兒科病例模板精編版.doc

1、兒科病歷姓名：王佳樂性別：男年齡： 9 月籍貫：甘肅 - 平?jīng)?- 靈臺- 朝那民族：漢親屬姓名：王浩祥住址：朝那鎮(zhèn)三里村崖灣社入院日期： 2017-06-01病史記錄日期： 2017-06-02病史陳述者：患兒父母一、現(xiàn)病史一）、主訴：咳嗽 3 天，加重伴發(fā)熱、氣急3 天。二）、現(xiàn)病史：患兒于 5 月 21 日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。天后咳嗽加重， 有疾，不易咯出。 5 月 25 日起發(fā)熱，385395，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿 5 月 23 日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。 5 月 27 日來院門診，予青

2、霉素肌注治療。今晨因高熱 398，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天 1 次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。三）、個人史：胎兒及圍產(chǎn)期情況：第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于2016年 9月 3日生于靈臺縣人民醫(yī)院，娩出時體重31kg，pgd 評分 1 分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。四）、喂養(yǎng)史：母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個1月后加米湯， 5 個月后加蒸蛋， 6 個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。五）、發(fā)育史： 3 個月會抬頭， 4 個月會笑認(rèn)媽，個

3、月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。六）、生活習(xí)慣：每晚睡眠 11 小時，白天睡 23 小時，易驚醒，大便每天 1 次，成形，色黃。七）、過去史：平時易出汗，6 個月后患感冒、支氣管炎各1 次，無氣喘病史、傳染病史、無麻診、水痘等傳染病史。過敏史：無藥物及食物等過敏史。外傷手術(shù)史：無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史：生后 1 周接種卡介苗， 6 個月時服小兒麻痹糖丸，個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。 家族史：父 29 歲，母 28 歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況：祖母76 歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境：經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照

4、管。二、體格檢查：一）、一般測量：體溫389（ R），脈搏 14in ，呼吸 38in ，血壓 94/ 4kp（ 55Hg），體重 8kg，身長 4。，坐高 45，頭圍 45。胸圍 44n。二）、一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚 1.5 。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約 0.3 0.2cm，平，毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無2皮脂溢出，無疤痕。雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓

5、痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。四周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻， 胸壁無腫塊。視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。觸診：哭時語顫兩側(cè)略增強。叩診：兩肺上部均呈清音， 兩肺下部反響較上部低， 肺下界在右肩腫下角第9 肋間，呼吸移動度約 0.3

6、cm。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第 4 肋間鎖骨中線外 1 處。觸診：心尖搏動位置同視診， 搏動范圍約 15cm，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第肋間胸骨左緣外，心左界在第四肋間鎖骨中線外1 處，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0.5 處。聽診：心率147 min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2A2。腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣30.5 ，脾下緣距左鎖骨中線助緣 1cm。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動性濁音

7、，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第 4 肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門：外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。三、檢驗及其他檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，RBC4.0109L，WBC1.8109L，

8、N5，L3。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性， WBC23HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。小結(jié)李俊，男， 9 個月，因咳嗽 3 天，加重伴發(fā)熱氣急 3 天入院。病初為陣發(fā)性干咳，天后咳嗽回劇，有疾，第 4 天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效， 改用素霉素治療一天。 因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫 39 脈搏 147min，呼吸 38min，精神差，輕度方顱，前由 0.3 0.2cm，4平，枕部壞形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強。兩肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率147min，節(jié)律齊，