新生兒黃疸的幾個(gè)問題

1、1 新生兒黃疸的幾個(gè)問題新生兒黃疸的幾個(gè)問題 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 消化兒科消化兒科 吳捷吳捷 2 與消化科相關(guān)的兩大問題與消化科相關(guān)的兩大問題 o 新生兒巨細(xì)胞病毒感染新生兒巨細(xì)胞病毒感染 o 膽汁淤積性肝炎的診治膽汁淤積性肝炎的診治 3 o 尿里或血液里檢測(cè)出巨細(xì)胞病毒即可診斷感染嗎？尿里或血液里檢測(cè)出巨細(xì)胞病毒即可診斷感染嗎？ 診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ o 用不用治療？用藥指征？藥物治療可以清除病毒用不用治療？用藥指征？藥物治療可以清除病毒 嗎？嗎？ o 如何感染的？母乳中檢測(cè)到了巨細(xì)胞病毒，還能如何感染的？母乳中檢測(cè)到了巨細(xì)胞病毒，還能 母乳喂養(yǎng)嗎？

2、母乳喂養(yǎng)嗎？ o 巨細(xì)胞病毒感染后可以進(jìn)行計(jì)劃免疫預(yù)防接種嗎？巨細(xì)胞病毒感染后可以進(jìn)行計(jì)劃免疫預(yù)防接種嗎？ 問題：?jiǎn)栴}： 4 問題問題1： 尿里檢測(cè)出巨細(xì)胞病毒或血液里檢測(cè)出抗體即尿里檢測(cè)出巨細(xì)胞病毒或血液里檢測(cè)出抗體即 可診斷感染嗎？診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？可診斷感染嗎？診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 過度診斷？過度診斷？ 5 6 7 病毒學(xué)證據(jù)病毒學(xué)證據(jù) o 直接證據(jù)直接證據(jù) n病毒分離：診斷活動(dòng)性病毒分離：診斷活動(dòng)性HCMV感染的感染的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”；檢測(cè)培；檢測(cè)培 養(yǎng)物病毒抗原可縮短檢出時(shí)間；養(yǎng)物病毒抗原可縮短檢出時(shí)間； n電子顯微鏡下找到病毒顆粒或光學(xué)顯微鏡下找到巨細(xì)胞包電子顯微鏡下找到病毒顆?；蚬鈱W(xué)顯

3、微鏡下找到巨細(xì)胞包 涵體（陽性率低）；涵體（陽性率低）； n免疫標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)病毒抗原，如免疫標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)病毒抗原，如IEA、EA、和、和pp65抗原等；抗原等； n逆轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測(cè)病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽性表明活法檢測(cè)病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽性表明活 動(dòng)性感染；動(dòng)性感染； n實(shí)時(shí)熒光定量實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)病毒特異性法檢測(cè)病毒特異性DNA載量。載量。 8 o 腎臟和唾液腺是無癥狀腎臟和唾液腺是無癥狀HCMV感染者常見排感染者常見排 毒部位，即使從該部位分離出病毒或檢出病毒部位，即使從該部位分離出病毒或檢出病 毒復(fù)制標(biāo)志物需慎重解釋。毒復(fù)制標(biāo)志物需慎重解釋。 o 尿液、唾液中尿液

4、、唾液中HCMV-DNA在很多病人癥狀緩在很多病人癥狀緩 解后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍持續(xù)存在，故不宜用于監(jiān)解后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍持續(xù)存在，故不宜用于監(jiān) 測(cè)抗病毒藥物療效。測(cè)抗病毒藥物療效。 9 間接證據(jù)：主要來自特異性抗體檢測(cè)間接證據(jù)：主要來自特異性抗體檢測(cè) o 原發(fā)感染證據(jù)原發(fā)感染證據(jù) n 動(dòng)態(tài)觀察到抗動(dòng)態(tài)觀察到抗HCMV IgG抗體轉(zhuǎn)陽；抗體轉(zhuǎn)陽； n 抗抗HCMV IgM陽性而抗陽性而抗HCMV IgG陰性或低親和陰性或低親和 力力IgG陽性。陽性。 o 近期活動(dòng)性感染證據(jù)近期活動(dòng)性感染證據(jù) n 雙份血清抗雙份血清抗HCMV IgG滴度滴度4倍增高；倍增高； n 抗抗HCMV IgM陽性。陽性。 新生兒

