兒童腹瀉病規(guī)范化診治

1、 兒童腹瀉病規(guī)范化診治 四川大學華西第二醫(yī)院兒科四川大學華西第二醫(yī)院兒科 萬朝敏萬朝敏 腹瀉是我國的常見病，發(fā)病率高腹瀉是我國的常見病，發(fā)病率高 我國原衛(wèi)生部疾病控制司的調查結果顯示: 我國每年有8.36億人次患腹瀉 腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次人 5歲以下兒童占3億人次 年發(fā)病率平均為1.9次/人 腹瀉病診治方案和指南的發(fā)展腹瀉病診治方案和指南的發(fā)展 1978年1991年1993年2005年2008年 n全球性 腹瀉病 控制規(guī) 劃 n1980 年正式 實施 WHO第 一版腹 瀉病診斷 治療指南 中國 腹瀉病 診斷治 療方案 WHO/U NICEF 新版 腹瀉 管理推 薦指南 世界胃 腸病組 織

2、臨床 指南-急 性腹瀉 2009年2013年 中國 兒童 腹瀉病 治療原 則的專 家共識 中國 國家處 方集 化學藥 品與生 物制品 兒童版 ORSI ORSII ORSIII 4 全球兒童死亡原因報告全球兒童死亡原因報告-WHO/UNICEF /10.1016/S0140-6736(12)60560-1，Lancet 2012; 379: 215161 Published Online May 11, 2012 2012年年5月月11日，世界衛(wèi)生組織（日，世界衛(wèi)生組織（WHO）和）和 聯(lián)合國兒童基金會（聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）的兒童健康流）的兒童健康流

3、 行病學專家組發(fā)布了題為行病學專家組發(fā)布了題為全球、地區(qū)、國全球、地區(qū)、國 家兒童死亡原因：見左圖；該報告在線發(fā)表家兒童死亡原因：見左圖；該報告在線發(fā)表 于于柳葉刀柳葉刀（Lancet）雜志）雜志 在在159月齡兒童中，腹瀉死因占月齡兒童中，腹瀉死因占10%， 居于第二位居于第二位 腹瀉病治療兩項進展腹瀉病治療兩項進展 ORSIII將鈉濃度降至75 mmol /L、葡萄糖濃度降至75 mmol /L、總滲透壓降至245 mOsm/L 低滲型口服補液鹽 補鋅 有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預防以后2 3 個月發(fā)生腹瀉 WHO/UNICEF, 腹瀉臨床管理新推薦實施指南.2005 6 “讓讓90

4、%90%以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽IIIIII” /mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/ WHOWHO的新目標的新目標 WHO/UNICEF（2013年4月12日） “預防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計劃”，呼吁 7 現(xiàn)狀與目標差距甚遠現(xiàn)狀與目標差距甚遠 目前目前ORSORS使用率使用率目前腹瀉治療普遍現(xiàn)狀目前腹瀉治療普遍現(xiàn)狀 1、禁食 2、過多依賴“止瀉”藥 3、過度使用靜脈補液 4、抗生素使用不合理等現(xiàn)象 臨床問題 4月男性

5、，母乳喂養(yǎng)，體重7公斤，大便每天4-6次， 稀便，無嘔吐、發(fā)熱，大便常規(guī)檢查（-）。你的處 理為： A 回家觀察 B 給予口服ORS C 抗生素 D 靜脈輸液 E 止瀉藥 u腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次 數(shù)增多和/或大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合 征。是我國嬰幼兒常見的疾病之一 。 u6個月5歲發(fā)病率高 ， 1歲者約占50% u是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要 原因之一 腹瀉病的定義腹瀉病的定義 病因分類 感染性腹瀉病原學分析感染性腹瀉病原學分析 - 2010- 2010年全國年全國5 5歲以下兒童歲以下兒童 周浩，張靜. 2010年全國其他感染性腹瀉監(jiān)測現(xiàn)狀分析.疾病監(jiān)測20

6、12，27（3） u2010年，全國年，全國5歲以下兒童其歲以下兒童其 他感染性腹瀉共他感染性腹瀉共399897例，報例，報 告實驗室診斷病例告實驗室診斷病例48200例例,占報占報 告病例總數(shù)的告病例總數(shù)的6.46 u其中，病毒性腹瀉占其中，病毒性腹瀉占93.0, 細菌性腹瀉占細菌性腹瀉占7.0 u除霍亂、痢除霍亂、痢 疾、傷寒和副傷寒疾、傷寒和副傷寒 以外的腹瀉以外的腹瀉 最常見的腸道病原體的年齡相關模式 Guarino A, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 May;46 Suppl 2:S81-122. 2011年全國年全國5歲兒童其他感染性腹瀉報告

