醫(yī)院等級評審整改與計劃表

1、醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表 一類指標（否決指標）評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門備注依法執(zhí)業(yè) 違反醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國獻血法等法律法規(guī)1.2. 已達標；3. “非執(zhí)業(yè)衛(wèi)技人員從事診療護理活動”存在以下問題：（1）特技科：心電圖室回增梅、腦電圖室江峰無執(zhí)業(yè)資格。（2）急救中心有非執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨出診現(xiàn)象。1. 屆時請有醫(yī)師資格人員簽名出具報告；2. 適時調(diào)整急救中心出診醫(yī)生2010年6月醫(yī)務處行風建設出院病人綜合滿意度核定床的1%觀察室床位核定床的2%急診樓改造后完成9月份基建處、急診科急診分科1.必設內(nèi)

2、、外、兒科2.二級專科分科急診2個缺兒科，二級分科不夠增設兒科，加二級分科如神經(jīng)內(nèi)科、急診心血管急診、骨科急診等6月份醫(yī)務處、人力資源部急診制度管理建立首診負責制、留觀病歷書寫制度等實際操作每個急診醫(yī)生每個月只寫2份留觀病歷對所有需要觀察大于24小時或需要住院但沒有床位的病人一律寫留觀病歷。制定制度。 5月急診科、醫(yī)務處非固定人員輪轉(zhuǎn)時間不少于半年個別的還有不到半年所有擬升副高的主治醫(yī)必須到急診輪轉(zhuǎn)半年4月醫(yī)務處固定人員按核定床位數(shù)的1%設置，其中副主任醫(yī)師以上不少于1/3符合要求 進修生及低年資住院醫(yī)不得單獨出急診值班符合要求應急能力接診時間5分鐘，各部門密切配合，急救藥品質(zhì)量完好，綠色通道

3、暢通，有具體措施、方法、范圍符合要求補充完善綠色通道制度4月醫(yī)務處急診水平急救常規(guī)、搶救方案齊全；醫(yī)務人員熟練操作設備質(zhì)量持續(xù)改進檢查，被抽查醫(yī)生搶救處理原則掌握欠佳。加強科室業(yè)務學習，一周一小講課，一月一大講課。同時派出輪轉(zhuǎn)、進修。6月急診科留觀病歷按衛(wèi)生部書寫要求書寫基本符合要求，但數(shù)量不夠?qū)λ行枰^察大于24小時或需要住院但沒有床位的病人一律也留觀病歷。6月急診科搶救設備設備配備：呼吸機不得少于監(jiān)護床位數(shù)的50%目前急診科監(jiān)護床位4張，呼吸機2臺符合要求，但如急診改造后增加監(jiān)護床位，呼吸機需增加如增加床位，則需再配備呼吸機。設備物資采購中心、急診科、醫(yī)務處科室部門急診icu、急診放射、

4、急診病房、目前均沒有急診樓改造后設立9月基建處、醫(yī)務處24小時安保設置沒有需要增加安保人員急診24小時固定一人；在重點部位安裝監(jiān)視系統(tǒng)。9月保衛(wèi)處、人力資源部、設備采購中心搶救設備臨時起搏器1-2臺沒有購買一臺起搏器6月設備采購中心09年急診質(zhì)控檢查標準加強急診管理和落實核心制度急診質(zhì)控重點病種的流程和規(guī)范各種臺帳齊全記錄完整重點病種（創(chuàng)傷、急性心梗、心衰、腦卒中等）的流程和規(guī)范，各種臺帳不齊全（臺帳全但分類有些混亂（分的更加細），記錄完善（沒有危重病人討論）建立制度：重點病種的急診服務流程和規(guī)范（創(chuàng)傷、急性心梗、心衰、腦卒中等）完善臺帳6月急診科、相關學科09年急診質(zhì)控檢查標準急診醫(yī)務人員專

