施昌富 內(nèi)熱針講義

1、內(nèi) 熱 針 講 義主講人：施昌富 副主任醫(yī)師宜都市第二人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科2016年12月01日一、臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征【概述】本病是指臀上皮神經(jīng)經(jīng)過髂嵴骨纖維管處由各種原因造成卡壓或嵌頓等損傷而引起的疼痛。臀上皮神經(jīng)由T12L1脊神經(jīng)后外側(cè)支組成，其大部分行走在軟組織中，在行程中出孔點、橫突點、入臀點均為骨纖維管是易損傷的部位?！緫?yīng)用解剖】由T12L3脊神經(jīng)后外側(cè)支的皮支組成。從起始到終止，大部分行走在軟組織中，將其行走過程分為四段、六點、一管（圖11-15）。 圖11-15 臀上皮神經(jīng)四段、六點、一管骨表段：椎間孔發(fā)出后（出孔點），沿橫突背行走并被纖維束固定（橫突點）。肌內(nèi)段：進入豎脊?。ㄈ?/p>

2、肌點），向下、向外走行于肌內(nèi)，走出豎脊?。ǔ黾↑c）。筋膜下段：走行于胸腰筋膜淺層深面。皮下段：走出深筋膜（出筋膜點），與筋膜下段成一鈍角的轉(zhuǎn)折，向下外走行，穿行于皮下淺筋膜。此段跨越髂嵴，經(jīng)過由堅強的豎脊肌、胸腰筋膜在髂嵴的上緣附著處所形成的骨纖維性扁圓形隧道（骨性纖維管）進入臀筋膜（入臀點）。入臀后一般分為前、中、后三支，在筋膜中穿行，中支最粗大，最長者可至股后部腘窩平面之上?！静∫虿±怼?解剖因素臀上皮神經(jīng)在穿出由骶髂筋膜形成的卵圓形的孔隙處是一個薄弱環(huán)節(jié)。一旦腰部損傷，臀肌強力收縮而發(fā)生局部壓力增高，可使筋膜深部脂肪組織從該孔隙處向淺層疝出、嵌頓等而引起腰痛。2損傷因素除了外力直接作用導(dǎo)

3、致神經(jīng)損傷外，軀干向健側(cè)過度彎曲或旋轉(zhuǎn)時，臀上皮神經(jīng)受牽拉，可發(fā)生神經(jīng)的急、慢性損傷，或向外側(cè)移位，造成神經(jīng)水腫粘連而出現(xiàn)卡壓。臨床上觸及的痛性筋束，肉眼觀察呈小片狀，較觸及的短小，與臀中肌及臀筋膜粘連，為纖維性粘連。全部束狀物均非神經(jīng)，與肉眼所見的神經(jīng)支也無粘連。這些束狀結(jié)節(jié)，光鏡下觀察均系纖維脂肪組織，其中有小血管壁增厚、炎性細胞浸潤?？梢姍M紋肌纖維，偶爾夾有神經(jīng)纖維?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為患側(cè)腰臀部尤其是臀部的疼痛，呈刺痛、酸痛或撕裂樣疼痛，而且疼痛常常是持續(xù)發(fā)生的，很少有間斷發(fā)生。一般疼痛的部位較深，區(qū)域模糊，沒有明確的界限。急性期疼痛較劇烈，并可向大腿后側(cè)放散，但常不超過膝關(guān)節(jié)?；紓?cè)

4、臀部可有麻木感，但無下肢麻木;患者常訴起坐困難，彎腰時疼痛加重。 【診斷要點】多數(shù)患者可以檢查到固定的壓痛點，一般在L3 橫突和髂嵴中點及其下方壓痛，按壓時可有脹痛或麻木感，并向同側(cè)大腿后方放射，一般放射痛不超過膝關(guān)節(jié)。直腿抬高試驗多為陰性，但有10%的患者可出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性，腱反射正常?！緝?nèi)熱針治療】以左側(cè)臀上皮神經(jīng)卡壓為例。（1）體位：俯臥位，腹部墊軟枕。（2）布點：脊柱后正中線上，L2-L4棘突下緣左側(cè)旁開3.5cm、4.5cm布6點，2排；在髂嵴中后部臀上皮神經(jīng)入臀點布1點；在臀上皮神經(jīng)入臀后分成3支的走行方向上各布1點。共10點（圖11-16）。（3）消毒：施術(shù)部位常規(guī)碘伏消毒2

