充血性心力衰竭護(hù)理查房

1、L/O/G/O充血性心力衰竭護(hù)理查房主 查：蔣萍萍 查房目的：查房目的： 1、護(hù)士掌握?？萍膊〕溲孕牧λソ叩淖o(hù)理常規(guī)、護(hù)士掌握專科疾病充血性心力衰竭的護(hù)理常規(guī) 2、發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的不足，及時(shí)改進(jìn)，為病人提、發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的不足，及時(shí)改進(jìn)，為病人提 供更全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。供更全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。 3、護(hù)士能夠熟練評(píng)估疾病可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，對(duì)、護(hù)士能夠熟練評(píng)估疾病可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，對(duì) 護(hù)理難點(diǎn)能夠提前干預(yù)。護(hù)理難點(diǎn)能夠提前干預(yù)。查房流程查房流程 1.疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí) 2.責(zé)任護(hù)士介紹病情及陽性檢查責(zé)任護(hù)士介紹病情及陽性檢查 3.護(hù)理問診護(hù)理問診 4.體格檢查體格檢查 5.介紹患者相

2、關(guān)治療和護(hù)理診斷及措施介紹患者相關(guān)治療和護(hù)理診斷及措施 6.討論該疾病護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)討論該疾病護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn) 7.知識(shí)回顧知識(shí)回顧 8.點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng)L/O/G/O充血性心力衰竭充血性心力衰竭 干部一科：蔣萍萍概述概述治療治療 4123 體征： 1. 原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心 率增快，心尖率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，區(qū)舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)，兩肺底濕羅音，如有支氣管亢進(jìn)，兩肺底濕羅音，如有支氣管痙攣時(shí)可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。痙攣時(shí)可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。 2. 頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸

3、 征征+(心源性肝心源性肝硬化后此征不明顯硬化后此征不明顯)，低垂部，低垂部 位水腫位水腫-胸腹水胸腹水(胸水：單側(cè)胸水：單側(cè)時(shí)以右為主，雙側(cè)多見，腹水多在晚期出現(xiàn)時(shí)以右為主，雙側(cè)多見，腹水多在晚期出現(xiàn))，胸左緣，胸左緣- 肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞 及收縮期吹及收縮期吹風(fēng)樣雜音。風(fēng)樣雜音。 一、心理指導(dǎo)一、心理指導(dǎo) 精神應(yīng)激在心力衰竭的發(fā)病中起重要作用，有時(shí)精神應(yīng)激在心力衰竭的發(fā)病中起重要作用，有時(shí)甚至誘發(fā)肺水腫。病人由于長期發(fā)病，心理狀況較甚至誘發(fā)肺水腫。病人由于長期發(fā)病，心理狀況較差，因此應(yīng)幫助病人認(rèn)識(shí)本病的特點(diǎn)，使病人保持差，因此應(yīng)幫助病人

4、認(rèn)識(shí)本病的特點(diǎn)，使病人保持情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)治療信心，避免焦慮、抑郁、緊張情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)治療信心，避免焦慮、抑郁、緊張及過度興奮，以免誘發(fā)心衰。及過度興奮，以免誘發(fā)心衰。二、飲食指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)1、適宜低熱量、富含維生素、低鹽、清淡、易消化飲食，多食蔬菜、適宜低熱量、富含維生素、低鹽、清淡、易消化飲食，多食蔬菜 水果可選用流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，禁煙、酒及辛辣、過冷、過熱等刺激水果可選用流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，禁煙、酒及辛辣、過冷、過熱等刺激性食物。性食物。2、少食多餐，每日、少食多餐，每日56餐，每餐不宜過飽，特別要注意晚餐清淡、餐，每餐不宜過飽，特別要注意晚餐清淡、 不宜二飽、少飲水、飯后不再進(jìn)食，避免發(fā)生

5、夜間左心功能不全。不宜二飽、少飲水、飯后不再進(jìn)食，避免發(fā)生夜間左心功能不全。3、控制食鹽量，心功能一級(jí)每日食鹽、控制食鹽量，心功能一級(jí)每日食鹽5g，心功能二級(jí)每日，心功能二級(jí)每日2.5g，心，心 功能三級(jí)每日功能三級(jí)每日1g。4、適當(dāng)控制飲水量，控制液體攝入，一般每天入水量限制在、適當(dāng)控制飲水量，控制液體攝入，一般每天入水量限制在1500ml 以內(nèi)，因?yàn)檫^多的水分進(jìn)入體內(nèi)，增加血量循環(huán)，加重心臟負(fù)荷。以內(nèi)，因?yàn)檫^多的水分進(jìn)入體內(nèi)，增加血量循環(huán)，加重心臟負(fù)荷。 三、用藥指導(dǎo)：三、用藥指導(dǎo)：1、服用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)注意洋地黃的毒性反應(yīng)。每天、服用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)注意洋地黃的毒性反應(yīng)。每天服用前