5、新生兒HCMV IgM陽性為原發(fā)感染的證據(jù)。陽性為原發(fā)感染的證據(jù)。 6個(gè)月內(nèi)嬰兒應(yīng)考慮到來自母體的個(gè)月內(nèi)嬰兒應(yīng)考慮到來自母體的IgG抗體。抗體。 嚴(yán)重免疫缺陷者或嬰幼兒可出現(xiàn)特異性嚴(yán)重免疫缺陷者或嬰幼兒可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。抗體假陰性。 體內(nèi)高水平體內(nèi)高水平IgG或類風(fēng)濕因子可致特異性或類風(fēng)濕因子可致特異性IgM抗體假陽性抗體假陽性。 10 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) o 臨床診斷：具備活動(dòng)性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上臨床診斷：具備活動(dòng)性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上 又具有又具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其 他常見病因后可做出臨床診斷他常見病因后可做出臨床診

6、斷 o 確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、 肺泡灌洗液內(nèi)分離到肺泡灌洗液內(nèi)分離到HCMV病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo) 志物（病毒抗原或基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）時(shí)志物（病毒抗原或基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）時(shí)HCMV疾病的疾病的 確診證據(jù)。確診證據(jù)。 11 用不用治療？用藥指征？用不用治療？用藥指征？ 藥物治療可以清除病毒嗎？藥物治療可以清除病毒嗎？ 過度治療？過度治療？ 問題問題2： 12 用藥指征用藥指征 o 抗病毒治療對(duì)免疫抑制者是有益的；抗病毒治療對(duì)免疫抑制者是有益的； o 免疫正常個(gè)體的無癥狀感染或輕度疾病無需抗病毒免疫正常個(gè)體的無癥狀感染或輕

7、度疾病無需抗病毒 治療。治療。 o HCMV具有潛伏具有潛伏-活化的生物學(xué)特征，一旦感染，將活化的生物學(xué)特征，一旦感染，將 持續(xù)終身。持續(xù)終身。 o 藥物治療只能抑制病毒復(fù)制，不能清除病毒。藥物治療只能抑制病毒復(fù)制，不能清除病毒。 13 主要指征：主要指征： n 符合臨床診斷或確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)并有較嚴(yán)重或易致符合臨床診斷或確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)并有較嚴(yán)重或易致 殘的殘的HCMV疾病，如間質(zhì)性肺炎、黃疸型或淤膽型疾病，如間質(zhì)性肺炎、黃疸型或淤膽型 肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎（可累及黃斑而致肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎（可累及黃斑而致 盲），尤其是免疫抑制個(gè)體如盲），尤其是免疫抑制個(gè)體如AIDS患者；患者；

8、n 移植后預(yù)防性用藥；移植后預(yù)防性用藥； n 有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天性有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天性 感染者，早期應(yīng)用可防止聽力和中樞神經(jīng)損傷的惡感染者，早期應(yīng)用可防止聽力和中樞神經(jīng)損傷的惡 化?；?。 n 有建議對(duì)嚴(yán)重支氣管肺發(fā)育不良需用激素治療的有建議對(duì)嚴(yán)重支氣管肺發(fā)育不良需用激素治療的 HCMV感染早產(chǎn)兒預(yù)防用藥。感染早產(chǎn)兒預(yù)防用藥。 14 母乳中檢測(cè)到了巨細(xì)胞病毒，母乳中檢測(cè)到了巨細(xì)胞病毒， 還能母乳喂養(yǎng)嗎？還能母乳喂養(yǎng)嗎？ 停母乳喂養(yǎng)？停母乳喂養(yǎng)？ 問題問題3： 15 排泌排泌CMV母乳喂養(yǎng)問題母乳喂養(yǎng)問題 oCMV經(jīng)母乳傳播是生后一年內(nèi)獲得性經(jīng)母乳傳

