腰痛病臨床路徑

1、腰痛病 中醫(yī)臨床路徑探討 一、腰痛病中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 1、 第一診斷為腰痛?。ㄑ甸g盤(pán)突出癥）（TCD編碼為：BNS150 ICD10 編碼為： M51.202 腰椎間盤(pán)突出癥 ）； 2、患者同意接受該方案治療。 （二）診斷依據(jù)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局 “十一五”重點(diǎn)專科腰痛?。ㄑ甸g盤(pán)突出 癥）診療方案相關(guān)診斷依據(jù)擬訂（見(jiàn)附件） 。 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)【中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)（ ZYT001.1-94 ）】 1 、有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。 2、常發(fā)于青壯年。 3、腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳

2、嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。 4、脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射， 腰活動(dòng)受限。 5、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直 腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力減弱。 6、X 線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸消失，病變椎間盤(pán)可能變窄，相 應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。 中醫(yī)證候分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)【 中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)（ ZYT001.1-94 ）】 1 、血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限， 痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。 2、寒

3、濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢 體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。 3、濕熱證：腰部疼痛，腿軟無(wú)力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動(dòng) 后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。 4、肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽(yáng)虛者面色恍 白，手足不溫， 少氣懶言，腰腿發(fā)涼， 或有陽(yáng)萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡， 脈沉細(xì)。 偏陰虛者， 咽干口渴， 面色潮紅，倦怠乏力， 心煩失眠， 多夢(mèng)或有遺精， 婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)【胡有谷主編， 腰椎間盤(pán)突出癥 ，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年 9 月第 3 版】 1、腰痛

4、、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于 腰痛。 2、按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺(jué)異常和反射改變四種神 經(jīng)障礙體征中的兩種征象。 3、神經(jīng)根張力試驗(yàn) 無(wú)論直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為陽(yáng)性。 4、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 包括 X 線、 CT、 MRI 或特殊造影等異常征象與臨床表 現(xiàn)一致。 （三）治療方案的選擇和依據(jù)。 治療方案根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？蒲床。ㄑ?椎間盤(pán)突出癥）診療方案擬訂（見(jiàn)附件） 1. 符合腰痛病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2. 年齡18-70歲，性別不限。 3. 愿意簽署知情同意書(shū)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1、 第

5、一診斷必須符合腰痛?。ㄑ甸g盤(pán)突出癥）（TCD編碼為：BNS150 ICD10編碼為：M51.202腰椎間盤(pán)突出癥）； 2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑； 3、患者同意接受治療。 （六）入院1-2天，必須的檢查項(xiàng)目。 1、血常規(guī)； 2、尿常規(guī); 3、肝腎功能； 4、出凝血時(shí)間； 5、腹部B超 6、心電圖； 7、腰部CT或MRI &其他根據(jù)病情需要而定。 （七）中醫(yī)分期治療。 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科診療方案。 1. 急性期 以身體功能與結(jié)構(gòu)水平的障礙為主，臨床以疼痛及活動(dòng)困難構(gòu)成的被動(dòng)體 位為主要表現(xiàn)。

6、此期患者多表現(xiàn)為疼痛劇烈，刻無(wú)安寧，腰背肌肉高度痙攣，脊 柱顯著側(cè)凸、后凸畸形；棘旁顯著壓痛并向下肢放射，局部扣擊痛；被迫臥床， 坐起或站立、行走則痛劇。此期一般 5天。 （1）電針 （2） 穴位注射或針刀夾脊穴松解：針麻鎮(zhèn)痛起效后（大約半小時(shí)左右），立即 行針刀夾脊穴松解。分天、人、地三層次，每層充分觸激，直達(dá)病所。淺 層（天）觸激淺筋膜，疏通絡(luò)脈；中層（人）觸激肌肉，疏通腠理、解痙； 深層（地）觸激神經(jīng)根，病灶減壓，通經(jīng)祛瘀，松解粘連。操作過(guò)程嚴(yán)格 無(wú)菌操作。嚴(yán)格按照漢章針刀四步進(jìn)針?lè)āＷ龅健按倘馕饌?，刺筋勿?骨”。 （3）牽引 穴位注射后10-30分鐘，讓病人平臥休息15分鐘左右，觀