6、要測量一下脈搏，如服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、服用前要測量一下脈搏，如服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、視力有改變等是洋地黃的中毒反應(yīng)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。視力有改變等是洋地黃的中毒反應(yīng)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。2、服用利尿劑時(shí)，要觀察尿量，注意補(bǔ)鉀，可指導(dǎo)病人服、服用利尿劑時(shí)，要觀察尿量，注意補(bǔ)鉀，可指導(dǎo)病人服用含鉀豐富的食物，如：香蕉、橘子等。用含鉀豐富的食物，如：香蕉、橘子等。四、活動(dòng)指導(dǎo)：四、活動(dòng)指導(dǎo)： 根據(jù)病人心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，心功能級(jí)者應(yīng)限制活動(dòng)增加臥床休息時(shí)間；級(jí)以上應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一切日常生活由護(hù)士和家屬協(xié)助。盡量保證病人體力和精神休息，以減輕心臟負(fù)荷。督促病人動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。

7、原則上以不出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、疲乏為宜。避免過度運(yùn)動(dòng)而誘發(fā)、加重心衰?；颊吆喴∈坊颊吆喴∈?患者及兒子述自患者及兒子述自2013年開始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心慌、氣短、劍年開始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心慌、氣短、劍突下疼痛，疼痛與飲食及活動(dòng)均無明顯關(guān)系，休息后可稍緩解。此后上突下疼痛，疼痛與飲食及活動(dòng)均無明顯關(guān)系，休息后可稍緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可伴心悸、頭暈、一過性黑曚。述癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可伴心悸、頭暈、一過性黑曚。1月前患者因受月前患者因受涼后感上述癥狀加重，伴活動(dòng)耐力明顯下降，從前可行走涼后感上述癥狀加重，伴活動(dòng)耐力明顯下降，從前可行走200米米-300米，米，現(xiàn)僅可行走現(xiàn)僅

8、可行走50米米，為進(jìn)一步明確診治故來我院。為進(jìn)一步明確診治故來我院。目前患者入院第目前患者入院第9天，天，T：36.8-38.3 P：100-120次次/分分R：25次次/分分BP：100/60mmHg，自主體位。神志清，精神可，口唇輕度發(fā)紺，雙下，自主體位。神志清，精神可，口唇輕度發(fā)紺，雙下肢無水腫，心慌、氣短較前減輕，無劍突下疼痛。咳嗽，咳白色粘痰，肢無水腫，心慌、氣短較前減輕，無劍突下疼痛?？人?，咳白色粘痰，痰中可見少量鮮紅色血絲，近兩日晨起咳鮮紅色血痰。痰中可見少量鮮紅色血絲，近兩日晨起咳鮮紅色血痰?；颊咔榫w穩(wěn)定，積極配合醫(yī)生治療。于患者情緒穩(wěn)定，積極配合醫(yī)生治療。于27/12日停病危

9、改病重。日停病危改病重。 心理：無焦慮情緒。心理：無焦慮情緒。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖：心電圖：ST-T改變改變 心臟彩超：心臟彩超：1）左心增大并二尖瓣中度關(guān)閉不全）左心增大并二尖瓣中度關(guān)閉不全 2）輕度肺動(dòng)脈壓增高）輕度肺動(dòng)脈壓增高 3）左室收縮功能降低。）左室收縮功能降低。EF:22% 腹部腹部B超：淤血肝超：淤血肝 胸部正側(cè)位：右側(cè)胸腔少量積液胸部正側(cè)位：右側(cè)胸腔少量積液實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢查結(jié)果檢查結(jié)果 復(fù)查結(jié)果復(fù)查結(jié)果 正常值正常值凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間 21.2秒秒 11-15 D-二聚體二聚體 1042ng/mL 510B型鈉尿肽型鈉尿肽 11743pg/m

10、l 300血紅蛋白血紅蛋白 110 g/L 107 116-179總膽紅素總膽紅素 27umol/l 3.4-20直接膽紅素直接膽紅素 10.60 umol/L 0-7.0-羥丁酸脫氫酶羥丁酸脫氫酶 298.70 U/L 70-190血鉀血鉀 3.41 mmol/l 3.19 3.6-5.5治療治療抗感染：給予頭孢匹胺鈉2g每12小時(shí)一次靜點(diǎn)；.改善冠脈供血：硝酸異山梨酯片10mg一日三次口服、硝酸甘油5ug/min持續(xù)泵入（根據(jù)血壓調(diào)整劑量）；.抗血小板聚集：拜阿司匹林100mg一日一次口服、硫酸氫氯吡格雷50mg一日一次口服；.控制心室率、減輕心肌耗氧：酒石酸美托洛爾12.5mg一日兩次口服；強(qiáng)心：去乙酰毛花苷0.2mg 臨時(shí)一次靜推；利尿：呋塞米20mg臨時(shí)靜推； .穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞：瑞舒伐他汀鈣10mg 每晚一次口服.抑酸、胃黏膜保護(hù)：奧美拉唑腸溶膠囊20mg一日一次口服； 護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施 1、潛在并發(fā)癥 猝死：與心律失常有關(guān)。 2、體溫升