5、業(yè)培訓75%有上崗證目前只有30%外出參加培訓或在舟山急診醫(yī)學會成立后辦學習班6月急診科醫(yī)務處09年急診質(zhì)控檢查標準急診醫(yī)療文書留觀病歷和急診住院病歷留觀病歷不合格、急診住院病歷只有去年的3個月制作合適的留觀病歷書寫格式，等待急診病房的成立。6月急診科醫(yī)務處09年急診質(zhì)控檢查標準（二）門診管理20分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整 改完成時間整 改責任部門整 改責任人備注專病、咨詢門診設糖尿病、老年病、高血壓、心理咨詢門診；傳染病門診設置符合要求已開展有糖尿病、高血壓、心理咨詢?？崎T診，老年病門診目前無人坐診。傳染病門診設置部分未達到規(guī)范要求。落實老年病門診坐診人

6、員，適當增加糖尿病、高血壓、心理咨詢門診班次。規(guī)范傳染病門診硬件設置和人員配備及工作流程。2010年6月門診部、醫(yī)務處、院感處、感染性疾病科等科室人員配備1.門診應由高年資住院醫(yī)師以上擔任，各診室掛牌出診。2.各學科每周2.5天有副高以上醫(yī)生出診。1.夜門診及發(fā)熱門診有個別高年資住院醫(yī)師以下人員坐診現(xiàn)象。各診室掛牌出診已落實。2.血液科、神經(jīng)外科、口腔科、痔科、胸心外科等學科副高以上醫(yī)生出門診尚未達到每周2.5天。1. 調(diào)配人員時嚴把門診醫(yī)生準入關。2.增加血液科、神經(jīng)外科、口腔科、痔科、胸心外科等學科副高以上醫(yī)生出門診力量2010年5月門診部、醫(yī)務處、相關臨床學科門診病歷按衛(wèi)生部門診病歷書寫

7、要求住院病人中部分無門診病歷，部分門診病歷書寫不規(guī)范，字跡潦草。1.在住院現(xiàn)癥病歷質(zhì)控檢查過程中增加對住院病歷中門診病歷的檢查，發(fā)現(xiàn)問題要求相關醫(yī)生整改完善。2.加大對門診現(xiàn)場病歷的質(zhì)控檢查和整改力度。3.加快門診醫(yī)生工作站的建設以減輕醫(yī)生書寫負擔。2010年9月門診部、醫(yī)務處、信息處、全體臨床學科門診質(zhì)量1.各類申請單書寫項目齊全，描寫清楚2.三次門診未確診的病人，有相應的會診討論制度。3.門診處方合格率95%。4.醫(yī)生工作日志填寫規(guī)范1.有三次門診未確診會診討論制度，但需修訂。2.各類申請單書寫缺項現(xiàn)象，描寫欠清楚。3.門診處方個別書寫不規(guī)范、不合格現(xiàn)象。4. 醫(yī)生工作日志個別填寫缺項、地

8、址欠詳或編造，字跡不清現(xiàn)象。1.加大對門診醫(yī)療文書的質(zhì)控檢查和獎懲整改力度。2.加快門診醫(yī)生工作站的建設，實施門診信息化以減輕醫(yī)生書寫負擔提高文書質(zhì)量。2010年9月門診部、醫(yī)務處、信息處、全體臨床學科門診服務問卷調(diào)查門診個別部門個別人員服務過程中仍有病人不滿意地方，特別是病人對合理檢查和合理用藥的意見較突出。進一步改善門診就診環(huán)境，簡化門診流程，加強窗口服務規(guī)范，加快新門診樓改造搬遷。2010年9月門診部及所有門診工作相關臨床、醫(yī)技、行政職能科室浙江省門診管理暫行辦法和浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案建立和完善門診管理工作職責及各項管理制度。其中門診管理的核心制度包括：崗位責任制度；首診負

9、責制度；門診會診制度；門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度；專家門診和專家特需門診準入、退出制度；各服務窗口限時承諾服務制度；各類醫(yī)療診斷證明規(guī)范管理制度等。有首診負責制度；門診會診制度；各服務窗口限時承諾服務制度。需醫(yī)院層面修訂發(fā)文的制度：包括門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度、專家門診和專家特需門診準入、推出制度、各類醫(yī)療診斷證明規(guī)范管理制度、門診質(zhì)量管理監(jiān)控體系和獎懲制度、各服務窗口限時承諾服務制度等。醫(yī)院層面修訂發(fā)文以下制度：包括門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度、專家門診和專家特需門診準入、推出制度、各類醫(yī)療診斷證明規(guī)范管理制度、門診質(zhì)量管理監(jiān)控體系和獎懲制度、各服務窗口限時承諾服務制度等。門診部

