臨床路徑管理試點工作評估方案

1、臨床路徑管理試點工作評估方案臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證臨床路徑管理試點工作的順利開展，逐步建立適合我國國情的臨床路徑管理質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，根據(jù)臨床路徑管理試點工作方案（以下簡稱試點工作方案），制定本評估方案。一、評估目的（一）全面了解各試點地區(qū)和試點醫(yī)院工作情況，總結(jié)試點工作經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)試點工作中的問題和難點，及時研究解決問題的措施，促進試點工作取得實效。（二）對評估結(jié)果進行分析比較，不斷優(yōu)化臨床路徑管理工作流程，提高臨床路徑管理水平，推動試點工作深入開展。（三）對已發(fā)布實施的臨床路徑的科學性、規(guī)范性、先進性和可操作性進行論證和進一步完善。（四）進一步完善臨床路徑管理

2、相關(guān)制度，提高單病種質(zhì)量管理與控制水平，逐步建立與醫(yī)院整體發(fā)展相適應的臨床路徑管理工作體系。二、評估對象經(jīng)衛(wèi)生部指定開展臨床路徑管理試點工作的試點醫(yī)院。三、評估方式采取查閱資料、召開座談會、實地考察、問卷調(diào)查、現(xiàn)場考核等多種方式進行綜合評估。對各試點醫(yī)院臨床路徑管理試點工作情況進行時間上的縱向比較，并根據(jù)各試點醫(yī)院的級別、類別，結(jié)合區(qū)域分布進行分組，進行同組內(nèi)試點醫(yī)院之間的橫向比較。四、評估標準采取定性評估與定量評估相結(jié)合的方式。定性評估采用臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院評估表（見附件1）。定量評估采用臨床路徑管理試點調(diào)查評估表（見附件2）、單病種相關(guān)非特異性指標評估表（見附件3）、單病種相關(guān)特

3、異性指標評估表與患者滿意度調(diào)查表（見附件4）等，其中單病種相關(guān)特異性指標評估表將另行下發(fā)。五、評估工作安排（一）評估工作分為醫(yī)院自評、省級初評和衛(wèi)生部綜合復評三個階段。1.醫(yī)院自評：各試點醫(yī)院按照試點工作方案要求，每月組織本院各試點科室進行臨床路徑實施效果的定量評估與分析，收集整理試點工作相關(guān)資料，總結(jié)試點工作經(jīng)驗，并對已實施的臨床路徑進行修訂與完善。2.省級初評：各試點?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生行政部門按照試點工作方案要求，每3個月組織轄區(qū)內(nèi)試點醫(yī)院進行定性與定量評估，就本轄區(qū)試點工作開展情況形成初評報告，報衛(wèi)生部醫(yī)政司。3.衛(wèi)生部綜合復評：包括啟動階段評估及基線調(diào)查、中期評估和終末評估。衛(wèi)生部醫(yī)政司

4、組織有關(guān)專家分階段、有步驟地對各試點醫(yī)院進行實地定性與定量評估，并對醫(yī)院自評和省級初評結(jié)果進行復核。（二）省級初評工作有關(guān)要求。各試點省（區(qū)、市）衛(wèi)生行政部門每3個月組織省內(nèi)專家對轄區(qū)內(nèi)試點醫(yī)院進行評估，按照臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院評估表要求進行定性評估，并組織轄區(qū)內(nèi)試點醫(yī)院填寫臨床路徑管理試點調(diào)查評估表、單病種相關(guān)非特異性指標評估表、單病種相關(guān)特異性指標評估表和患者滿意度調(diào)查表，收集整理相關(guān)資料，撰寫初評報告。（三）衛(wèi)生部綜合復評工作有關(guān)要求。1.人員組成。衛(wèi)生部醫(yī)政司成立臨床路徑管理試點工作辦公室，具體負責評估組織實施工作。評估人員包括衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會各專業(yè)組及護理組、

