臨床醫(yī)學(xué)——小兒麻疹

1、小兒麻疹小兒麻疹xxxv麻疹：是由麻疹病毒引起的已知最具傳染性呼吸道疾病之一。如果接觸了麻疹病毒，幾乎所有未接受免疫的兒童都將感染麻疹；多發(fā)生于冬春兩季。以發(fā)熱、上呼吸道炎、卡他癥狀、口腔麻疹粘膜斑（柯氏斑）、全身斑丘疹及疹退后色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征。死亡原因是由于肺炎等導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。從1965年我國自制麻疹減毒活疫苗已廣泛應(yīng)用，到現(xiàn)在經(jīng)使用了46年，一些國家和地區(qū)已經(jīng)消滅了麻疹。病原學(xué)v麻疹病毒僅存在一種血清型，抗原性穩(wěn)定。人是唯一的宿主；病后可獲得持久的免疫力，大多可達(dá)到終身免疫。流行病學(xué)v 麻疹患者是唯一的傳染源。感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，含有病毒的分泌物經(jīng)過患者的呼吸、咳

2、嗽、噴嚏排除體外并懸浮于空氣中，形成“麻疹病毒氣溶膠”。易感者吸入后即通過呼吸道進(jìn)行傳播，也可伴隨眼結(jié)膜感染。除主要經(jīng)空氣飛沫直接傳播外，麻疹病毒也可經(jīng)接觸被污染的生活用品，作為機(jī)械攜帶工具，在短時(shí)間短距離起到傳播作用，引起感染。麻疹患者出疹前后5天均具有傳染性。有并發(fā)肺炎的患者可延長至疹后10天。發(fā)病機(jī)制v麻疹病毒通過鼻咽部進(jìn)入人體，在呼吸道上皮細(xì)胞和局部淋巴細(xì)組織中繁殖并侵入血液，通過血液的單核細(xì)胞向其他器官傳播如脾、胸腺、肺、肝臟、腎臟、消化道粘膜、結(jié)膜、皮膚，引起廣泛性損傷而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的全身性疾病。由于免疫反應(yīng)受抑制，易繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致喉炎、中耳炎、肺炎或結(jié)核復(fù)發(fā)，特別是營養(yǎng)

3、不良或免疫功能缺陷的患兒，可發(fā)生重型麻疹或因嚴(yán)重肺炎、腹瀉、腦炎等并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)分典型、重型、輕型、異型、無皮疹等五型v1.1.典型麻疹也稱普通型典型麻疹也稱普通型，為臨床最常見的類型。主要見于未接種麻疹疫苗或接種失敗及免疫功能正常、未接種過免疫球蛋白的小兒，典型麻疹的臨床過程可概括為“燒三天，出疹三天，退熱三天”。潛伏期618天，平均10天，接種過疫苗者可延至21天。臨床經(jīng)過又分以下幾期。（1）前驅(qū)期：34 天。有發(fā)熱，可達(dá)3940，疲倦，食欲不振，嘔吐，腹瀉，并可伴高熱驚厥。同時(shí)出現(xiàn)呼吸道卡他癥狀，患兒流涕、噴嚏、咳嗽、流淚、怕光，眼結(jié)合膜充血。于發(fā)熱第2一3天可見麻疹粘膜斑（

4、Koplik斑）即在口腔內(nèi)頰粘膜充血粗糙，在第一臼對面兩側(cè)頰粘膜上，出現(xiàn)針尖大小，有像胡椒面似的灰白色小點(diǎn)，直徑為0.5l mm， 周圍有紅圈，常在1-2天內(nèi)迅速增多，擴(kuò)散至整個(gè)頰粘膜，有時(shí)在上下唇粘膜也可見到，于出疹后1-2天迅速消失，有診斷價(jià)值。（2）出疹期：35天。一般在發(fā)熱第4天體溫最高時(shí)出疹，出疹順序?yàn)槎?、發(fā)際、額面、頸、軀干、四肢、手足心（ 出齊）。疹形為玫瑰色充血性斑丘疹，逐漸加深呈暗紅色，并可融合成不規(guī)則的斑丘疹，疹間有正常皮膚。與出疹同時(shí)全身癥狀加重，精神差，厭食、咳嗽加重，嘔吐、腹瀉。于出疹后12日口腔粘膜更加充血粗糙，粘膜斑逐漸消失。（3）恢復(fù)期：如無并發(fā)癥，在皮疹出齊

