(lèi)時(shí)；生病期 間；改變飲食習(xí)慣時(shí)，如外出就餐，漏餐或延遲進(jìn)餐時(shí)；改變運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn) 動(dòng)項(xiàng)目或運(yùn)動(dòng)量時(shí)；情緒波動(dòng)時(shí)；出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗等低血糖癥狀時(shí)。 服用口服降糖藥期間低血糖的預(yù)防和治療：服用促胰島素分泌劑的患者有發(fā)生低 血糖的危險(xiǎn)?；颊叱３１憩F(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、軟弱

21、無(wú)力、 面色蒼白、饑餓、肢涼震顫、精神不振、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)甚至昏 迷。藥物劑量過(guò)大、用藥后未能按時(shí)進(jìn)餐或進(jìn)餐食物過(guò)少、運(yùn)動(dòng)量增大等都可能 會(huì)引起低血糖的發(fā)生?；颊甙l(fā)生低血糖時(shí)，意識(shí)清醒者可口服糖水、葡萄糖片、 含糖飲料，或餅干、面包、饅頭等食物。如果患者已經(jīng)表現(xiàn)為意識(shí)不清，則不能 經(jīng)口喂食，以免導(dǎo)致窒息。合理用藥，按時(shí)按量進(jìn)餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增加血糖監(jiān)測(cè) 頻次和避免飲酒可預(yù)防低血糖的發(fā)生。 胰島素的用藥指導(dǎo)胰島素的用藥指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 藥物知識(shí)：適應(yīng)證：適用于1型糖尿病和2型糖尿病病情重，口服降糖藥 療效差、糖尿病酮癥酸中毒及感染，大手術(shù) 后、 妊娠和分娩時(shí)1 。制劑類(lèi)型： 按起效時(shí)間

22、快慢和維持時(shí)間長(zhǎng)短，胰島素制劑INR）。又如喹諾酮類(lèi)可以減緩茶堿的 代謝，因此在長(zhǎng)期服用茶堿類(lèi)藥物同時(shí)又需要使用喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)調(diào)整茶堿的劑 量。 綜上所述，抗菌藥物不合理用藥的主 要原因是隨著臨床大量使用抗菌藥物，耐 藥菌株的不斷增加，給臨床治療帶來(lái)較大困難，應(yīng)根據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則的有關(guān)規(guī)定2 ，依據(jù)病原學(xué)檢查的結(jié)果，合理選用抗菌藥物。另一方面要加 強(qiáng)分為速效、中效和長(zhǎng)效三類(lèi)。我國(guó)常用制 劑有每毫升含40U和100U兩種規(guī)格， 使 用時(shí)應(yīng)注意。使用原則：使用胰島素必 須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化， 并隨病情而增減。一般用 法是普通胰島素從小劑量（48U）開(kāi)始，然后根據(jù)餐前尿糖（餐前1小時(shí)排空膀

23、胱， 在餐前半小時(shí)留取尿檢查）變化調(diào)整 劑量， 直到尿糖為（+）或轉(zhuǎn)為陰性。病情控 制后， 可繼續(xù)用普通胰島素維持。用胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)格控制血糖接近正常水平， 2歲以下幼兒，老年患者，已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采用強(qiáng)化胰島素治療。 用藥觀察；：低血糖反應(yīng)：多見(jiàn)于1型糖尿病患者。一般由于體力活動(dòng)過(guò)大 度偶因 飲食太少、 減量或胰島素劑量過(guò)大。表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、面色蒼 白、饑餓、肌涼震顫、精神不振、思 維遲鈍、 視物不清、步態(tài)不穩(wěn)甚至昏迷2 。 出現(xiàn)低血糖時(shí)立即服糖水或進(jìn)食含糖高的食物，神志不清者靜脈注射50%葡萄糖 4060ml。過(guò)敏反應(yīng)：表為注射部位出現(xiàn)紅、腫、發(fā)癢或皮疹。 全身