9、播是生后一年內(nèi)獲得性CMV感染的重感染的重 要來源之一。要來源之一。 o母乳排毒率為母乳排毒率為13%，較機(jī)體其他部位排毒率高，咽，較機(jī)體其他部位排毒率高，咽 部為部為2.4%，尿?yàn)椋驗(yàn)?.7%，宮頸為，宮頸為10.1%。 o經(jīng)母乳感染的嬰兒，經(jīng)過經(jīng)母乳感染的嬰兒，經(jīng)過30120天的潛伏期出現(xiàn)病天的潛伏期出現(xiàn)病 毒尿，但多為亞臨床感染，致病率很低。毒尿，但多為亞臨床感染，致病率很低。 o另有人認(rèn)為，可以把此種感染看成是一種自然免疫另有人認(rèn)為，可以把此種感染看成是一種自然免疫 形式，由于母乳有著不可替代的營(yíng)養(yǎng)學(xué)和免疫學(xué)價(jià)形式，由于母乳有著不可替代的營(yíng)養(yǎng)學(xué)和免疫學(xué)價(jià) 值，不應(yīng)因此停止母乳喂養(yǎng)。值

10、，不應(yīng)因此停止母乳喂養(yǎng)。 16 排泌排泌CMV母乳喂養(yǎng)問題母乳喂養(yǎng)問題 o 已感染已感染HCMV嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處理嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處理 o 早產(chǎn)和低出生體重兒需處理帶病毒母乳后喂養(yǎng)早產(chǎn)和低出生體重兒需處理帶病毒母乳后喂養(yǎng) o 帶病毒母乳的處理：母乳帶病毒母乳的處理：母乳-15凍存凍存1 d以上，降低以上，降低 CMV滴度（滴度（62.5-72，5s）巴斯德滅菌法可消除病毒）巴斯德滅菌法可消除病毒 感染性。感染性。 兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治的建議。中華兒科雜志，兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治的建議。中華兒科雜志，2012，50（4）；）；290 17 問題問題4： 巨細(xì)胞

11、病毒感染后可以進(jìn)行計(jì)劃免疫巨細(xì)胞病毒感染后可以進(jìn)行計(jì)劃免疫 （預(yù)防接種）嗎？（預(yù)防接種）嗎？ 18 預(yù)防接種預(yù)防接種 o 單純單純CMV感染，不伴任何癥狀，不是任何計(jì)劃免疫感染，不伴任何癥狀，不是任何計(jì)劃免疫 項(xiàng)目的禁忌證。項(xiàng)目的禁忌證。 o 肝功能輕微異常者，有些重要的肝功能輕微異常者，有些重要的1類疫苗可以考慮邊類疫苗可以考慮邊 治療邊接種。治療邊接種。 o 臺(tái)灣學(xué)者對(duì)膽道閉鎖的患兒，一般在一歲以后進(jìn)行臺(tái)灣學(xué)者對(duì)膽道閉鎖的患兒，一般在一歲以后進(jìn)行 肝移植，其中一個(gè)原因是到一歲時(shí)，可以完成全部肝移植，其中一個(gè)原因是到一歲時(shí)，可以完成全部 計(jì)劃免疫，當(dāng)然這樣患兒建立主動(dòng)免疫的成功率較計(jì)劃免疫，

12、當(dāng)然這樣患兒建立主動(dòng)免疫的成功率較 低。低。 19 嬰兒膽汁淤積性肝病嬰兒膽汁淤積性肝病 診治中注意的幾個(gè)問題診治中注意的幾個(gè)問題 20 20 o 膽汁淤積膽汁淤積嬰兒期肝病最常見的臨床表現(xiàn)；嬰兒期肝病最常見的臨床表現(xiàn)； o 活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1/2500-1/5000 o 定義：定義：指各種原因引起的肝細(xì)胞和指各種原因引起的肝細(xì)胞和(或或)毛細(xì)膽管分泌功能障礙，毛細(xì)膽管分泌功能障礙， 或由膽管病變導(dǎo)致膽汁進(jìn)入十二指腸內(nèi)減少。或由膽管病變導(dǎo)致膽汁進(jìn)入十二指腸內(nèi)減少。 o 病程超過病程超過14天的持續(xù)結(jié)合膽紅素升高（天的持續(xù)結(jié)合膽紅素升高（2mg/dl或超過總膽紅或超過總膽紅 素的