7、察病人肢體活動(dòng)， 待病人氣血平穩(wěn)后，即牽引20分鐘。 （4）腰椎間盤(pán)突出癥推拿手法治療，手法以松解粘連為主 （5）輸液治療：急性期患者以氣滯血瘀、寒濕或濕熱為主。 可靜滴紅花、丹參等； 嚴(yán)重可靜滴甘露醇、地塞米松 可口服美洛昔康分散片、傷科接骨片等； (4)限制活動(dòng)三天 在硬板床靜臥(可仰臥、俯臥，限制側(cè)臥)6小時(shí)。 限制活動(dòng)5天，以臥硬板床為主，可站，禁久坐。 有效者進(jìn)入緩解期治療，無(wú)效者調(diào)整計(jì)劃，再次治療。 2. 緩解期 以活動(dòng)水平障礙為主，臨床上雖然疼痛及活動(dòng)困難依然存在，但主要的功 能障礙以日常生活活動(dòng)能力障礙為更突出的表現(xiàn)。此期患者下肢放射痛逐步減 輕，脊柱保護(hù)性畸形明顯改善，直腿抬

8、咼幅度明顯提咼，棘旁壓痛存在，但不向 下肢放射，扣擊痛陰性；可短暫坐起和進(jìn)行短距離行走。此期約為發(fā)病后3-7天 治療在被動(dòng)性治療基礎(chǔ)上，逐漸增加主動(dòng)功能訓(xùn)練。 (1) 中藥熏蒸，中藥腰突1號(hào)為主要成方。 (2) 理療 (3) 針灸、推拿、拔罐、手法正脊，隨適應(yīng)癥適時(shí)進(jìn)行。 (4) 牽引治療：腰椎慢牽 (5) 中藥治療： 腎陽(yáng)虛：畏寒肢冷，腰腿發(fā)涼，少氣懶言，面色晄白，小便清長(zhǎng)，口淡 不渴，舌淡，脈沉細(xì)。方用：桂附地黃丸 肝腎虧虛：腰腿酸痛綿綿，筋馳乏力，勞則筋縱，靜臥則減輕，口燥咽 干，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。方用：六味地黃丸，杞菊地黃丸 淤血阻絡(luò)：痛有定處，晝輕夜重，咳嗽引起加劇，舌質(zhì)

9、紫暗，或有瘀斑， 脈澀。方用：血府逐淤湯 筋脈失養(yǎng)，氣血不運(yùn)：患側(cè)肢體肌肉萎縮，乏力，多汗或無(wú)汗，喜揉喜 溫，苔薄白，脈濡緩。方用：補(bǔ)陽(yáng)還五湯 (6) 腰背臀腿部肌肉鍛煉 空登自行車(chē)：要質(zhì)量不要數(shù)量。 飛燕點(diǎn)水：要質(zhì)量不要數(shù)量。 五點(diǎn)一一三點(diǎn)靜力支撐法：要質(zhì)量不限時(shí)間。 3. 恢復(fù)期 以參與水平障礙為主，臨床上雖然日常生活活動(dòng)能力顯著改善， 但難以參加 正常的工作學(xué)習(xí)及社會(huì)活動(dòng)。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范圍 痠脹、麻木、不適感，勞累后上述癥狀加重。治療逐漸過(guò)度到以主動(dòng)功能訓(xùn)練為 主，輔以被動(dòng)性治療。形成相對(duì)穩(wěn)定的康復(fù)方案和康復(fù)計(jì)劃。出院，繼續(xù)執(zhí)行康 復(fù)計(jì)劃，每半月復(fù)查，隨訪45