10、加強制度執(zhí)行落實力度。2010年6月門診部、醫(yī)務處、院辦醫(yī)院應通過多種形式（醫(yī)院網(wǎng)站、顯示屏、公示欄等）及時、正確、規(guī)范公示各種門診診療信息，方便患者就醫(yī)。公示專家專科出診信息。無門診診療量及均次費用信息公示。動態(tài)公示當日門診診療量，定期公示門診均次費用統(tǒng)計信息。2010年9月門診部信息處門診質(zhì)量管理納入各臨床、醫(yī)技科室目標考核內(nèi)容，各科室指定專人負責本科室的門診質(zhì)量管理。門診質(zhì)量管理未納入各臨床、醫(yī)技科室目標考核內(nèi)容，部分相關科室（特別是臨床學科）未指定專人負責本科室的門診質(zhì)量管理。將門診質(zhì)量管理納入各臨床、醫(yī)技科室目標考核內(nèi)容，要求各臨床科室和醫(yī)技科室指定專人負責本科室的門診質(zhì)量管理。門診

11、部所有門診工作相關臨床、醫(yī)技科室浙江省門診管理暫行辦法要求便民服務內(nèi)容（一）醫(yī)院在門診大廳設置公示欄、電子觸摸屏等，并利用醫(yī)院網(wǎng)站向社會公開有關醫(yī)療服務信息。公開內(nèi)容主要為：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)信息；各診療科室醫(yī)師出診信息；醫(yī)療服務價格信息；醫(yī)療服務投訴電話；就診流程信息等。門診大廳有電子觸摸屏，醫(yī)院網(wǎng)站向社會公開有關醫(yī)療服務信息。進一步完善和規(guī)范向社會公開有關醫(yī)療服務信息。2010年5月門診部院辦信息處（二）醫(yī)院門診設有咨詢服務臺，配備相應的服務設施設備，能較好地提供便民服務。院內(nèi)指示標識應當規(guī)范、清晰、易懂。醫(yī)院應當對門診的服務流程、就診環(huán)境等便民措施定期進行研討，不斷優(yōu)化并達到持續(xù)改進的目標。門

12、診設有咨詢服務臺，配備相應的服務設施設備，能較好地提供便民服務。院內(nèi)指示標識清晰、易懂，但年久零亂。有醫(yī)院對門診的服務流程、就診環(huán)境等便民措施定期進行研討、不斷優(yōu)化并達到持續(xù)改進的記錄一季度一次。進一步完善便民服務措施。院內(nèi)指示標識待搬遷時重新布置。進一步完善醫(yī)院對門診的服務流程、就診環(huán)境等便民措施定期進行研討、不斷優(yōu)化并達到持續(xù)改進機制，規(guī)范一季度一次記錄。2010年9月門診部護理部（三）醫(yī)院應提供多種形式的掛號方式（窗口掛號、自助掛號、電話預約掛號、網(wǎng)上預約掛號等）。按照“公開、公平”的原則，制訂掛號管理制度和流程。專家門診和專家特需門診預約掛號必須實行實名掛號，醫(yī)院可根據(jù)病人的就診情況，

13、自行確定預約掛號的比例并公示。醫(yī)院對預約成功卻無故失約二次以上的病人，可采取一定的制約措施。已實施電話預約掛號。無網(wǎng)上預約掛號和自助掛號。1.開設網(wǎng)絡平臺開展網(wǎng)上預約掛號服務。2.購置自助掛號設施開展自助掛號。2010年9月門診部信息處（四）公立醫(yī)院各種掛號方式不得與其它營利性單位或個人合作。門診病人的各種信息不得向外泄露。醫(yī)院要不斷完善網(wǎng)上預約掛號服務流程，并逐步鏈接到衛(wèi)生行政部門的門戶網(wǎng)站或其它公益性網(wǎng)站。加快推進醫(yī)院間的信息共享建設，鼓勵實施就診“一卡通”。醫(yī)院各種掛號方式未與其它營利性單位或個人合作。無網(wǎng)上預約掛號。開設網(wǎng)絡平臺開展網(wǎng)上預約掛號服務。聯(lián)系市衛(wèi)生局辦公室出具網(wǎng)站鏈接證明。