5、遍。（4）麻醉：0.75%利多卡因局部浸潤麻醉。（5）針具：選用直徑0.7mm的3號內(nèi)熱針。（6）針法：L2-L4棘突下緣左側(cè)旁開3.5cm、4.5cm布6點針法：從上述布點部位垂直進針，經(jīng)皮膚、皮下、胸腰筋膜、豎脊肌、多裂肌，內(nèi)排達橫突骨面，外排達橫突尖部骨面；其余部位針法：從上述布點部位垂直進針，經(jīng)皮膚、皮下、胸腰筋膜、臀大肌、臀中肌、臀小肌，達髂骨骨面（圖11-17）。 圖11-16 L2-L4橫突尖部及臀部布點圖 圖11-17 臀上皮神經(jīng)卡壓內(nèi)熱針治療（7）加熱：針柄連接加熱端，42恒溫加熱，時間20min。治療結(jié)束后，拔出全部內(nèi)熱針，局部按壓止血3分鐘，碘伏消毒1遍。二、棘間韌帶損傷

6、【概述】棘間韌帶對脊柱扭轉(zhuǎn)起保護作用。棘間韌帶損傷的機會少于棘上韌帶，在脊柱發(fā)生突然過度扭轉(zhuǎn)時容易損傷。在臨床上易和棘上韌帶損傷相混淆?！緫?yīng)用解剖】 棘間韌帶位于相鄰兩個椎骨的棘突之間，棘上韌帶的深部，前方與黃韌帶延續(xù)，向后與棘上韌帶移行。除腰骶部的棘間韌帶較發(fā)達外，其他部位均較薄弱（圖9-21）。 圖9-21 棘上韌帶、棘間韌帶【病因病理】 棘間韌帶因脊柱突然過度扭轉(zhuǎn)牽拉而損傷，傷后棘間隱痛不適，脊柱扭轉(zhuǎn)和彎曲時疼痛加劇，而使活動受限。此韌帶扭傷后，多數(shù)患者因延誤治療而轉(zhuǎn)為慢性損傷，棘間韌帶瘢痕攣縮，癥狀日趨突出，疼痛逐漸加重。棘間韌帶攣縮可使上下棘突牽拉而靠近，形成吻性棘突，并使上下椎體力

7、學(xué)狀態(tài)發(fā)生一系列變化，造成復(fù)雜的臨床癥狀?！九R床表現(xiàn)】脊柱棘突間有深在性脹痛，患者不敢做脊柱旋轉(zhuǎn)動作，臥床時多取脊柱伸直位側(cè)臥。行走時，脊柱呈僵硬態(tài)。 【診斷要點】（1）有腰扭傷史或勞損史，不正確的彎腰勞作、長時間的不良體位和腰部受風(fēng)寒史。（2）腰痛劇烈或明顯，活動受限，翻身坐立和行走困難，常保持一定強迫姿勢。（3）腰肌和臀肌緊張痙攣，可有壓痛，脊柱生理弧度改變。（4）下腰段棘突間有明顯或劇烈壓痛。（5）無下肢放射痛，腰韌帶張力試驗（+），直腿抬高試驗（-），下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。（6）疑有腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、結(jié)核或占位性病變等，經(jīng)X線、CT或MRI檢查排除?！緝?nèi)熱針治療】以

8、L3-L5棘突間韌帶損傷為例。（1）體位：俯臥位，腹部墊軟枕。（2）布點：L3-L5棘突間左右旁開0.5cm共布6點，用記號筆標(biāo)記（圖9-22）。（3）消毒：施術(shù)部位常規(guī)碘伏消毒2遍。（4）麻醉：0.75%利多卡因局部浸潤麻醉。（5）針具：選用直徑0.7mm的3號內(nèi)熱針。 （6）針法：從上述布點部位垂直皮膚進針，經(jīng)皮膚、皮下、胸腰筋膜、棘上韌帶，達棘間韌帶（圖9-23）。 圖9-22 L3-L5棘間韌帶損傷布點 圖9-23 L3-L5棘間韌帶損傷內(nèi)熱針治療（7）加熱：針柄連接加熱端，42恒溫加熱，時間20min。治療結(jié)束后，拔出全部內(nèi)熱針，局部按壓止血3分鐘，碘伏消毒1遍。三、第三腰椎橫突綜合