13、素的20%），常見表現(xiàn)：皮膚黏膜黃染遷延不退，白便，尿），常見表現(xiàn)：皮膚黏膜黃染遷延不退，白便，尿 色深和肝大。色深和肝大。 （TBIL85TBIL17 17 mmolmmol/ /L L; ;或或 T TBILBIL85 85 mmolmmolL L, ,D DBILBIL占占T TBILBIL的比例的比例2020）。）。 概述概述 21 21 膽汁淤積的病理生理及臨床特征膽汁淤積的病理生理及臨床特征 脂蛋白脂蛋白X 血血 肝、脾肝、脾 腸腸 潴留潴留/反流反流 膽紅素膽紅素 膽膽 酸酸 糞便變白糞便變白 膽紅素（直膽為主）膽紅素（直膽為主）黃疸黃疸 膽膽 酸酸 瘙癢、肝毒性瘙癢、肝毒性 膽

14、固醇膽固醇黃色瘤黃色瘤 磷磷 脂脂 肝細(xì)胞、膽管內(nèi)膽汁淤積肝細(xì)胞、膽管內(nèi)膽汁淤積 肝細(xì)胞壞死、巨形變肝細(xì)胞壞死、巨形變 肝、脾腫大肝、脾腫大 肝功能異常肝功能異常 恢復(fù)恢復(fù) 進(jìn)行性肝病進(jìn)行性肝病 （膽汁性肝硬化）（膽汁性肝硬化） 門脈高壓門脈高壓 腹水腹水 出血出血 脂肪吸收不良脂肪吸收不良 脂溶性維生素缺乏脂溶性維生素缺乏 A D 佝僂病、手佝僂病、手 足搐搦癥足搐搦癥 K 出血、凝出血、凝 血酶原時(shí)血酶原時(shí) 間延長(zhǎng)間延長(zhǎng) E 神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉 退行變退行變 肝功能衰竭肝功能衰竭 膽汁淤積膽汁淤積 （膽汁減少）（膽汁減少） 22 23 24 24 嬰兒膽汁淤積癥病因譜嬰兒膽汁淤積癥病因譜 新

15、生兒肝炎新生兒肝炎 膽管疾病膽管疾病膽汁淤積綜合征膽汁淤積綜合征 o 病毒性病毒性o膽管病膽管病o PFIC1、2、3型型 n巨細(xì)胞病毒等巨細(xì)胞病毒等n 膽道閉鎖膽道閉鎖o 良性再發(fā)性膽汁淤積良性再發(fā)性膽汁淤積 n 肝炎病毒肝炎病毒n 膽總管囊腫膽總管囊腫 o a a1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 n 梅毒、梅毒、HIVn Alagille綜合征綜合征o 囊性纖維化囊性纖維化 o 細(xì)菌性和寄生蟲性細(xì)菌性和寄生蟲性n Caroli病病o 垂體功能低下垂體功能低下 o 細(xì)菌性膿毒血癥細(xì)菌性膿毒血癥n新生兒硬化性膽管炎新生兒硬化性膽管炎o(hù) 酪氨酸血癥酪氨酸血癥 o 尿路感染等尿路感染等o其他其他o

16、 尼曼尼曼-匹克病匹克病 毒性作用毒性作用n膽石癥膽石癥o 半乳糖、果糖血癥半乳糖、果糖血癥 o藥物藥物n粘稠膽汁粘稠膽汁o 肝糖原累積癥肝糖原累積癥 o腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)n腫瘤腫瘤/占位占位o Citrin缺乏癥缺乏癥 o鋁鋁o 膽酸合成障礙膽酸合成障礙 25 25 嬰兒膽汁淤積癥病因譜嬰兒膽汁淤積癥病因譜 o Dhawan教授（英國(guó)國(guó)王學(xué)院）診治新生兒膽汁淤積癥教授（英國(guó)國(guó)王學(xué)院）診治新生兒膽汁淤積癥 19701990年年1046例例 膽道閉鎖膽道閉鎖32% a a1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏18% Alagille綜合征綜合征5.8% 膽總管囊腫膽總管囊腫3.3% 特發(fā)性嬰兒肝炎特發(fā)性