5、之后，依發(fā)疹順序逐漸隱退，留有棕褐色色素沉著，有糠皮狀細(xì)微脫屑，23周消退。疹退同時(shí)體溫也下降到正常，其他全身癥狀也隨之減輕、消失v2. 2. 重型麻疹：重型麻疹：表現(xiàn)高熱持續(xù)在40以上，中毒癥狀重，皮疹密集，融合成片，深紅色，可見出血性皮疹或皮疹驟退，往往有肺炎、喉炎等并發(fā)癥存在。皮疹呈紫藍(lán)色者，常有粘膜出血，如鼻出血、嘔血、血尿、血小板減少等，稱黑麻疹。若麻疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)；若四肢冰涼，血壓下降，是循環(huán)衰竭表現(xiàn)。v3. 3. 輕型麻疹：輕型麻疹：發(fā)熱相對較輕，病程短于6 天，上呼吸道卡他癥狀較輕，皮疹稀疏不典型，12日即退，口腔粘膜斑僅見到12 個(gè)或找不到。見于曾接種過麻疹疫

6、苗，潛伏期內(nèi)接受過被動(dòng)免疫或年齡小于8個(gè)月的患兒。偶見接種麻疹疫苗之后，癥狀更輕。v4. 異型麻疹：異型麻疹： 此型少見，多為年長兒，急起高熱，頭痛，肌痛。無麻疹粘膜斑。23 日后出現(xiàn)皮疹，出疹期皮疹不典型，呈為多型性，有斑疹、丘疹、紫癜、蕁麻疹等，出現(xiàn)的順序與正常相反，順序?yàn)橄人闹珴u向軀干及面部發(fā)展，常伴有手、足背水腫及肺炎、血中嗜酸粒細(xì)胞增多。見于接種滅活麻疹疫苗6個(gè)月至6年后、再接種麻疹疫苗或再感染麻疹病毒后，原因不明， 可能是一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。此型表現(xiàn)也稱非典型麻疹綜合征。v4、無皮疹型麻疹：主要見于用免疫抑制劑或體內(nèi)尚有母傳抗體或近期接受過被動(dòng)免疫者。并發(fā)癥并發(fā)癥v急性期并發(fā)肺炎急

7、性期并發(fā)肺炎（ 原發(fā)性間質(zhì)性肺炎或繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎）、喉炎、心肌炎、中耳炎、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥、結(jié)核病惡化、營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥。v遠(yuǎn)期并發(fā)癥：遠(yuǎn)期并發(fā)癥：亞急性硬化性全腦炎（subaeute sclerosing panencephalitis， SSPE），病后相當(dāng)長時(shí)間（ 可達(dá)數(shù)年以上）后可出現(xiàn)腦炎癥狀、體征，發(fā)病后先有數(shù)月的進(jìn)行性癡呆，腦炎癥狀呈進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)肌陣攣等表現(xiàn)，最后昏迷、發(fā)生去大腦強(qiáng)直、死亡。腦脊液、血清中麻疹抗體滴度極高，腦組織中可分離出麻疹病毒。實(shí)驗(yàn)室檢查v 1. 1. 血象血象 白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞比例增高。淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少提示預(yù)后不良。v 2. 2. 多核巨

