臨床醫(yī)技科室需準(zhǔn)備的制度和資料目錄三甲介紹

1、臨床、醫(yī)技科室需準(zhǔn)備的制度和資料目錄科目內(nèi)容1科室簡介及執(zhí)業(yè)檔案臨床各科室（涉及到的相關(guān)職能 科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部、信息科、科教科、 人事科）目錄1.科室運(yùn)行構(gòu)架圖2.科室簡介、專家簡介3.醫(yī)師人力資源配備表4.護(hù)理人力資源配備表5.科室人員流動情況記錄6.科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表（省、市、院級項(xiàng)目）7.科室參加的社會公益活動登記表8.科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)（指集體/個(gè)人獲得院級及以上表彰）9.科室工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料（由信息科定期向各科室提供）10.醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件11.特殊岡位的上岡證（如大型設(shè)備上岡證、放射人員證等相關(guān) 崗位資質(zhì)證）12.外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修登記及證書。13.

2、科室緊急情況下人員替代方案2.培訓(xùn)考核記錄檔案 臨床各科室（涉及到的相關(guān)職能科 室：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、 科教科）目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2.醫(yī)院年度培訓(xùn)方案（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、科教科）3.學(xué)習(xí)考核記錄本（1）科室年度培訓(xùn)計(jì)劃（2）培訓(xùn)記錄：包括院級（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科等職能部 門組織的法律法規(guī)、三基、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、質(zhì)量管理內(nèi)容等） 及科室培訓(xùn)記錄。4.學(xué)習(xí)課件、考卷5.職能部門的監(jiān)管記錄6.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄3.臨床討論記錄檔案 臨床各科室、放射科、B 超、病理科、心電圖室、 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科目錄1疑難危重病例討論記錄檔案（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（2）疑難危重病例討論記錄（原始記錄一份、打印一份）

3、2.職能部門的監(jiān)管記錄3.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄4.會診記錄檔案 醫(yī)務(wù)科（涉及到的科室：臨床各 科室、放射科、B超、病 理科）目錄1院外會診記錄檔案（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（2）本科醫(yī)師外出會診登記表（3）院外專家來院會診A. 來院會診登記表B. 會診記錄（打?。?.職能部門的監(jiān)管記錄3.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄5.醫(yī)療質(zhì)量管理檔案 臨床各科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì) 控科目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方案3.科室質(zhì)量指標(biāo)（如影像科大型檢查陽性率、手術(shù)冰凍與石蠟診 斷符合例數(shù)、惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)、B超檢查陽性率等）.U.科室醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則5.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)6.

4、工作記錄見醫(yī)療質(zhì)量管理本7.職能部門的監(jiān)管記錄8.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄6.醫(yī)療技術(shù)管理檔案放射科、B超、檢驗(yàn)科、 臨床各科室（涉及到的職 能科室：醫(yī)務(wù)科）1.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄檔案（1）目 錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）二類技術(shù)準(zhǔn)入申報(bào)書、審核及相關(guān)審批文件（4）科室的一、一類技術(shù)目錄2.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理記錄檔案（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（包括高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)管理）（2）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄（3）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案及流程3.職能部門的監(jiān)管記錄4.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄7、醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案 醫(yī)務(wù)科所涉及的科室： 放射科、病理科、B超室、 心電圖室、臨床科室、藥 劑科（含麻、精）目錄1.醫(yī)院下

5、發(fā)的相關(guān)文件2.各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表3. 一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案4.各級醫(yī)師的能力評價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表5.職能部門的監(jiān)管記錄6.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄8科研新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理臨床各科室 科教科目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2.可持續(xù)性的科研發(fā)展（按照以下要求準(zhǔn)備資料，除第6項(xiàng)科教科提供統(tǒng)一表格外，其余自行準(zhǔn)備材料）科室三年科研發(fā)展規(guī)劃（涵蓋1-4項(xiàng)內(nèi)容）（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊(duì)（3）年度有科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃（4）科室人才培養(yǎng)記錄（5）科室主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄（學(xué)術(shù)團(tuán)體資格證復(fù)印件）（6）各項(xiàng)在研項(xiàng)目中期評估表（科教科提供統(tǒng)一表格，一式 兩份，科室留存一份）（