17、嬰兒肝炎31.6% 其他疾病其他疾病9.3% 19912008年年1625例例 特發(fā)性嬰兒肝炎特發(fā)性嬰兒肝炎40% 膽道閉鎖膽道閉鎖20% a a1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏11% Alagille綜合征綜合征4% 膽總管囊腫等膽總管囊腫等5% 其他疾病其他疾病 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)6% PFIC5% 垂體功能低下垂體功能低下2% 各種感染各種感染2% 26 肝炎與膽道閉鎖的鑒別肝炎與膽道閉鎖的鑒別 1 1、臨床表現(xiàn)：膽閉患兒、臨床表現(xiàn)：膽閉患兒生后不久出現(xiàn)黃疸、大便顏色變淡甚至生后不久出現(xiàn)黃疸、大便顏色變淡甚至 白陶土樣便、尿色加深。白陶土樣便、尿色加深。 2 2、查體：肝臟增大可平臍，脾臟

18、增大明顯、查體：肝臟增大可平臍，脾臟增大明顯 3、影像學(xué)檢查：、影像學(xué)檢查： 腹部腹部B超：肝臟增大、無膽管擴(kuò)張、禁食超：肝臟增大、無膽管擴(kuò)張、禁食4 h未見膽囊或小膽未見膽囊或小膽 囊（膽囊正常也不能排除膽道閉鎖）。囊（膽囊正常也不能排除膽道閉鎖）。肝門纖維塊肝門纖維塊(三角征三角征) 是膽道閉鎖的特異性表現(xiàn)。是膽道閉鎖的特異性表現(xiàn)。 肝臟肝臟MRCP 4、對(duì)治療反應(yīng)。、對(duì)治療反應(yīng)。 27 28 29 30 腸道外營(yíng)養(yǎng)腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN) o 20-30%發(fā)生，早產(chǎn)兒可高達(dá)發(fā)生，早產(chǎn)兒可高達(dá)30-50% o 機(jī)制不清，可能與營(yíng)養(yǎng)失衡、感染、饑餓、機(jī)制不清，可能與營(yíng)養(yǎng)失衡、感染、饑餓、 肝功能

19、不成熟有關(guān)肝功能不成熟有關(guān) o 黃疸可在黃疸可在2周后出現(xiàn)，但在周后出現(xiàn)，但在1周時(shí)可出現(xiàn)膽汁周時(shí)可出現(xiàn)膽汁 酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等升高。酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等升高。 31 o 臨床表現(xiàn)為肝炎綜合征的患兒，如果黃疸和肝脾腫大嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)為肝炎綜合征的患兒，如果黃疸和肝脾腫大嚴(yán)重、 合并感染后出現(xiàn)肝病危象、伴有中度以上代謝性酸中毒或合并感染后出現(xiàn)肝病危象、伴有中度以上代謝性酸中毒或 高血氨等代謝異常高血氨等代謝異常遺傳代謝性肝病遺傳代謝性肝病 o 膽汁淤積明顯，而膽汁淤積明顯，而g g-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶正?；蛳陆担瑧?yīng)考慮家谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶正?；蛳陆担瑧?yīng)考慮家 族性進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積癥的可能族性進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤

20、積癥的可能 o 膽汁淤積進(jìn)行性加重并排除膽管發(fā)育異常時(shí)應(yīng)考慮膽汁酸膽汁淤積進(jìn)行性加重并排除膽管發(fā)育異常時(shí)應(yīng)考慮膽汁酸 代謝障礙性疾病。代謝障礙性疾病。 o 病情嚴(yán)重程度不能完全用病情嚴(yán)重程度不能完全用HCMV疾病揭示時(shí)尤應(yīng)注意尋找疾病揭示時(shí)尤應(yīng)注意尋找 其他基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病，以免延誤病情。其他基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病，以免延誤病情。 32 32 進(jìn)行性家族性膽汁淤積癥進(jìn)行性家族性膽汁淤積癥( progressive familial intrahepatic cholestasis, PFIC) o 進(jìn)行性家族性膽汁淤積癥是為常染色體隱性遺傳性疾病，該進(jìn)行性家族性膽汁淤積癥是為常染色體隱性遺傳性疾