10、天。若某些康復(fù)鍛煉計(jì)劃適合該病人的社會(huì)角色， 囑病人可把該行為帶入生活，形成習(xí)慣。 (1) 恢復(fù)期教育 形成新的良好的生活規(guī)律，改變既往影響病情康復(fù)的生活和工作習(xí)慣。 杜絕自作主張，盲目增加鍛煉項(xiàng)目，防止復(fù)發(fā)。 危機(jī)教育：居安思危，告誡病人腰椎間盤(pán)突出癥易復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)是有其 常規(guī)的規(guī)律和條件，避風(fēng)寒、適勞逸、暢情志，科學(xué)、持久、靜心鍛煉。 切忌盲目追求鍛煉結(jié)果，盲目增加運(yùn)動(dòng)量。 (2) 腰背臀腿部肌肉鍛煉 空登自行車(chē)：每天起床前300次左右，要質(zhì)量也要數(shù)量。 飛燕點(diǎn)水：每天起床前100次左右，要質(zhì)量也要數(shù)量。 五點(diǎn)一一三點(diǎn)靜力支撐法：每天起床前 20-30次，每次堅(jiān)持2分鐘左右, 起、放均要求

11、主動(dòng)，避免起時(shí)主動(dòng)，放時(shí)“自由落體”。 以上三項(xiàng)，開(kāi)始階段達(dá)不到數(shù)量或時(shí)間要求的，以綜合鍛煉后身體明顯 汗出為準(zhǔn)。 生活中可適當(dāng)進(jìn)行太極拳、太極劍、五禽戲中緩慢有序的動(dòng)作，持之以 恒，形成生活習(xí)慣。 (3) 針灸治療，推拿治療 (4) 中藥治療：以培本固元為原則，如金貴腎氣丸等。 (5) 單杠、雙杠、引體向上、減重跑步、游泳等腰椎減重的活動(dòng)。 (八) 出院標(biāo)準(zhǔn) 1. 腰腿痛消失，直腿抬高70以上，能恢復(fù)原工作； 2. 腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。 (九) 有無(wú)變異及原因分析。 1 因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。 2治療其間出現(xiàn)其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，退出路徑，調(diào)整治療

12、。 腰痛病（腰椎間盤(pán)突出癥） 臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為腰痛病 （TCD編碼為：BNS150 ICD10 編碼為：M51.202腰 椎間盤(pán)突出癥）； 患者姓名： 性別:年齡： 住院號(hào): 住院日期： 年 月曰 出院時(shí)間： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日W 14天 時(shí)間 住院第1-2天 住院第3-7天 主 要 診 療 工 作 詢問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書(shū)寫(xiě) 完善項(xiàng)目檢查 腰椎間盤(pán)突出癥健康教育 制動(dòng)治療 藥物治療 上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案（保守或手 術(shù)） 向患者家屬初步交代病情 上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步 的檢查和治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào) 整或維持治療方案 并發(fā)癥

13、相關(guān)檢查與治療 重 占 八、 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨傷科疾病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 普通飲食 佩帶腰圍（自備） 腰椎間盤(pán)突出癥健康宣教 輸液治療（五天） 急性疼痛者加脫水劑 口服藥物治療（2-3周） 物理治療 推拿、灸法、電針10天，牽引、中藥熏藥、激光 14天 臨床醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 心電圖、胸片（高齡或結(jié)核、癌癥）、腹部彩超 （消化、泌尿、前列腺或婦科） 并發(fā)癥相關(guān)檢查（肌電圖） 根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)或吸氧 血沉、抗“ 0”類(lèi)風(fēng)濕因子、 穴位注射或針刀 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨傷科護(hù)理常規(guī) 根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別 口服藥調(diào)整 治療項(xiàng)

14、目調(diào)整 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療 臨床醫(yī)囑： 根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查 主要 護(hù)理 工作 協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào) 危重病人的特殊處理 骨傷科護(hù)理常規(guī) 執(zhí)行醫(yī)囑 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú)有，原因： 1. 2. 時(shí)間 住院第8-12天 住院第13-14天 上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、 治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一 步治療對(duì)策和方案的調(diào)整 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療 確定出院日期 中醫(yī)辨證施治 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，運(yùn)動(dòng)情 況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，在“病程記錄”中 說(shuō)