內(nèi)分泌疾病繼發(fā)高血壓的診斷.doc

1、內(nèi)分泌疾病繼發(fā)高血壓的診斷CJPIM, 2005, 11 ： 961本文僅就高血壓合并低血鉀的內(nèi)分泌疾病及其診斷方法作一簡單論述。1 病因：1.1 鹽皮質(zhì)激素增多：1.1.1 原醛 ：特點(diǎn)：高血壓，低血鉀，尿鉀高（30mmol/L ） ,ALD ,PRA . 堿血癥疾因：分泌醛固酮的腎上腺瘤、特發(fā)性腎上腺增生（簡稱“特醛”）、癌癥、腎上腺皮質(zhì)增生。遺傳因素所至的“糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥”（ GRA），是由于 ACTH反應(yīng)調(diào)節(jié)元件與合成醛固酮基因CYP11B2啟動子嵌合，在ACTH的調(diào)節(jié)下，束狀帶增生，醛固酮分泌增多。1.1.2繼發(fā)性醛固酮增多癥：特點(diǎn)：同“原醛” ，但 PRA 病因 ：

2、腎素瘤、腎血管性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、惡性高血壓等。1.2 糖皮質(zhì)激素增多或作用增強(qiáng)：1.2.1皮質(zhì)醇增多癥：特點(diǎn)：高血壓、低血鉀、尿鉀高、堿血癥、PRA及 ALD 均正常。病因：垂體 ACTH瘤、腎上腺皮質(zhì)瘤、增生、癌，異位分泌ACTH的腫瘤，長期使用糖皮質(zhì)激素等。1.2.2鹽皮質(zhì)激素過多癥：特點(diǎn)：與“原醛”特點(diǎn)極為相似，但ALD，皮質(zhì)酮代謝產(chǎn)物明顯少于皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物，小量氫考可誘發(fā)，而地塞米松則抑制。 病因及機(jī)理：皮質(zhì)醇可作用于鹽皮質(zhì)激素受體，但在正常情況下，表達(dá)該受體的細(xì)胞內(nèi)有一種11- 2 類固醇脫氫酶，可滅活皮質(zhì)醇，。若此酶的基因發(fā)生變異，使皮質(zhì)醇滅活障礙，則使鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生過多。1.

3、2.3功能性鹽皮質(zhì)激素過多癥：使用甘草時(shí)，甘草酸抑制 11- 2 類固醇脫氫酶，導(dǎo)致“鹽皮質(zhì)激素過多癥” 。但需在腎上腺皮質(zhì)功能正?；蛲瑫r(shí)給與氫考時(shí)才發(fā)生。地塞米松可抑制。1.3先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）：1.3.111- 羫化酶缺乏癥： 病機(jī)：該酶的缺乏可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)的11- 脫氧皮質(zhì)酮和11- 脫氧皮質(zhì)醇不能轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮和皮質(zhì)醇，正反饋性地引起ACTH分泌增多，腎上腺皮質(zhì)增生，鹽皮質(zhì)激素前體過多。 特點(diǎn)：酷似”鹽皮質(zhì)激素過多癥”表現(xiàn)，即高血壓、低血鉀、PRA ,ALD，腎上腺雄性激素及其代謝產(chǎn)物增加。還有性分化異常（女性男性化），多毛、身材矮小、皮膚色素沉著等。1.3.2 17-羫化

4、酶缺乏癥：可引起高血壓低血鉀 .PRA ALD。男性女性化，或表現(xiàn)為女性的患者第二性征發(fā)育不全，原發(fā)性閉經(jīng)，隱睪。1.4Liddle 綜合癥：（假性醛固酮增多癥）1.4.1病機(jī)：腎小管上皮細(xì)胞的鈉通道基因發(fā)生活化突變（功能增強(qiáng)），鈉回收增多，通過鈉鉀交換，鉀排出增多。1.4.2特征：低血鉀、高血鈉、高血壓、堿血癥、但尿酸化正常，R-A-A-S 受抑制，PRA ALD , 高血壓為鹽敏感性的， 控制鈉的攝入可升高血鉀，氨苯喋啶有效， 安體舒通無效。2 診斷要點(diǎn)：1 病史：1.1高血壓用降壓藥效果不佳且出現(xiàn)低血鉀，提示繼發(fā)性高血壓。1.2有無性別分化發(fā)育異常，如男性化常提示腎上腺皮質(zhì)增生，如11-