21、病，該 病由于各種基因突變而造成肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞上各功能病由于各種基因突變而造成肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞上各功能 蛋白的生成、修飾及調(diào)控缺陷導(dǎo)致肝細(xì)胞性膽汁淤積。蛋白的生成、修飾及調(diào)控缺陷導(dǎo)致肝細(xì)胞性膽汁淤積。 o PFIC患兒盡管沒有膽管閉鎖，但仍不能將膽汁從肝內(nèi)引流出患兒盡管沒有膽管閉鎖，但仍不能將膽汁從肝內(nèi)引流出 去。去。 o 主要以膽汁淤積為臨床特征，通常發(fā)生在新生兒期或主要以膽汁淤積為臨床特征，通常發(fā)生在新生兒期或1歲以內(nèi)，歲以內(nèi)， 在兒童期或青春期可因肝衰竭致死，該病罕見，在美國(guó)報(bào)道在兒童期或青春期可因肝衰竭致死，該病罕見，在美國(guó)報(bào)道 的低的低 GGT型型 PFIC患者不多于患者不

22、多于200例，而高例，而高GGT型型 PFIC更為更為 罕見。罕見。 33 33 嬰兒膽汁淤積癥的治療嬰兒膽汁淤積癥的治療 o 營(yíng)養(yǎng)管理：營(yíng)養(yǎng)管理： n 膽汁淤積時(shí)脂肪吸收不良，改用強(qiáng)化膽汁淤積時(shí)脂肪吸收不良，改用強(qiáng)化中鏈三酰甘油的配中鏈三酰甘油的配 方方奶可改善生長(zhǎng)；奶可改善生長(zhǎng)； NICCD時(shí)用去乳糖配方奶。時(shí)用去乳糖配方奶。 n 脂溶性維生素的補(bǔ)充：脂肪吸收障礙的同時(shí)脂溶性維生脂溶性維生素的補(bǔ)充：脂肪吸收障礙的同時(shí)脂溶性維生 素也吸收不良，特別是維生素素也吸收不良，特別是維生素D、E、K。 n 維生素維生素A在人體內(nèi)有儲(chǔ)存，并且過量維生素在人體內(nèi)有儲(chǔ)存，并且過量維生素A有肝毒性，有肝毒性

23、， 通常不需要大量補(bǔ)充。通常不需要大量補(bǔ)充。 n 足夠熱量攝取的情況下仍有生長(zhǎng)緩慢可能是肝病惡化的足夠熱量攝取的情況下仍有生長(zhǎng)緩慢可能是肝病惡化的 第一標(biāo)志。第一標(biāo)志。 34 34 o 藥物治療藥物治療 n 利膽藥：促進(jìn)肝細(xì)胞分泌和排泄膽汁，增加膽汁利膽藥：促進(jìn)肝細(xì)胞分泌和排泄膽汁，增加膽汁 在腸道的排泄。在腸道的排泄。 n 免疫抑制劑：激素，減輕膽管壁水腫免疫抑制劑：激素，減輕膽管壁水腫 n S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 o 促進(jìn)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)甲基促進(jìn)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)甲基 o 促進(jìn)腺苷蛋氨酸促進(jìn)腺苷蛋氨酸-依賴性質(zhì)膜磷脂的合成而恢復(fù)細(xì)依賴性質(zhì)膜磷脂的合成而恢復(fù)細(xì) 胞質(zhì)膜的流動(dòng)性。胞質(zhì)膜的流動(dòng)性。 o 克服轉(zhuǎn)硫

24、基反應(yīng)障礙，促進(jìn)了內(nèi)源性解毒過程中克服轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)障礙，促進(jìn)了內(nèi)源性解毒過程中 硫基的合成。硫基的合成。 35 熊去氧膽酸熊去氧膽酸 -膽汁淤積性疾病的重要用藥膽汁淤積性疾病的重要用藥 36 36 l 作用機(jī)制可能與穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、保護(hù)線粒體、抑制作用機(jī)制可能與穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、保護(hù)線粒體、抑制 細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫、利膽等有關(guān)，從而改善脂質(zhì)細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫、利膽等有關(guān)，從而改善脂質(zhì) 代謝、促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化和排泄目的。代謝、促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化和排泄目的。 l 雖然尚無直接證據(jù)顯示熊去氧膽酸可改善膽道閉鎖和雖然尚無直接證據(jù)顯示熊去氧膽酸可改善膽道閉鎖和 完全靜脈外營(yíng)養(yǎng)的膽汁淤積患兒的長(zhǎng)期療效，但許多完全靜脈外