9、征【概述】腰部中段單側(cè)或雙側(cè)疼痛。腰背強直，不能彎腰和久坐、久立，嚴(yán)重者行走困難，站立時，常以雙手扶持腰部，休息后可緩解。一旦腰部做過多活動，疼痛又加重，重者生活不能自理，在床上翻身都感到困難，不能彎腰工作，站立工作不能持久，有時也受氣候影響而加重?！緫?yīng)用解剖】L3橫突有眾多大小不等的肌肉附著，相鄰橫突之間有橫突間肌，橫突尖端與棘突之間有橫突棘肌，橫突前側(cè)有腰大肌及腰方肌，橫突的背側(cè)有豎脊肌，胸腰筋膜中層附于橫突尖。在腰椎所有橫突中，L3橫突最長，活動幅度也大，受到的拉力也最大，因此，損傷機會也較多。【病因病理】L3橫突比其他腰椎橫突長。處于腰椎的中段，起到加強腰部穩(wěn)定性和平衡的作用。由于這一

10、生理特征，在腰部做屈伸活動時，增加了橫突尖部磨擦損傷腰部軟組織的機會，當(dāng)人體做過多的持久的彎腰屈伸活動時，L3橫突尖部就會磨擦損傷胸腰筋膜中層和豎脊肌。受L3橫突尖部磨擦損傷的肌肉，會有毛細血管出血，肌肉纖維斷裂，自我修復(fù)過程中，在一定條件下肌肉的內(nèi)部就會形成瘢痕，而與L3橫突尖部粘連，限制胸腰筋膜和豎脊肌的活動。當(dāng)人體用力做彎腰活動或勞動時，胸腰筋膜和豎脊肌就會受到牽拉而進一步損傷，引起局部出血、充血和水腫，出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。經(jīng)過一段時間的休息，充血和水腫被吸收，臨床癥狀又有所緩解，但是，粘連更加嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。由于受第3腰椎橫突尖部磨擦牽拉損傷的肌肉部位是在L3橫突尖部運動范圍內(nèi)的1

11、條線上，因此，發(fā)生粘連必在橫突尖部，當(dāng)粘連形成后，痛點就固定在第3腰椎橫突尖部這個點上，故形成第三腰椎橫突綜合征?！九R床表現(xiàn)】腰部中段單側(cè)或雙側(cè)疼痛。腰背強直，不能彎腰和久坐、久立，嚴(yán)重者行走困難，站立時，常以雙手扶持腰部，休息后可緩解。一旦腰部做過多活動，疼痛又加重，重者生活不能自理，在床上翻身都感到困難，不能彎腰工作，站立工作不能持久，有時也受氣候影響而加重。 【診斷要點】（1）有突然彎腰扭傷、長期慢性勞損或腰部受涼史。（2）多見于從事體力勞動的青壯年。（3）一側(cè)慢性腰痛，早起或彎腰疼痛加重，久坐直起困難，有時可向下肢放射至膝部。（4）第3腰椎橫突處壓痛明顯，并可觸及條索狀硬結(jié)。（5）X線

12、攝片可示有第3腰椎橫突過長或左右不對稱。 【內(nèi)熱針治療】（1）體位：俯臥位，腹部墊軟枕。（2）布點：L2-L3棘突間旁開4.5cm處布1點，在此點內(nèi)側(cè)1cm處的上、下0.5cm處各布1點，左右共6點，用記號筆標(biāo)記（圖9-24）。（3）消毒：施術(shù)部位常規(guī)碘伏消毒2遍。（4）麻醉：0.75%利多卡因局部浸潤麻醉。（5）針具：選用直徑0.7mm的3號內(nèi)熱針。 （6）針法：從上述布點部位垂直進針，經(jīng)皮膚、皮下、胸腰筋膜淺層、豎脊肌，直達L3橫突尖部骨面（圖9-25）。 圖9-24 L3橫突尖部布點 圖9-25 L3橫突尖部內(nèi)熱針治療（7）加熱：針柄連接加熱端，42恒溫加熱，時間20min。治療結(jié)束后，

13、拔出全部內(nèi)熱針，局部按壓止血3分鐘，碘伏消毒1遍。四、髂腰韌帶損傷【概述】髂腰韌帶因其肥厚而堅韌，即使受到強大的暴力損傷也不會完全斷裂，只會發(fā)生局部損傷。它是穩(wěn)定第4、5腰椎強有力的結(jié)構(gòu)，也通過它使髂骨和第4、5腰椎的連結(jié)更為穩(wěn)固。因4、5腰椎為人體軀干應(yīng)力的集中點，腰部伸、屈和側(cè)彎時，髂腰韌帶都要受到相應(yīng)的應(yīng)力影響，因此損傷的機會較多。髂腰韌帶因在第4、5腰椎橫突和髂嵴內(nèi)側(cè)之間，有骨性組織覆蓋。病變后，疼痛部位較深，且觸壓不到，給診斷和治療都帶來一定的困難。所以患此病后，被治愈者不多，大多數(shù)年久不愈，或自我代償修復(fù)自愈?！緫?yīng)用解剖】髂腰韌帶為一肥厚而堅韌的三角形韌帶，起于第4、5腰椎橫突，呈