5、綜合組專家和辦公室成員。2.進度安排和要求。（1）啟動階段評估及基線調(diào)查。2010年4月底前完成。在臨床路徑管理試點工作啟動初期，對試點醫(yī)院進行臨床路徑管理工作定性評估，掌握試點工作啟動階段的相關(guān)本底資料。各試點醫(yī)院填寫單病種相關(guān)非特異性指標評估表和患者滿意度調(diào)查表，并配合開展基線調(diào)查。（2）中期評估：每半年組織開展一次評估，對試點醫(yī)院臨床路徑管理工作進行定性和定量評估，及時總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題并改進，穩(wěn)步推進臨床路徑管理試點工作。各試點醫(yī)院填寫臨床路徑管理試點調(diào)查評估表、單病種相關(guān)非特異性指標評估表、單病種相關(guān)特異性指標評估表和患者滿意度調(diào)查表。（3）終末評估：2011年底完成。在臨床路徑管理

6、試點實施2年時，對全國臨床路徑管理試點實施總體情況進行總結(jié)，各試點醫(yī)院填寫臨床路徑管理試點調(diào)查評估表、單病種相關(guān)非特異性指標評估表、單病種相關(guān)特異性指標評估表和患者滿意度調(diào)查表。通過比較臨床路徑管理實施前后醫(yī)療質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標、醫(yī)務人員服務和患者滿意度變化等情況，總結(jié)經(jīng)驗，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理提供實踐依據(jù)。3.綜合復評意見反饋和匯總上報。綜合復評專家組對評估工作相關(guān)資料進行綜合分析后，形成評估意見并撰寫評估報告，及時將評估報告、評估工作相關(guān)文件報衛(wèi)生部醫(yī)政司。4.綜合復評工作總結(jié)。（1）形成我國推行臨床路徑管理的相關(guān)政策。（2）根據(jù)試點工作情況，進一步完善適合我國國情和醫(yī)學實踐的

7、臨床路徑體系。附件：1.臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院評估表 2.臨床路徑管理試點調(diào)查評估表3.單病種相關(guān)非特異性指標評估表 4.患者滿意度調(diào)查表附件1臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院評估表一級指標二級指標標 準評價方法分值得分扣分理由醫(yī)院試點工作組織落實情況 (40分)1.組織機構(gòu)（8分）（1）醫(yī)院成立由院長任組長，分管院長任副組長，由各試點專業(yè)科室、醫(yī)務管理、護理管理、藥學管理、信息統(tǒng)計、病案管理、經(jīng)濟管理等部門負責人組成的試點工作領(lǐng)導小組。查閱文件資料、座談會4（2）建立良好的協(xié)調(diào)機制，定期研究并及時解決試點工作中出現(xiàn)的問題，保障試點工作正常運行。42.制度建立（8分）（1）領(lǐng)導小組制訂本院具

8、體試點工作目標和實施方案，研究制定試點工作相關(guān)管理制度，完善試點工作機制。查閱文件資料、座談會4（2）臨床路徑管理相關(guān)制度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。43.管理評估（14分）（1）有試點工作管理及評估方案。查閱資料、查閱病歷記錄、查閱工作記錄、1（2）醫(yī)院有試點工作計劃與總結(jié)，并及時報告實施情況。2（3）定期組織對本院臨床路徑實施效果的評估與分析。2（4）定期開展自評工作并有記錄。6（5）積極配合綜合復評工作。34.人員管理（6分）（1）領(lǐng)導小組人員學習過相關(guān)試點文件，熟悉試點方案及相關(guān)要求。查閱文件資料、問卷調(diào)查、座談會3（2）相關(guān)試點科室醫(yī)務人員接受過相關(guān)試點文件的學習培訓，熟悉試點方案及相

9、關(guān)要求。35.資料管理（4分）（1）建立試點文件及相關(guān)材料檔案。查閱文件資料2（2）相關(guān)部門保留有工作記錄、臨床路徑資料與醫(yī)療文書。2試點科室具體實施情況 (60分)6.組織情況（12分）（1）試點科室成立臨床路徑管理試點工作實施小組，由科室主任任組長，醫(yī)療、護理等相關(guān)人員任成員。查閱資料、 實地考察、座談會2（2）試點科室建立有效的工作協(xié)調(diào)機制和工作制度。3（3）根據(jù)臨床路徑管理試點工作的實際需要對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。3（4）提供臨床路徑管理試點所需工作條件和必備設(shè)施。1（5）組織試點工作方案培訓，全體人員了解試點工作意義，積極配合試點工作。27.實施情況（20分）（1） 在衛(wèi)生部下發(fā)