25、營(yíng)養(yǎng)的膽汁淤積患兒的長(zhǎng)期療效，但許多 醫(yī)生在臨床上給不同類型的膽汁淤積患兒使用該藥。醫(yī)生在臨床上給不同類型的膽汁淤積患兒使用該藥。 37 抑制膽固醇 的合成，促進(jìn)其 排泌和轉(zhuǎn)化 促進(jìn)膽酸排 泌并抑制其 重吸收 拮抗疏水性 膽酸細(xì)胞毒 保護(hù)肝細(xì)胞 UDCA 作用機(jī)制 清除自由基 抗氧化 免疫調(diào)節(jié)炎癥抑制 38 優(yōu)思弗優(yōu)思弗, 250mg/粒，25粒/盒，263元/盒 進(jìn)口熊去氧膽酸膠囊制劑，半合成工藝，純度 99% 生產(chǎn)商：德國(guó)Dr. Falk大藥廠 國(guó)家基本藥物目錄，醫(yī)保甲類藥物 膽汁淤積肝病或伴膽汁淤積慢性肝膽疾病的首選用藥 39 嬰兒淤膽型肝炎 觀察熊去氧膽酸對(duì)嬰兒淤膽型肝炎的療效。入組7

26、0例患兒，平均年齡5.2個(gè)月，按照入 院時(shí)間先后依次分入試驗(yàn)組，對(duì)照組采用常規(guī)抗病毒降酶治療，治療組使用熊去氧膽酸治療，劑 量為15-25mg/kg/d。療程15-20天。 陳均亞.小劑量地塞米松和熊去氧膽酸治療嬰兒淤膽型肝炎療效觀察.浙江醫(yī)學(xué).2007, 29(6): 611-612 結(jié)論：結(jié)論：熊去氧膽酸能顯著降低熊去氧膽酸能顯著降低ALTALT，總膽紅素，總膽紅素，-GT-GT水平，改善患兒生化指標(biāo)，副作用小。水平，改善患兒生化指標(biāo)，副作用小。 0 50 100 150 200 250 ALT總膽紅素直接膽紅素-GT mol/L 治療組對(duì)照組 40 難治性全腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的嬰兒膽汁淤積癥難

27、治性全腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的嬰兒膽汁淤積癥 觀察優(yōu)思弗對(duì)難治性全腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的嬰兒膽汁淤積癥的療效。入組13例新生兒患兒， 平均年齡3.2天，出生體重低于1500g，所有患兒均接受熊去氧膽酸治療，劑量15-20mg/kg/d，觀察 15周。 結(jié)論：結(jié)論：熊去氧膽可顯著減低患兒血清熊去氧膽可顯著減低患兒血清ALTALT，ASTAST，GGTGGT等水平，未見不良反應(yīng)。等水平，未見不良反應(yīng)。 Al-Hathlol K, et al. Singapore Med J. 2006, 47(2): 147 0 50 100 150 200 250 300 ALTASTGGT總膽紅素 U/L 治療前 治療后 41 進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥 Dinler G, et al. Pediatrics International. 1999, 41(6): 662665 結(jié)論：結(jié)論：熊去氧膽酸可明顯降低患兒血清熊去氧膽酸可明顯降低患兒血清ALTALT，ASTAST和和GGTGGT水平，改善臨床和生化指標(biāo)，持水平，改善臨床和生化指標(biāo)，持 續(xù)用藥可提高患兒生活質(zhì)量。續(xù)用藥可提高患兒生活質(zhì)量。 觀察熊去氧膽酸對(duì)進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療作用。入組9例患兒，年齡范圍 1.5-9歲，均接受熊去氧膽酸治療，劑量1520 mg/kg