8、細(xì)胞多核巨細(xì)胞于前驅(qū)期至疹后一天，取患兒眼、鼻、咽分泌物涂片，瑞氏染色， 可見多核巨細(xì)胞，有助于診斷。v 3. 3. 病毒分離病毒分離取前驅(qū)期、出疹期患兒鼻咽分泌物、血、尿，分離麻疹病毒。v 4. 4. 血清抗體雙份血清滴度血清抗體雙份血清滴度4倍以上增高以及麻疹特異性IgM有診斷意義。 鑒別診斷麻疹應(yīng)與常見出疹性疾病相鑒別，分別敘述如下： 1.風(fēng)疹 ：是兒童常見的一種呼吸道傳染病。由于風(fēng)疹的疹子來得快，去得也快，如一陣風(fēng)似的，“風(fēng)疹”也因此得名。風(fēng)疹病毒在體外生活力很弱，傳染性與麻疹一樣強(qiáng)。一般通過呼吸道傳播。多見于15歲兒童，8個(gè)月以內(nèi)嬰兒因有來自母體的抗體獲得抵抗力，很少發(fā)病。一次得病，

9、可終身免疫，很少再患。 重點(diǎn)應(yīng)與輕型麻疹相鑒別。皮疹為稀疏色淡斑、丘疹，12天內(nèi)即消退，不脫屑、不留痕。同時(shí)耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大。很少并發(fā)癥，預(yù)后好。測血清特異抗體可助鑒別。v2.幼兒急疹： 也叫嬰兒玫瑰疹，是由人皰疹病毒引起的一種小兒急性傳染病，多見于嬰幼兒，1歲以內(nèi)為主。臨床上以突起發(fā)熱，熱退出疹為特點(diǎn)。v 表現(xiàn)為驟起高熱，持續(xù)35天，而突然下降，可伴發(fā)高熱驚厥，呼吸道卡他癥狀不明顯。熱退時(shí)或熱退后出現(xiàn)皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以軀干為多，12天即自動(dòng)消退，疹退后一般不脫屑或留有色素沉著。發(fā)熱時(shí)外周血白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞相對增多。v3.猩紅熱： 為A群溶血性鏈球菌感染引起的急性呼

10、吸道傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后可發(fā)生大片脫屑。少數(shù)患者患病后由于變態(tài)反應(yīng)而出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)的損害。本病一年四季都有發(fā)生。多見于年長兒，尤以515歲居多。前驅(qū)期發(fā)熱咽痛明顯。12天后全身出現(xiàn)針頭大小紅疹，疹間皮膚充血，呈現(xiàn)一片猩紅，壓之退色。疹退后可發(fā)生大片脫皮，血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高顯著。v 4.腸道病毒感染： 柯薩奇病毒及埃可病毒等腸道病毒感染時(shí)常伴發(fā)各種類型皮疹。多發(fā)生于夏秋季。v 表現(xiàn)：出疹前常有呼吸道癥狀，發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，偶見黏膜斑，常伴全身淋巴結(jié)腫大，繼而出疹，也有熱退方出疹者。v 特征：皮疹多樣，大多為斑丘疹，也可為小皰疹、蕁麻疹樣。

11、皮疹消退后不脫屑、不留痕。外周血象無特殊變化，或可有白細(xì)胞輕度增加。v5.其他 如敗血癥、斑疹傷寒、藥物過敏、過敏性皮疹、川崎病(黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征)等亦須與麻疹鑒別。根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、皮疹特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可加以區(qū)分。治療方法v (一)一般治療：v 1、居室應(yīng)常通風(fēng)，因在陽光下或流動(dòng)空氣中20分鐘麻疹病毒會(huì)失去致病力，但要避免病人被風(fēng)直接吹到，為避免陽光直曬，可用深色窗簾遮蓋，室內(nèi)應(yīng)保持一定的溫濕度，地面可潑灑一些水。v 2、由于病人高熱消耗較大，應(yīng)鼓勵(lì)病人少量多餐，進(jìn)食一些流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，多喝開水。v 3、口腔應(yīng)保持濕潤清潔，可用鹽水漱口，每天重復(fù)幾次。v 4、一旦發(fā)現(xiàn)手心腳心有疹