10、的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，根據(jù)本科室醫(yī)療實際情況，制定相關(guān)試點病種臨床路徑。查閱病歷記錄、座談會、問卷調(diào)查、查閱文件資料3（2）認真開展本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實施和臨床路徑相關(guān)資料的收集整理工作。4（3）對適合使用臨床路徑的患者嚴格按照臨床路徑管理，并做好記錄。8（4）認真落實試點工作，并積極有效地解決試點工作中出現(xiàn)的問題。3（5）結(jié)合臨床實踐，開展臨床路徑管理相關(guān)研究。28.評估與改進情況（10分）（1）定期組織對本科室臨床路徑實施效果的評估與分析，并及時修訂相關(guān)病種臨床路徑。查閱病歷記錄、查閱工作記錄、查閱文件資料3（2）對試點工作及時進行探討，結(jié)合本科室的實際情況，建立健全臨床路徑管理

11、試點工作制度。2（3）將臨床路徑管理試點相關(guān)管理制度納入本科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系。2（4）試點科室有試點工作計劃與總結(jié)，并及時報告實施情況。39.質(zhì)量管理與控制情況（8分）（1）根據(jù)工作實際建立和完善臨床路徑管理試點工作質(zhì)量管理與控制制度。查閱文件資料、查閱病歷記錄2（2）嚴格按照臨床路徑管理要求，對操作中的變異情況有明確的記錄，對出路徑患者病情有詳細說明。4（3）定期了解醫(yī)、藥、護、患與醫(yī)療管理部門反饋意見。210.提供相關(guān)服務情況（10分）（1）尊重患者知情同意權(quán)，做好醫(yī)患溝通。查閱文件資料、問卷調(diào)查2（2）患者入院時進行相關(guān)宣教，并進行臨床路徑管理相關(guān)介紹。2（3）提供咨詢服務，對患者進行

12、診療相關(guān)宣教。2（4）按臨床路徑要求提供醫(yī)療、護理服務。4考察項目（15分）11.醫(yī)院信息化建設(shè)和臨床路徑管理銜接情況考察項目實地考察412.對醫(yī)患糾紛的影響考察項目座談會、問卷調(diào)查213.對醫(yī)療費用的影響考察項目座談會、問卷調(diào)查214.對臨床合理用藥的影響考察項目座談會、問卷調(diào)查215.對抗菌藥物使用的影響考察項目座談會、問卷調(diào)查216.對醫(yī)療質(zhì)量的影響考察項目座談會、問卷調(diào)查3注：考察項目共15分，為加分項。附件2 編號_臨床路徑管理試點調(diào)查評估表_省_市 醫(yī)院名稱 填表人_ 填表時間:_年_月_日序號項目填寫內(nèi)容一、醫(yī)院基本情況調(diào)查1床位數(shù)現(xiàn)有編制床位數(shù)_ 張實際使用床位數(shù)_ 張2醫(yī)院年

13、住院人次數(shù)_ 萬人次3醫(yī)院年門診診療人次數(shù)_ 萬人次4平均床位使用率_ %5平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)_ 人次/張6醫(yī)院總收入_ 萬元7住院收入_ 萬元8門診收入_ 萬元9 藥品收入_ 萬元10 耗材收入_ 萬元二、醫(yī)院臨床路徑管理實施情況11醫(yī)院實施臨床路徑的專業(yè)數(shù)目 _個12醫(yī)院實施臨床路徑的病種數(shù)目_個13質(zhì)量控制信息實施臨床路徑的病例數(shù)實施臨床路徑的患者數(shù)_例完成臨床路徑的患者數(shù)_例出現(xiàn)變異的患者數(shù) 例14實施臨床路徑的患者總數(shù)占試點病種全院患者總數(shù)的比例_%15臨床路徑相關(guān)變異分析記錄非常好 比較好 一般 不好16監(jiān)督與反饋采取臨床路徑相關(guān)的動態(tài)監(jiān)督是 否17組織院級臨床路徑實施自評次數(shù)_次（