24、過(guò)敏反應(yīng)較少，如出現(xiàn)全身過(guò)敏反應(yīng)需 調(diào)換制劑， 重者采用脫敏療法，同時(shí)應(yīng)用 抗組織胺類(lèi)藥物。脂肪營(yíng)養(yǎng)不良：注射 部位呈皮下脂肪萎縮或增生， 更換注射部位 后可緩慢自然恢復(fù)。胰島素性水腫：可自行緩解而無(wú)需停藥。屈光失常：胰島素注 射后患者感到視力模糊，為晶狀體屈光改變，于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。 注意事項(xiàng)：胰島素保存在冰箱的冷存室內(nèi)，溫度28，若沒(méi)有冰箱設(shè)備，可放在窗 外陰暗較涼處，避免受熱、光照和冰凍。注射前1小時(shí)自冰箱內(nèi)取出升 溫后再用， 過(guò)冷 的藥物注射后不易吸收，并可導(dǎo)致脂肪層萎縮。使用混合胰島素時(shí)， 先抽吸短效胰島 素再抽吸長(zhǎng)效胰島素。胰島素注射在脂肪深層或脂肪和 肌肉之間， 如：上臂外側(cè)、

25、臀部、大腿前側(cè)及外側(cè)、 腹部（避開(kāi)臍及膀胱），以上部位可按序輪換選擇，每次注射 要離開(kāi)上次注 射處至少3cm， 重復(fù)注射部位要間隔8周以上方可。注射要及時(shí)，注射 30分鐘 內(nèi)一定要進(jìn)餐， 避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注射部位不能按摩， 各種原因引起的食量少、 嘔吐應(yīng)調(diào)整劑。為防止發(fā)生低血糖，告知患者 不能擅自停藥或改量， 保持藥物、飲食、 運(yùn)動(dòng)之間的相對(duì)恒定。每餐要定時(shí)定量， 營(yíng)養(yǎng)均衡，避免空腹及藥物高峰期運(yùn)動(dòng)，宜在 餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)。藥物療效觀察：空 腹血糖值7.8mmol/L， 餐后2小時(shí)血糖 11.1mmol/L以及血紅蛋白值小于血紅蛋白總量的8%為最適宜，定期檢測(cè)血糖。教會(huì)患 者自我檢測(cè)血糖的方法，如

26、血糖控制不好及時(shí)到醫(yī)院就診。旅行時(shí)應(yīng)隨身攜帶糖塊或 胰島素，避免藥瓶置于高溫及陽(yáng)光下。 健康教育：糖尿病是一種需終生治療的疾病，其預(yù)后取決于血糖是否得到控制 及有無(wú)并 發(fā)癥地發(fā)生， 因此應(yīng)指導(dǎo)患者合理規(guī)范的用藥，并定期監(jiān)測(cè)血糖，不可擅 自停藥及減 量， 使患者掌握病情變化與飲食、用藥之間的關(guān)系，樹(shù)立自我保健的意 識(shí)，既不可因 某階段病情平穩(wěn)而忽視治療，也不必因某價(jià)段病情變化而影響療效。 低血糖的預(yù)防與處理低血糖的預(yù)防與處理 任何糖尿病患者，不管應(yīng)用口服降糖藥還是胰島素，均可能發(fā)生低血糖癥。低血糖癥 是糖尿病治療過(guò)程中最見(jiàn)，也是最重要的并發(fā)癥。低血糖癥狀出現(xiàn)是靜脈血漿濃度低 于2.8mmol/L