14、2010年9月門診部信息處（五）建立完善醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的制度和機制，為社區(qū)轉(zhuǎn)診的病人提供有效、方便的門診預約就診、預約檢查等服務。對老年人、殘疾人等特殊人群提供相應的優(yōu)待服務。對老年人、殘疾人等特殊人群提供相應的優(yōu)待服務。有一家社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的制度和機制。完善醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的制度和機制，為社區(qū)轉(zhuǎn)診的病人提供有效、方便的門診預約就診、預約檢查等服務。2010年6月門診部醫(yī)務處（三）住院病歷80分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人備注住院病歷質(zhì)量按病歷書寫規(guī)范書寫根據(jù)09年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動檢查反饋：1、診療措施不合理2、診斷

15、依據(jù)不充分3、主治醫(yī)生查房分析不夠深入全面，副主任醫(yī)師查房分析簡單4、術前討論記錄不規(guī)范5、部分會診單會長意見過于簡單，不符合規(guī)范。醫(yī)務處加大病歷質(zhì)量督查力度，各臨床科室自查并及時整改6月份醫(yī)務處根據(jù)09年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動檢查反饋意見。（四）醫(yī)療制度管理40分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人備注住院醫(yī)師病歷書寫要求住院醫(yī)3年內(nèi)書寫住院病歷60份符合要求病歷書寫質(zhì)量考核建立住院病歷書寫質(zhì)控二級考核制度，科室每月自查一次，醫(yī)院每季度考核一次符合要求查房制度1.現(xiàn)場考核三級查房2.術前、術后至少查房一次3.科主任每周一次科室查房符合要

16、求，但內(nèi)在質(zhì)量需進一步提高落實三級查房考核制度等5月份醫(yī)務處病歷討論制度四大討論制度討論記錄格式標準適用哪一種？09年質(zhì)量持續(xù)改進檢查反饋：記錄本無具體發(fā)言內(nèi)容，死亡原因分析不充分；術前討論記錄不規(guī)范。醫(yī)務處加大對病歷的督查，每月檢查相關討論。6月份醫(yī)務處會診制度一般會診24小時內(nèi)完成，急會診隨叫隨到；會診單目的及會診結(jié)論意見明確09年質(zhì)量持續(xù)改進檢查反饋：部分會診單會診意見過于簡單，不符合規(guī)范醫(yī)務處加大對會診單的督查，每月檢查會診單。6月份醫(yī)務處談話簽字制度按規(guī)定談話簽字：重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知制目前無單獨此項制度修訂重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知制6月份醫(yī)務處（五）技術水平（臨

17、床科室技術標準）140分一、心血管內(nèi)科評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人備注一般?？祁B固性心律失常的診治holter、食道調(diào)博我科已經(jīng)開展診治病例例數(shù)要求30例以上2010.09心內(nèi)科整理臺賬設心臟監(jiān)護室(ccu)ccu要求有監(jiān)護，沒有ccu缺監(jiān)護設備、及配備人員2010.09設備科心內(nèi)科設備、人員急性大面積心肌梗死的搶救年開展至少10例以上我科已經(jīng)開展整理好資料及臺賬2010.09心內(nèi)科整理臺賬右心導管檢查及造影年開展至少10例以上有技術力量，缺病員搜集病員開展2010.09心內(nèi)科小兒科城南院區(qū)協(xié)助心臟亞極量負荷試驗年開展至少10例

18、以上現(xiàn)在開展良好整理好資料及臺賬2010.09心電圖室心內(nèi)科提供病人重點?？祁B固性心律失常的診治標準的心內(nèi)電生理檢查我科已開展至少保證病例10例以上2010.09心內(nèi)科整理臺賬設ccu動態(tài)血壓、腔內(nèi)壓測定沒有設ccu，工作能夠開展設立ccu準備臺賬2010.09醫(yī)務科、心內(nèi)科儀器設備、人員冠狀動脈成形術ptca、支架術我科已經(jīng)開展準備ptca、支架術臺賬2010.09心內(nèi)科整理臺賬左心導管檢查及造影年開展至少10例以上我科已經(jīng)開展整理好資料及臺賬2010.06心內(nèi)科準備臺賬二尖瓣氣囊擴張術可選已開展，年例數(shù)10例努力達到10例以上2010.06心內(nèi)科病人來源有問題核素心肌顯像冠狀動脈造影術我科