6、7）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估（臨床 性科研項(xiàng)目科室具體應(yīng)用情況描述、價(jià)值評估）3、近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)、各級科研立項(xiàng)登 記及項(xiàng)目討論記錄見科研及新業(yè)務(wù)管理記錄本4.項(xiàng)目申報(bào)書5.職能部門對科室的監(jiān)管記錄6.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄9臨床教學(xué)管理檔案 臨床各科室科教科1.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、通知（科教科準(zhǔn)備相關(guān)通知的電子版）2臨床教學(xué)管理制度（科教科準(zhǔn)備電子版）3.近3年科室年度教學(xué)工作計(jì)劃總結(jié)（各科室準(zhǔn)備）4.日常教學(xué)原始資料（學(xué)生出科試卷、成績、請假條、病歷、診 斷報(bào)告、課件、教案、課表、教材、見習(xí)手冊、實(shí)習(xí)手冊）5.教學(xué)記錄本（科教科已下發(fā)，按要求填寫）10感染

7、及傳染病管理輸血科、檢驗(yàn)科、病理科、臨床各科室、院感科目錄1.醫(yī)院感染管理（1）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄（2）醫(yī)院醫(yī)療廢物登記本（按年度歸檔，保留近三年記錄）（3）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)登記本（空氣、物表、消毒液、手、無菌物品）（按月登記）（4）科室自查記錄本（按月登記，院感科監(jiān)督并記錄檢查意見）（5）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表2.傳染病管理（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（2）傳染病記錄本，無漏報(bào)3.職能部門的監(jiān)管記錄4.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄11.危急值管理檔案臨床各科室、醫(yī)務(wù)科目錄N.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件及“危急值”報(bào)告處置流程2.科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄3.科室常見的“危急值”表4.科室“危急值”登

8、記本5.職能部門的監(jiān)管記錄6.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄12.醫(yī)療安全管理檔案臨床各科室、醫(yī)務(wù)科目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案、處置預(yù)案3.醫(yī)療安全（不良事件）報(bào)告制度與流程4.醫(yī)院醫(yī)療積分管理辦法，科室積分扣罰登記5.醫(yī)療安全不良事件討論記錄見醫(yī)療安全管理本：A、事件經(jīng)過B科室分析討論意見C處理結(jié)果D改進(jìn)措施6.醫(yī)療安全不良事件分類包括：醫(yī)療管理、護(hù)理管理、院內(nèi)感染 事件、藥物不良反應(yīng)、可疑醫(yī)療器械、行政管理、用血管理。（1）科室建立醫(yī)療安全不良事件登記本。（2）填報(bào)醫(yī)療安全不良事件登記表，交相關(guān)職能部門。（3）藥品不良反應(yīng)、可疑醫(yī)療器械不良反應(yīng)事件應(yīng)填報(bào)特定報(bào) 表。（4）護(hù)理不良事

9、件登記上報(bào)按護(hù)理部要求執(zhí)行。7.職能部門的監(jiān)管記錄8.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄13臨床、醫(yī)技聯(lián)席會及目錄隨訪管理檔案醫(yī)務(wù)科、院辦（涉及到的科室：臨床各 科室、質(zhì)控辦、護(hù)理部、 健教科）1.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2.隨訪登記本3臨床、醫(yī)技聯(lián)席會記錄4.每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表（雙轉(zhuǎn)辦統(tǒng)一做 ,反饋科室）5.職能部門的監(jiān)管記錄6.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄14會議及質(zhì)量評價(jià)檔案院辦三甲辦1.會議記錄檔案（1）目 錄（2）科室會議記錄本（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄2醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)資料檔案（1）目錄（2）評審評價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組成立文件（3）醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)實(shí)施方案（4）評審標(biāo)準(zhǔn)（5）醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)責(zé)任書（6）

10、醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)的相關(guān)文件、通知等（7）醫(yī)院自查情況反饋（8）科室整改措施15、制度職責(zé)、診療指 南臨床各科室、質(zhì)控 科、醫(yī)務(wù)科1.制度職責(zé)2.診療指南3.操作規(guī)范16、應(yīng)急處置管理檔案 臨床各科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部、預(yù)防保建科、總務(wù)目錄1.科室各種搶救、防護(hù)、火災(zāi)等應(yīng)急處置預(yù)案2.各種應(yīng)急培訓(xùn)與考核、應(yīng)急演練記錄科、保衛(wèi)科3.科室災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告17.工作計(jì)劃及文件檔目錄案1.科室年工作計(jì)劃及總結(jié)院辦2.各種管理責(zé)任書3.醫(yī)院各委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組成立文件4.科室設(shè)置及人員任免文件5.其它文件6.院周報(bào)18.重點(diǎn)專科管理檔目錄案1.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件臨床相關(guān)科室2.省重點(diǎn)?？瀑Y料。（申報(bào)書、相關(guān)證件復(fù)印件等）科教科3.國家優(yōu)勢?？瀑Y料（申報(bào)書、相關(guān)證件復(fù)印件等）醫(yī)務(wù)科4.院級重點(diǎn)及扶持?？瀑Y料（申報(bào)書及證件復(fù)印件、相關(guān)文件等）19.大型儀