7、病例和死亡病例歲兒童其他感染性腹瀉報告病例和死亡病例 數(shù)據(jù)來源：中國疾病控制信息系統(tǒng)“疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng) 2011年全國感染性腹瀉病原學診斷病例報告情況 數(shù)據(jù)來源：中國疾病控制信息系統(tǒng)“疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng) n癥狀：腹瀉，嘔吐，發(fā)熱 n體征：脫水,電解質酸堿平衡紊亂 n其他臟器的損害 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床診斷臨床診斷 根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀 病程分類病程分類 急 性：2周 遷延性：2周2個月 慢 性：2個月 臨床病例 你作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，一天門診來一個患兒，男性，10月 ，母親述患兒發(fā)熱、腹瀉2天，大便每天約10-20次，水樣便 ，伴嘔吐2次。你立即的處理選擇

8、： A 大便常規(guī)檢查 B 血常規(guī) C 查水電解質 D 評估脫水 E 靜脈輸入抗生素 脫水程度的評估脫水程度的評估 臨床病例 患兒 2歲，腹瀉1天，伴發(fā)熱，大便1天8次，水樣便 ，你接診后，評估有輕到中度脫水，你的優(yōu)先處理 為： A 立即電話上級醫(yī)院轉院 B 靜脈補液 C 口服補液 D 止瀉藥 E 抗病毒藥物靜脈輸入 脫水的預防與治療 繼續(xù)喂養(yǎng) 補鋅治療 合理使用抗生素 其他治療方法 腹瀉病的家庭治療 兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期 腹瀉病的治療腹瀉病的治療 腹瀉開始即用口服補液鹽腹瀉開始即用口服補液鹽 23 低滲口服補液鹽低滲口服補液鹽 低滲口服補液

9、鹽：低滲口服補液鹽：是是WHO2002WHO2002年推出的配方，指鈉濃度為年推出的配方，指鈉濃度為75mmol/l,75mmol/l,葡萄糖濃度為葡萄糖濃度為 75mmol/l75mmol/l，滲透壓為，滲透壓為245mOsm/L245mOsm/L的口服補液鹽。的口服補液鹽。20062006年年3 3月推薦全球各個國家生產月推薦全球各個國家生產 及使用。及使用。 口服補液鹽口服補液鹽IIIIII：是低滲型口服補液鹽在國內的制劑名稱，是中國藥監(jiān)局批準的獨是低滲型口服補液鹽在國內的制劑名稱，是中國藥監(jiān)局批準的獨 立通用名，目前國內是由西安安健藥業(yè)有限公司生產，規(guī)格為立通用名，目前國內是由西安安健

10、藥業(yè)有限公司生產，規(guī)格為5.125g/5.125g/袋，滲透袋，滲透 壓為壓為245mOsm/L245mOsm/L。 低滲型口服補液鹽在國內的制劑通用名為口服補液鹽低滲型口服補液鹽在國內的制劑通用名為口服補液鹽IIIIII。 WHO前總干事Gro Harlem Brundtland博士 被全球權威醫(yī)學?？?-The Lancet（中文譯名：柳葉刀） 評為20世紀最偉大的醫(yī)學進展 口服補液鹽的推出和運用是當 代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一 口服補液鹽III的作用機理 調節(jié)腸道水、電解質代謝平衡 這種調節(jié)主要通過鈉糖轉運機制和低滲狀態(tài)下水及電解質的轉運機制來實現(xiàn)鈉糖轉運機制和低滲狀態(tài)下水及電解質的轉運

11、機制來實現(xiàn)，促 進了腸道對水及電解質的快速吸收，減少了腸腔內存留的液體，避免刺激腸蠕動所致 腹瀉，減少了排泄量，達到快速補液，安全止瀉快速補液，安全止瀉的作用。 參考文獻: 1. Duggan C, et al. Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution. Journal of the American Medical Association, 2004;291:262831. 2. Loo DD, Zeuthen T, Chandy G, Wright EM. Cotra

12、nsport of water by the Na+/glucose cotransporter. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70. 26 標準ORS與低滲ORS(ORSIIIIII) 低滲ORS（ORSIII）的優(yōu)勢 在多種改良ORS的嘗試中，研究發(fā)現(xiàn)，影響腸道吸收水、無機鹽的因素中，滲透 壓是最重要的因素,在低滲狀態(tài)下，腸道對水和無機鹽的吸收比等滲狀態(tài)好 高滲液 等滲液 低滲液 溶液滲透壓（mOsml/L） ORSI、II ORSIII 311mOsm/L 245mOsm/L 口服補液鹽I、II為等滲 液，易導致腸道的高滲 性脫水，不利于水和

13、無 機鹽在腸道的再吸收， 延長腹瀉病程。 口服補液鹽III為低滲液， 不僅避免傳統(tǒng)ORS液導 致的腸道高滲性脫水， 而且能夠促進水和無機 鹽的再吸收 由于含鈉濃度較 高，有發(fā)生高鈉 血癥的危險 含鈉濃度較低， 液體滲透壓低于 血漿滲透壓，減 少高鈉血癥的發(fā) 生幾率 能糾正腹瀉所致的輕中 度脫水，減少嘔吐次數(shù)，減少嘔吐次數(shù)， 減少排便量減少排便量、腹瀉次數(shù) 和腹瀉持續(xù)時間，縮短 腹瀉病程。 口服補液鹽口服補液鹽IIIIII治療腹瀉的優(yōu)越性治療腹瀉的優(yōu)越性 減少靜脈補液率約33%33% 減少嘔吐次數(shù)約30%30% 減少糞便量約20%20% 參考文獻: 1. WHO Department Of Ch