27、，從而臨床上表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)興奮（出汗、心慌、面色蒼白、四 肢顫抖、饑餓感、軟弱無(wú)力等）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（意識(shí)模糊、頭痛、頭暈、 言語(yǔ)障礙、幻覺(jué)、精神病樣發(fā)作、癡呆、甚至昏迷等）的癥候群。 許多糖尿病患者往往關(guān)注高血糖，卻沒(méi)有意識(shí)到低血糖的危害性。然而低血糖的危害 性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)高血糖。因?yàn)槌掷m(xù)的低血糖除可危及生命外，還可導(dǎo)致腦功能障礙，增加 心、腦血管意外的危險(xiǎn)性；一過(guò)性低血糖反應(yīng)引起的血糖波動(dòng)，增加了治療的難度。 研究結(jié)果表明，經(jīng)常發(fā)生低血糖的患者，智商損傷明顯，并且反復(fù)發(fā)生低血糖會(huì)動(dòng)搖 患者對(duì)治療的信心。 由于近年來(lái)主張以嚴(yán)格控制病情，施行胰島素強(qiáng)化治療方案，以減少糖尿病的慢性并

28、發(fā)癥，其低血糖的發(fā)生率也由此增加2-4%。糖尿病患者低血糖發(fā)生率高，但自我防 護(hù)能力不足。因此，糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)地低血糖的認(rèn)識(shí)，掌握必需的防治知識(shí)，降 低低血糖的發(fā)生率，也是糖尿病治療中的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)。一旦出現(xiàn)低血糖的癥狀，應(yīng) 立即監(jiān)測(cè)血糖，確認(rèn)低血糖發(fā)作應(yīng)立即進(jìn)食餅干或糖塊，并監(jiān)測(cè)血糖變化。如 經(jīng)上 述處理低血糖仍未糾正時(shí)，或發(fā)生嚴(yán)重低血糖時(shí)，需上醫(yī)院靜脈注射葡萄糖40-60ml。 低血糖糾正后要及時(shí)調(diào)整胰島素或口服降糖藥劑量，祛除誘因，防止低血糖發(fā)生。 對(duì)于低血糖癥必須做到“防重于治”，并且預(yù)防低血糖發(fā)作是治療糖尿病低血糖最佳 治療措施。在低血糖預(yù)防中應(yīng)該注意做到以下幾點(diǎn)： 合理使用胰島

29、素和口服降糖藥。藥物使用過(guò)多是低血糖發(fā)生的主要原因。根據(jù)病情 及時(shí)調(diào)整藥物劑量，尤其是并發(fā)腎病、肝病、心臟病、腎功能不全者。掌握各種胰 島素的特點(diǎn)及正確的注射技術(shù)。定期輪流更換注射部位，防止產(chǎn)生皮下硬結(jié)，影響 胰島素吸收。 2. 生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，飲食定時(shí)定量，保持每日基本穩(wěn) 定的攝食量。積極采用分餐制，一日至少進(jìn)食三餐。易出現(xiàn)低血糖患者或病情不穩(wěn) 定的患者還應(yīng)在三次正餐之間增添2-3次加餐，即從三次正餐中勻出一部分食品留 作加餐食用。糖尿病患者一般可在上午9：00-10：00，下午3：00-4：00及晚上睡 前加一次餐。這是防止低血糖，控制高血糖，行之有效的措施，值得采

30、用 3 . 運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病病人綜合治療五駕馬車(chē)之一。運(yùn)動(dòng)可使糖尿病病人血糖降低， 提高胰島素的敏感性，改善精神面貌等。但是對(duì)于糖尿病病人來(lái)說(shuō)，主張中、輕度 的運(yùn)動(dòng)方式。劇烈運(yùn)動(dòng)可致低血糖發(fā)生，因此劇烈運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)增加時(shí)應(yīng)及時(shí)加 餐或酌情減少胰島素用量。 1. 4. 自我血糖監(jiān)測(cè)能夠明顯減少低血糖的發(fā)生率。有些患者病情不穩(wěn)定，常發(fā)生夜間 低血糖，因此睡前應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，如果血糖偏低，可在睡前適量加餐。對(duì)于無(wú)癥狀地 低血糖患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)降低胰島素的劑量，調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)治療方案。 5. 作為每一個(gè)糖尿病病人外出時(shí)應(yīng)隨身兩件寶物：一是食物，如糖果、餅干等，以 備發(fā)生低血糖時(shí)急用，及時(shí)糾正低血