14、放射狀止于髂嵴的內(nèi)唇后半，在豎脊肌的深面。髂腰韌帶覆蓋于腰方肌內(nèi)側(cè)筋膜的增厚部，它的內(nèi)側(cè)與橫突間韌帶和骶髂后短韌帶相互移行，髂腰韌帶可以抵抗身體重量。因為第5腰椎在髂嵴的平面以下，此韌帶可以限制第5腰椎的旋轉(zhuǎn)和在骶骨上朝前滑動（圖9-26）。 后面 前面圖9-26 髂腰韌帶【病因病理】髂腰韌帶的損傷，主要由腰部過度屈曲和過度扭轉(zhuǎn)或側(cè)彎引起。急性損傷較多見，伴有疼痛發(fā)作。單側(cè)多見，雙側(cè)較少見，發(fā)生明顯疼痛多為一側(cè)，兩側(cè)較少。變?yōu)槁遭g痛，勞作后發(fā)作，休息后好轉(zhuǎn)。慢性勞損多見于長期從事過度彎腰工作者，多為兩側(cè)同時發(fā)病，一側(cè)較少。慢性期的主要病理變化是使平衡第4、5腰椎的作用喪失，腰部呈僵硬狀態(tài)?！?/p>

15、臨床表現(xiàn)】第5腰椎兩側(cè)或一側(cè)深在性疼痛，患者只能指出疼痛部位，而指不出明顯的痛點。腰部屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動受限。搬重物時容易引起劇痛。【診斷要點】（1）腰部扭傷病史。（2）腰部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛，活動受限，不能翻身、坐立或行走。（3）第5腰椎旁至髂嵴之間有明顯的深壓痛，腰部前屈、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)運動時疼痛加劇。（4）直腿抬高試驗及加強試驗陰性?！緝?nèi)熱針治療】 以左側(cè)髂腰韌帶損傷為例。（1）體位：俯臥位，腹部墊軟枕。（2）布點：脊柱后正中線上，L3-L5棘突間左側(cè)旁開3.5cm、4.5cm布4點；沿左側(cè)髂骨內(nèi)側(cè)緣骶髂韌帶附著處每隔1cm布1點，共布9點，用記號筆標(biāo)記（圖9-27）。（3）消毒：施術(shù)部位

16、常規(guī)碘伏消毒2遍。（4）麻醉：0.75%利多卡因局部浸潤麻醉。（5）針具：選用直徑0.7mm的3號內(nèi)熱針。 （6）針法：L3-L5棘突間左側(cè)旁開3.5cm、4.5cm處針法：垂直皮膚進針，經(jīng)皮膚、皮下、胸腰筋膜、豎脊肌，達橫突尖部骨面；左側(cè)髂骨內(nèi)側(cè)緣骶髂韌帶附著處針法：垂直皮膚進針或稍向外下斜刺進針，經(jīng)皮膚、皮下、胸腰筋膜、豎脊肌（腰髂肋肌肌腱）、髂腰韌帶，達髂骨內(nèi)側(cè)緣骨面（圖9-28）。 圖9-27 髂腰韌帶附著處布點圖 圖9-28 髂腰韌帶損傷內(nèi)熱針治療圖（7）加熱：針柄連接加熱端，42恒溫加熱，時間20min。治療結(jié)束后，拔出全部內(nèi)熱針，局部按壓止血3分鐘，碘伏消毒1遍。五、豎脊肌下段損

17、傷【概述】本病以積累性勞損和突然的暴力引起的牽拉傷兩種情況多見。豎脊肌下段處于人體腰骶部位，是脊柱做伸屈、側(cè)彎活動最頻繁的部位，也是做這些運動時應(yīng)力最集中的部位，臨床表現(xiàn)為腰骶部疼痛，彎腰困難，不能久坐和久立，不能持續(xù)做脊柱微屈體位的工作。 【應(yīng)用解剖】 背部深層肌也稱背部固有肌，是從骨盆延伸到顱的一群肌肉，包括頭、頸的伸肌和旋?。搭^夾肌和頸夾肌），短節(jié)段肌（棘間肌和橫突間?。┮约凹怪纳旒『托。ㄘQ脊肌、橫突棘肌，后者又分為半棘肌、回旋肌和多裂?。?，它們共同控制脊柱的運動。1豎脊肌位于脊柱兩側(cè)的溝內(nèi)，其延長部達胸、頸平面。在胸腰椎段，表面有胸腰筋膜及下方的下后鋸肌覆蓋，而在上胸段有菱形肌和