12、子出現(xiàn)，說明疹子已經(jīng)出全，病人進(jìn)入恢復(fù)期。v5、高熱護(hù)理 ：前期、出疹期體溫在39.5攝氏度以上時(shí)可以用柴胡、清熱解毒散等緩和的退熱劑退熱，把握熱度不能降得過猛，以免劇烈的退熱會(huì)使疹子發(fā)散不充分，頭部可敷溫濕毛巾，不主張大劑量藥物降溫，切忌酒精擦浴、冰袋降溫二、觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。v居家隔離病人如果出現(xiàn)高熱不退，呼吸急促，咳嗽加劇，鼻翼煽動(dòng)，口周紫紺，四肢冰涼，脈搏細(xì)弱，心率加快，皮疹引退或出疹不全，聲音嘶啞，哮吼樣咳嗽，嗜睡或驚厥等癥狀，說明病人有其他合并癥，應(yīng)積極治療，小兒的病情觀察更應(yīng)家長留心，防止延誤治療。 如果在出疹期疹子因受風(fēng)寒，初而復(fù)沒；或疹色紫黯，鼻翼喘憋，咳嗽加重均為并

13、發(fā)肺炎征候。如果患兒出現(xiàn)頻咳，聲音嘶啞，甚至出現(xiàn)哮吼性咳嗽和呼吸困難為并發(fā)喉炎的表現(xiàn)。如果患兒嗜睡或煩躁、頭痛、嘔吐、肌張力增高甚至驚厥昏迷，為并發(fā)腦炎的表現(xiàn)。患兒哭鬧不止、搖頭、年長兒自訴耳朵痛，或者發(fā)現(xiàn)耳朵有膿流出，可能并發(fā)中耳炎。如果發(fā)現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生，防止發(fā)生嚴(yán)重后果。(二).并發(fā)癥的治療v(1)肺炎：治療同一般肺炎，疑細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)選用12種抗菌藥物治療，中毒癥狀嚴(yán)重者可短程腎上腺皮質(zhì)激素治療，癥狀好轉(zhuǎn)即減量停藥。缺氧者供氧，進(jìn)食少可靜脈補(bǔ)液，總量及鈉鹽不宜過多，速度宜慢，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。體弱、病重遷延不愈者可多次少量輸血或血漿，中藥可用麻杏石甘湯加減。v2)喉炎：室內(nèi)濕度

14、宜增高，并霧華吸入，呼吸道梗阻缺氧者供氧，可選用抗生素及地塞米松靜脈滴注，煩躁者鎮(zhèn)靜劑有一定幫助，喉梗阻明顯者盡早考慮氣管插管或切開。v (3)心血管功能不全：應(yīng)及時(shí)應(yīng)用快速洋地黃類藥物如毒毛花苷K等緩慢靜脈注射，同時(shí)服用呋塞米(速尿)等利尿劑，可緩解病情。有外周循環(huán)衰竭者應(yīng)按感染性休克處理。v(4)腦炎：處理基本同乙型腦炎，重點(diǎn)采用對癥治療，如高熱者設(shè)法降溫，驚厥者止驚，昏迷、癱瘓者加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡等。亞急性硬化性全腦炎至今尚無特殊治療方法。預(yù)防1、控制傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療麻疹患者。v家中若有麻疹患者，要及時(shí)將其隔離監(jiān)護(hù)，直至患者出疹后5天方能解除其隔離，對出現(xiàn)并發(fā)癥的患者應(yīng)將隔離的時(shí)間延長5天。在麻疹流行期間，盡量不去人群密集的地方，尤其是沒有接種過麻疹疫苗或接種史不詳以及沒有患過麻疹的兒童，以減少感染和傳播的機(jī)會(huì)。v2、切斷傳播途徑：要注意個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生。病人曾住的房間要定時(shí)開窗通風(fēng)并