31、糖，避免導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖；二是急救卡片（注 明姓名、診斷、電話、用藥等），它提供了糖尿病急救有關(guān)的重要信息，使發(fā)生嚴(yán) 重低血糖時(shí)能在最短時(shí)間得到診斷和治療。 學(xué)習(xí)了解糖尿病低血糖知識(shí)是每個(gè)糖尿病病友的必修課，提高認(rèn)識(shí)和防護(hù)能力，積 極預(yù)防糖尿病低血糖，減少其導(dǎo)致的危害，改善糖尿病病人生活質(zhì)量，將糖尿病的 防治提高到新的水平。 糖尿病的保健指導(dǎo)糖尿病的保健指導(dǎo) 糖尿?。禾悄虿∈怯羞z傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組 以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌 貨作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起的碳水化合物、蛋 白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。 空腹及非空腹血糖的 正常值（正常人在空腹血

32、糖濃度為3.96.0 mmol/L。6.16.9 mmol/L為空腹血糖過(guò)高。7.0 mmol/L為糖尿病。餐后兩小 時(shí)血糖7.7，mmol/L為正常；7.811.0 mmol/L為糖耐量減 低；11.0 mmol/L考慮為糖尿?。?有哪些并發(fā)癥（急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒DKA；高滲性 非酮癥糖尿病昏迷；感染等。慢性并發(fā)癥：糖尿病大血管病變； 糖尿病微血管病變包括糖尿病腎??；糖尿病視網(wǎng)膜病變；糖尿 病神經(jīng)病變；糖尿病足等） 低血糖反應(yīng)的癥狀（一般血糖低 于2.8 mmol/L時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀，其臨床表現(xiàn)為：肌肉顫抖、 心悸、出汗、饑餓感、軟弱無(wú)力、緊張、焦慮、性格改變、神 智改變、認(rèn)知障礙

33、、嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷。老年糖尿病人應(yīng) 特別注意夜間低血糖癥狀的發(fā)生。） 防治措施等知識(shí)（一旦 病人確定發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充，鼻導(dǎo)管吸氧以解 除腦細(xì)胞缺糖癥狀，神智清醒者，可給予15g糖的糖水、含糖 飲料或餅干面包等，15分鐘后血糖如果仍低于2.8 mmol/L，繼 續(xù)補(bǔ)充以上食物一份。如果病情重、神志不清者，應(yīng)立即給予 靜脈滴注50%葡萄糖4060ml，或靜滴10%葡萄糖液，病人清 醒后改為進(jìn)食米、面以防再度昏迷。）。 2飲食指導(dǎo) 主要目的是合理平衡和協(xié)調(diào)食物、藥物與運(yùn)動(dòng)的關(guān) 系，以達(dá)到理想血糖控制。 （1）培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，每餐 定時(shí)定量，七八成飽即可，細(xì)嚼慢咽。 （2）不吃甜

34、食，甜 品如可樂(lè)、橙汁、果汁、甜面包等應(yīng)嚴(yán)格限制，可用非熱卡性、 非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑（如阿斯巴甜、木糖醇等）。 （3）保持營(yíng)養(yǎng)均衡，每餐飲食要盡量包括四類(lèi)基本食物（五谷、素菜、肉、奶及 鈣類(lèi)，三大營(yíng)養(yǎng)即糖、脂肪、蛋白質(zhì)比例要合理。成人長(zhǎng)期臥床者每日每千克理想 體重給予熱量2530 kcal， 輕體力勞動(dòng)（如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作） 3035 kcal， 中度體力勞動(dòng)者（瓦工、木工、管工等）3540 kcal， 重體力勞 動(dòng)者（建筑工人、搬運(yùn)工等）40 kcal以上。孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦、伴有 消耗性疾病的患者在此基礎(chǔ)上每天每公斤體重增加5kcal，肥胖者酌情減少5kcal， 是體重逐