19、已經(jīng)開展準備冠脈造影臺賬2010.06心內(nèi)科整理臺賬右心導管檢查及造影年開展至少10例以上有能力開展，病人來源不足提供相應病人2010.06心內(nèi)科小兒科城南院區(qū)協(xié)助埋藏式永久起搏年開展至少10例以上我科已經(jīng)開展整理好資料及臺賬2010.06心內(nèi)科整理好臺賬二、呼吸內(nèi)科評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責任部門整改責任人1肺功能檢查1.殘氣測定 2.彌散測定不能測定要購買肺功能儀呼吸科、設備科下呼吸道感染正確診斷和抗菌藥物的合理應用符合要求彌漫性肺疾病的鑒別診斷已開展支氣管肺癌的診斷及正確內(nèi)科治療已開展支氣管鏡的介入診治及活檢和檢查已開展，但是有差距需要購

20、買電子支氣管鏡呼吸科、設備科睡眠呼吸暫停綜合癥的診治已開展，但是有差距需要購買睡眠多導儀檢查呼吸科、設備科設呼吸監(jiān)護室已開展支氣管肺泡灌洗術和灌洗液的細胞學檢查準備開展6月份各種重癥呼吸衰竭的診治已開展肺栓塞的診治已開展間質(zhì)性肺疾病的診治已開展氣道高反應性測定未開展需購買肺功能儀才能做呼吸科、設備科張力性氣胸處理已開展支氣管動脈插管診療技術已開展 蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肅蒈螞螂肂蟻蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄膈莇螇肅膇葿薀罿膆薂螆裊膅莁薈袁膅蒃襖螇膄薆蚇肅膃芅袂羈膂莈蚅袇芁蒀袀螃芀薂蚃肂艿節(jié)蒆肈艿蒄螞羄羋薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羀莄薃薁袆莃芃螆螂莃蒞蕿膁莂薈螅肇莁蝕蚈羃莀荿袃

21、衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肅蒈螞螂肂蟻蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄膈莇螇肅膇葿薀罿膆薂螆裊膅莁薈袁膅蒃襖螇膄薆蚇肅膃芅袂羈膂莈蚅袇芁蒀袀螃芀薂蚃肂艿節(jié)蒆肈艿蒄螞羄羋薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羀莄薃薁袆莃芃螆螂莃蒞蕿膁莂薈螅肇莁蝕蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肅蒈螞螂肂蟻蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄膈莇螇肅膇葿薀罿膆薂螆裊膅莁薈袁膅蒃襖螇膄薆蚇肅膃芅袂羈膂莈蚅袇芁蒀袀螃芀薂蚃肂艿節(jié)蒆肈艿蒄螞羄羋薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羀莄薃薁袆莃芃螆螂莃蒞蕿膁莂薈螅肇莁蝕蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肅蒈螞螂肂蟻蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄膈莇螇肅膇葿薀罿膆薂螆裊膅莁薈袁膅蒃襖螇膄薆蚇肅膃芅袂羈膂莈蚅袇芁蒀袀螃芀薂蚃肂艿節(jié)蒆肈艿蒄螞羄羋薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羀莄薃薁袆莃芃螆螂莃蒞蕿膁莂薈螅肇莁蝕蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肅蒈螞螂肂蟻蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄膈莇螇肅膇葿薀罿膆薂螆裊膅莁薈袁膅蒃襖螇膄薆蚇肅膃芅袂羈膂莈蚅袇芁蒀袀螃芀薂蚃肂艿節(jié)蒆肈艿蒄螞羄羋薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羀莄薃薁袆莃芃螆螂莃蒞蕿膁莂薈螅肇莁蝕蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肅蒈螞螂肂蟻蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄膈莇螇肅膇葿薀罿膆薂螆裊膅莁薈袁膅蒃襖螇膄薆蚇肅膃芅袂羈膂莈蚅