14、附記錄）18組織院級臨床路徑修訂會議次數(shù)_次（附記錄）19組織院級臨床路徑管理培訓次數(shù)_次（附記錄）20培訓內(nèi)容主要包括 21醫(yī)院信息系統(tǒng)能準確反映的內(nèi)容患者病歷信息 藥品及耗材信息 患者住院階段質(zhì)量控制信息 患者費用信息 其他_注：1.統(tǒng)計表編號由數(shù)據(jù)錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。 2.本表所統(tǒng)計內(nèi)容均按2010年1月1日至統(tǒng)計評估時計算。3.平均病床使用率:指“實際占用總床日數(shù)”與“實際開放總床日數(shù)”之比。4.平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。附件3編號：單病種相關(guān)非特異性指標評估表醫(yī)院名稱_ 科室名稱_病種名稱_序號評估指標結(jié) 果一、效率指標1平均

15、住院日（天）2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標3病種死亡率（%）4治愈率（%）5好轉(zhuǎn)率（%）6醫(yī)院感染發(fā)生率（%）7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（%）8再住院率14日再住院率（%）31日再住院率（%）9手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率（%）10前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（%）（1）（2）（3）三、工作量指標11住院患者總?cè)藬?shù)12臨床路徑執(zhí)行情況進入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)完成路徑的人次數(shù)13出現(xiàn)變異的患者數(shù)四、抗菌藥物使用指標14使用三線抗菌藥物的患者比例（%）15抗生素使用的平均天數(shù)（天）五、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標16單病種次均費用（總費用和總藥費）17單病種日均費用（總費用和總藥費）18單病種抗菌藥物費

16、用比例（%）19單病種耗材費用比例（%）20單病種檢查費用比例（%）注：1.統(tǒng)計表編號由數(shù)據(jù)錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。 2.本表所統(tǒng)計內(nèi)容均按2010年1月1日至統(tǒng)計評估時計算。附件4患者滿意度調(diào)查表您好，請根據(jù)您在本院接受治療服務的過程及結(jié)果，結(jié)合您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對我們工作的支持！序號患者住院前的期望請在您認為合適的方格內(nèi)劃不好可以好非常好不確定未接觸1在起身去醫(yī)院前，醫(yī)院給您提供的入院常識和信息的清晰程度請在您認為合適的方格內(nèi)劃錯后一樣提前不確定未接觸2您這次實際住院時間與原計劃住院時間相比（等待住院時間）序號對住院指導的評價請在您認為合適的方格內(nèi)劃不好

17、可以好非常好不確定未接觸3給您解釋醫(yī)院的相關(guān)要求（如開飯時間、探視時間、醫(yī)生查房時間等）4有書面信息告知您住院期間將按照臨床路徑接受治療5您辦理入院手續(xù)到安排好床位的時間長短請在您認為合適的方格內(nèi)劃太長合適很短不確定未接觸6住院期間檢查的預約時間（包括報告/結(jié)果的等候時間）請在您認為合適的方格內(nèi)劃不好可以好非常好不確定未接觸7各檢查科室（化驗/放射/病理等）提供的服務序號對住院診療服務的評價請在您認為合適的方格內(nèi)劃不好可以好非常好不確定未接觸8醫(yī)療工作評價醫(yī)生的工作態(tài)度9醫(yī)生給您解釋有關(guān)治療的信息10能與醫(yī)生和護士針對您的治療進行充分討論和溝通11醫(yī)生定期查房12對醫(yī)生技術(shù)水平的總體評價13護

18、理工作評價護士的工作態(tài)度14護士的工作質(zhì)量15護士對您提出需要的反應時間16護士到病房巡視17對護理技術(shù)水平的總體評價18醫(yī)患溝通詢問有關(guān)自己治療和病情的機會19您對治療決定的知情情況20工作人員給您解釋用藥的目的21工作人員給您解釋藥物的副作用22工作人員傾聽您訴說治病的愿望23工作人員對您的訴說的反應性24醫(yī)療服務質(zhì)量在治療過程中得到尊重25醫(yī)院工作人員給您提供的幫助26當您疼痛的時候，您獲得的幫助27住院期間，您的隱私得到保護28您的文化和宗教信仰得到尊重序號對出院時情況的評價請在您認為合適的方格內(nèi)劃不好可以好非常好不確定未接觸29您出院回家前，及時通知您做好出院準備30給您的書面資料，告知您如何休養(yǎng)及后續(xù)治療31工作人員告知您如何利用社區(qū)衛(wèi)生服務進行康復32工作人員給您解釋出院后的藥物使用方法33工作人員給您安排復查34辦理出院手續(xù)花費的時間請在其