18、夾肌覆蓋。豎脊肌在脊柱兩側(cè)不同平面形成大小不等的肌和腱群。在骶骨，豎脊肌細小呈“U”型，起點處的腱性成分多，且強韌，在腰部，該肌增厚形成一大的肌肉隆起。其外側(cè)靠近腰背外側(cè)溝。在肋角處橫越肋骨上行至胸背部，先向上外，后垂直，最后向上內(nèi)走行，直至被肩胛骨覆蓋。豎脊肌起于骶正中嵴，骶骨背面，向上附著于腰椎，第1112胸椎棘突及棘上韌帶，肌肉外側(cè)部起于髂嵴背內(nèi)側(cè)和骶外側(cè)嵴，在此與骶結(jié)節(jié)韌帶和骶髂后韌帶融合。肌纖維在上腰部分為3個縱柱，即外側(cè)的髂肋肌，中間的最長肌和內(nèi)側(cè)的棘肌。髂肋肌的功能是伸直脊柱及脊柱側(cè)屈，胸最長肌和頸最長肌可使脊柱向后及側(cè)方彎曲，頭最長肌可仰頭，并使面部轉(zhuǎn)向同側(cè)。棘肌的功能是伸脊柱

19、。髂肋肌和最長肌由下位頸神經(jīng)、胸神經(jīng)和腰神經(jīng)的后支支配，棘肌由下位頸神經(jīng)和胸神經(jīng)的后支支配。每一縱柱又分為3個部分（表9-1）。表9-1 上腰部分肌纖維3個縱柱又分為3個部分髂肋肌最長肌棘肌腰髂肋肌胸最長肌胸棘肌胸髂肋肌頸最長肌頸棘肌頸髂肋肌頭最長肌頭棘?。?）腰髂肋肌 起于豎脊肌的起點，止于下6位肋角緣。（2）胸髂肋肌 起于下6位肋角的上內(nèi)緣，腰髂肋肌止點的內(nèi)側(cè)，上行止于上6位肋角上內(nèi)緣及第7頸椎橫突后結(jié)節(jié)。（3）頸髂肋肌 起于第36肋角后緣，在胸髂肋肌止點的內(nèi)側(cè)，上行止于第46頸椎橫突后結(jié)節(jié)。（4）胸最長肌 是髂肋肌的最大的延伸部份，在腰部，它與腰髂肋肌融合，有部分肌纖維止于腰椎整個橫突和

20、副突的后面及胸腰筋膜的中層，在胸部，該肌借圓形肌腱和肌束分別止于全部胸椎的橫突尖和下10位肋骨的肋角和肋結(jié)節(jié)之間。（5）頸最長肌 位于胸最長肌的內(nèi)側(cè)，以長而薄的肌腱起于上5位胸椎橫突，并以腱的形式止于第26頸椎橫突后結(jié)節(jié)。（6）頭最長肌 位于頸最長肌和頭半棘肌之間，以腱的形式起于上5位胸椎橫突及下4位頸椎關(guān)節(jié)突。在胸鎖乳突肌和頭夾肌的深面止于乳突的后緣。在該肌的中上份常有一橫行的腱劃。（7）胸棘肌 是豎脊肌的內(nèi)側(cè)部分，位于胸最長肌內(nèi)側(cè)并與其融合，以34條肌腱起于T11L2的棘突，然后匯合成一束肌，向上以分開的腱止于上部胸椎的棘突，并與位于其前方的胸半棘肌緊密相連。（8）頸棘肌 可以缺如，如果存

21、在，起于項韌帶的下份和頸7及胸12棘突，向上止于樞椎棘突，也有止于C3C4棘突。（9）頭棘肌 多與頭半棘肌融合。2橫突棘肌脊柱的短節(jié)段肌，它們均起于橫突斜向上內(nèi)止于上一個或者幾個節(jié)段的棘突，由胸半棘肌、頸半棘肌、頭半棘肌、多裂肌、胸回旋肌、頸回旋肌、腰回旋肌7塊肌肉組成。豎脊肌下段損傷最常見的部位是腰椎橫突、骶骨背面及髂骨后部（圖9-29）。圖9-29 豎脊肌結(jié)構(gòu)【病因病理】豎脊肌下段處在人體腰骶部位，是脊柱做屈伸側(cè)彎活動最頻繁的部位，也是做這些運動時應(yīng)力最集中的地方。損傷有積累性勞損和突然的暴力引起的牽拉傷兩種情況，前者是人體持續(xù)過度牽拉而緩慢的損傷，或肌纖維、肌腱受到附近骨突的磨擦而緩慢地損