5、 羫化酶缺乏。1.3是否服用過糖皮質(zhì)激素或干草次酸，1.4有無鉀攝入減少或排除增多的誘因。2 體檢：3 生化：4 一般內(nèi)分泌檢查：4.1醛固酮 / 腎素比值（ ARR）：在不同的實(shí)驗(yàn)室，標(biāo)準(zhǔn)不一。是篩選原醛的一種簡單而敏感的方法。4.2 臥立位腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮的測定：機(jī)理：從臥位站位，由于循環(huán)血容量的改變，刺激R-A-A 系統(tǒng)，結(jié)果及判斷： 繼發(fā)性醛固酮增多癥則ALD； 而原醛（除特發(fā)性醛固酮增多癥ALD外）ALD則正?；驕p少。4.3 ACTH和皮質(zhì)醇測定：用于判斷有無皮質(zhì)醇增多或減少及其病因的分析。4.4血漿 18- 羥皮質(zhì)酮及 18- 羥和 18- 氧皮質(zhì)醇的測定：用以鑒別

6、原發(fā)性醛固酮增多癥病因。18- 羥皮質(zhì)酮是醛固酮的前體，在醛固酮瘤和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生中增高，100ng/dl；而在特醛癥則低于此值。18- 羥和 18- 氧皮質(zhì)醇是皮質(zhì)醇的代謝物，在GRA中增加顯著，約為醛固酮的3-4倍。4.5動態(tài)內(nèi)分泌試驗(yàn)：4.5.1鹽負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：在生理情況下，增加鈉負(fù)荷后，抑制腎素分泌，繼而抑制醛固酮分泌。原醛的醛固酮分泌是自主的，不受腎素的調(diào)節(jié)， 增高的醛固酮不被抑制。而繼發(fā)性醛固酮增多癥則反之。4.5.2開搏通實(shí)驗(yàn)： 用以鑒別原醛與繼發(fā)性醛固酮增多癥。4.5.3螺旋內(nèi)酯試驗(yàn)。用以診斷醛固酮增多癥。4.5.4賽庚啶試驗(yàn)：特發(fā)性醛固酮增多癥，血清素能神經(jīng)元活性增加，在服

7、用賽庚啶8mg前及副藥后每 30 分鐘測1 次醛固酮，共2 小時(shí) 4 次，特醛患者服藥后可降低 4ng/dl 以上，或較基礎(chǔ)值降低30%，在服藥后 30 分鐘最明顯。4.5.5地塞米松醛固酮抑制試驗(yàn)：幫助診斷 GRA。地塞米松 2mg/d，連續(xù) 3-4 周， GRA患者醛固酮可被抑制80%以上或在908pmol/L(4ng/Dl) 以下3 鑒別診斷3.1排除低血鉀的原因是攝入減少或丟失過多。3.2確定是否醛固酮增加。通過測定在基礎(chǔ)狀態(tài)和立位加利尿劑時(shí)的醛固酮水平，和螺旋內(nèi)酯試驗(yàn)判斷3.3測定 PRA。若 PRA則提示為繼發(fā)性醛固酮增多癥；若PRA且 ARR則提示為原醛 .3.4排除少見的原因：如 CAH可能會有生長發(fā)育的改變，皮質(zhì)醇的減少及ACTH的增加。又如Lidlle綜合癥 PRAAld , 對氨苯喋啶有效。3.5原醛的病因診斷：3.5.1醛固酮瘤及原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺皮質(zhì)癌：血漿18- 羥皮質(zhì)酮100ng/dl，3.5.2特醛：賽庚啶試驗(yàn)陽性，臥立位R-A-A 的測定醛固酮顯著增多3.5.3GRA : 18-羥及 18- 氧皮質(zhì)醇明顯增多，地塞米松