35、漸恢復(fù)至理想體重的5%。 （4）減少油膩食品，少用煎炸方式烹調(diào)及 避免進(jìn)食動(dòng)物脂肪， 以清淡飲食為主。 （5）多選用高纖維食品， 如紅米、素菜、 麥片、豆類(lèi)等。盡量少吃堅(jiān)果類(lèi)食物， 如花生米、瓜子、開(kāi)心果等。 （6）盡量 減少外出進(jìn)食， 因?yàn)橥獬鰬?yīng)酬， 美味佳肴極易造成飲食失調(diào)， 使病情加重。 （7） 戒煙限酒， 控制食鹽攝入量（食鹽2kg，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助查明原因。 3運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 規(guī)律運(yùn)動(dòng)及控制體重指數(shù)在理想狀態(tài)，能降低糖尿病發(fā)病率，運(yùn)動(dòng)能促 進(jìn)血液循環(huán)，增加能量消耗，降低血糖、降低血管病變。這對(duì)肥胖的糖尿病患者尤 為重要。 （1）運(yùn)動(dòng)方法 運(yùn)動(dòng)原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。 運(yùn)動(dòng)的選擇是在

36、心 功能良好基礎(chǔ)上， 在醫(yī)生指導(dǎo)下養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可選擇快走、慢跑、登山、 騎車(chē)等有氧運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)量的選擇:每次運(yùn)動(dòng)30-60分鐘，每周3-4次，合適的活動(dòng)強(qiáng) 度為活動(dòng)時(shí)病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量即心率=170年齡。 運(yùn)動(dòng)的 時(shí)間宜在餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)，因此時(shí)血糖較高不易發(fā)生低血糖癥、注射胰島素或口服 降糖藥的病人，不宜晨起空腹運(yùn)動(dòng)，以防低血糖。 （2）注意事項(xiàng)： 1運(yùn)動(dòng)量要因人而異（要根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因 素而定）。 2運(yùn)動(dòng)要持之以恒，循序漸進(jìn)，感到身體舒服為標(biāo)準(zhǔn)，不能過(guò)量。 運(yùn)動(dòng)中應(yīng)注意補(bǔ)充水分，隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈 及四肢無(wú)力等低血糖反應(yīng)

37、時(shí)及時(shí)食用。 因運(yùn)動(dòng)可以加重心腦負(fù)擔(dān)，使血漿容量 減少，血管收縮，有誘發(fā)心絞痛，心肌梗死和心率失常的危險(xiǎn)，還可使腎血流量 減少使糖尿病腎病加重；運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓上升，增加玻璃體和視網(wǎng)膜出血的可能，因 此合并急性感染、伴有心功不全者，糖尿病腎病、血糖15mmol/者或不穩(wěn)定 者，不宜運(yùn)動(dòng)。 4、用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 口服降糖藥方 法簡(jiǎn)單，易被接受，要教會(huì)患者掌握常用藥物與進(jìn)餐的關(guān)系，告知其低血糖反應(yīng) 的癥狀及防治措施，合理用藥，按時(shí)按量進(jìn)餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)可預(yù)防 低血糖的發(fā)生。胰島素可促進(jìn)糖原和脂肪等合成與貯存，促進(jìn)蛋白質(zhì)和核酸的合 成，使各組織加速攝取、貯存和利用血液中的葡萄糖。