14、ild And Adolescent Health And Development.Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO. UNICEF House, New York, USA, 18 July 2001. WHO/CAH/01.22 相比標準相比標準ORS ，ORSIII可以可以 口服補液鹽口服補液鹽IIIIII與靜脈補液比較與靜脈補液比較 治療輕中度脫水，口服ORSIII

15、與IVF同樣 有效 采用口服ORSIII開始腹瀉病治療，更為 迅速,對輕、中度脫水患兒來說，是一個 更合適的治療選擇 參考文獻: 1. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, et al.Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 115(2):295-301. 口服補液鹽III IVF靜脈給藥 30 WHOWHO與與UNICEFUNICEF要求使用低滲口

16、服補液鹽替代標準口服補液鹽要求使用低滲口服補液鹽替代標準口服補液鹽 /mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh 世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會建議： 各國生產和使用低滲口服補液鹽替代低滲口服補液鹽替代標準標準口服補液鹽 -世界衛(wèi)生組織（WHO）2006年3月23日 31 預防脫水預防脫水 用量建議: 在每次稀便后補充一定量的ORSIII ，直到腹瀉停止 10-20 ml(kgh) 口服補液鹽口服補液鹽溶溶液服用量不足液服用量不足 頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調整補液方案，患兒仍

17、有脫水表現(xiàn)，要調整補液方案 4 h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當?shù)姆桨负笾匦略u估患兒的脫水狀況，然后選擇適當?shù)姆桨?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期 重度脫水重度脫水 靜脈補液 等張含鈉液 20ml/kg 30-60min 等滲性脫水(3:2:1） 低滲性脫水(4:3:2) 高滲性脫水(6:2:1) 鼻飼補液 ORS 20ml/kg/h 總量不超過120ml/kg 80ml/kg,先補先補2/3量量,嬰幼兒嬰幼兒5小時，小時， 兒童兒童2.5小時小時,1-2小時評估，根據(jù)脫小時評估，根據(jù)脫 水糾正情況調整補液速度?；純嚎伤m正情況調整補液速度。

18、患兒可 以口服即給以口服即給ORS。 臨床病例 患兒 5月，母乳喂養(yǎng)，腹瀉5天，你對該嬰兒的營 養(yǎng)建議為： A 先停幾天母乳，改為“腹瀉奶粉” B 繼續(xù)母乳喂養(yǎng) C 先停幾天母乳，改為“氨基酸奶粉” 繼續(xù)喂養(yǎng)繼續(xù)喂養(yǎng)-調整飲食 母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳 大于6個月的可繼續(xù)食用已經習慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、 蛋、魚末、肉末、新鮮果汁 鼓勵患兒進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次 避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例 可暫時給予低（去）乳糖配方奶，時間12周，腹瀉好轉后轉為原有 喂養(yǎng)方

19、式 兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期 u 糖源性腹瀉： 以乳糖不耐受最多見 治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶 u 過敏性腹瀉： 以牛奶過敏較常見 避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)方法，不限制已經耐受的食物 嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶 u 要素飲食： 適用于慢性腹瀉、腸粘膜損傷、吸收不良綜合癥者 u 靜脈營養(yǎng)： 用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質、 伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者 繼續(xù)喂養(yǎng)繼續(xù)喂養(yǎng)-營養(yǎng)治療 兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期 嬰兒急性腹瀉期間臨床營養(yǎng)

20、干預路徑嬰兒急性腹瀉期間臨床營養(yǎng)干預路徑 過敏性改為深過敏性改為深 度水解和氨基度水解和氨基 酸配方酸配方 n 腹瀉時鋅大量丟失 n 鋅對腸黏膜有重要作用 n缺鋅可導致腸絨毛萎縮 n缺鋅可導致腸道雙糖酶活性下降 n 鋅治療腹瀉的作用 n補鋅能加速腸黏膜再生 n增加刷狀緣酶水平 補鋅治療補鋅治療 兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期 39 補鋅治療補鋅治療 n 急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療10-14天 n 6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg n 6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg 元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg 兒童

21、腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期 40 合理使用抗生素合理使用抗生素 腹瀉患兒須進行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測 急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產腸毒素性細菌 感染，常規(guī)不使用抗生素類藥 兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期 合理使用抗生素合理使用抗生素 n 黏液膿血便多為侵襲性細菌感染，需用抗生素 u 根據(jù)當?shù)厮幟羟闆r經驗性地選用 u 用藥48小時后,病情未見好轉,須繼續(xù)尋找病因 （多關注過敏因素），調整用藥 u 用藥的第3天須進行隨訪 應用抗生素前應首先行糞便標本的細菌培養(yǎng)和病原體 檢測，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結果選用 和調整抗菌藥物 兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期 其它治療方法其它治療方法 n 腸粘膜保護劑：如蒙脫石散 n 微生態(tài)療法:給予益生菌