38、當(dāng)口服降糖藥而血糖不能 控制時(shí)，應(yīng)早期首選胰島素。指導(dǎo)并教會(huì)患者或家屬注射胰島素的方法和技巧， 注意劑量準(zhǔn)確、及儲(chǔ)存方法、注射后按時(shí)按量進(jìn)餐、注射部位應(yīng)注意多部位輪流 注射，胰島素分速效、中效和長(zhǎng)效三種。注射前后放置在冰箱4 冷藏保存。 1注射器的選擇：有胰島素專(zhuān)用注射器、胰島素筆、胰島素泵3種。 2規(guī)格： 胰島素制劑為每毫升含40 u（400 u/10 ml，即0。1 ml=4 u）。 3注射方法和部 位：方法為皮下注射。選用上臂三角肌、腹部和大腿前側(cè)、腹部等，有計(jì)劃按順 序更換注射部位，以免形成局部硬結(jié)和肌肉萎縮。注射時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā) 生感染而影響藥物的吸收和療效。 4注射時(shí)間：普通

39、胰島素于飯前30 min皮下注射，注射后必須按時(shí)進(jìn)食，以免發(fā)生 低血糖。 6、衛(wèi)生指導(dǎo)衛(wèi)生指導(dǎo)衛(wèi)生指導(dǎo)衛(wèi)生指導(dǎo) 由于患者血糖升高，較易 引起皮膚感染。因此，必須注意個(gè)人的清潔衛(wèi)生。 （1）保持皮膚干爽，尤其是腳、 鞋襪不宜過(guò)緊，以避免腳部皮膚損傷。皮膚有傷口，必須到醫(yī)院處理好，并經(jīng)常修剪 指甲，避免撓癢時(shí)皮膚被抓破，引起感染。 （2）糖尿病患者對(duì)疾病的抵抗力差， 牙齒易患牙周病，應(yīng)堅(jiān)持每餐餐后漱口或刷牙，刷牙方法要正確，并定期去醫(yī)院檢查 牙齒，如有蛀牙、牙周病應(yīng)及時(shí)治療。 （3）糖尿病的婦女在懷孕或分娩時(shí)較易產(chǎn) 生毒血癥、感染、難產(chǎn)等并發(fā)癥，對(duì)母親及胎兒都造成影響。因此，糖尿病患者在懷 孕之前

40、應(yīng)先將糖尿病控制好，并盡早做好產(chǎn)前檢查，以確保產(chǎn)前、分娩及產(chǎn)后的安全 。（4）注射胰島素的患者較易發(fā)生低血糖現(xiàn)象。因此，必須在飯前30分鐘注射和隨 身備少量糖果應(yīng)急，并分清糖尿病酮癥酸中毒昏迷和低血糖休克。如果是酮癥酸中毒 昏迷，應(yīng)及時(shí)送到醫(yī)院治療；如果是注射胰島素過(guò)量或口服過(guò)量降糖劑，運(yùn)動(dòng)過(guò)度或 不定時(shí)進(jìn)食引起的低血糖休克，必須讓患者立即進(jìn)食一些容易吸收的糖類(lèi)，如糖塊、 果汁糖或糖分高的飲料，然后盡快送醫(yī)院。 7.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者提高自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理的能力，教會(huì)患者自測(cè)血糖和尿 糖的方法，并囑其定期監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。如空腹血糖7.0 mmol/L，餐后2 h血糖 10 mmol/L。指導(dǎo)患者掌握口服降糖藥物的應(yīng)用方法和不良反應(yīng)，指導(dǎo)其注射胰島素 的方法及低血糖反應(yīng)的應(yīng)對(duì)；了解飲食治療在控制病情、防治并發(fā)癥中的重要作用； 掌握運(yùn)動(dòng)鍛煉的具體方法和注射事項(xiàng)；囑患者生活有規(guī)律，戒煙酒，注意個(gè)人衛(wèi)生， 做好足部護(hù)理，了解情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響；指導(dǎo)患者正確處理疾病所致的生 活壓力。幫助患者家屬了解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者定期復(fù)查。 8，預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo) （1）經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓、血脂，積極控制高血壓、高血脂，防治周?chē)窠?jīng)及 血管病變，定期檢查眼底、眼壓等。 （2）糖尿病患者易發(fā)生感染，指導(dǎo)講究衛(wèi)生，尤其女病人應(yīng)做好會(huì)陰部 清潔，做好足部