重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理

1、重癥病人的胃腸功能障礙重癥病人的胃腸功能障礙ICUICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理2 腸功能衰竭及其相關(guān)概念腸功能衰竭及其相關(guān)概念 腹瀉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受及其處理腹瀉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受及其處理 腹脹、胃腸動(dòng)力障礙及其處理腹脹、胃腸動(dòng)力障礙及其處理 應(yīng)激性潰瘍及其處理應(yīng)激性潰瘍及其處理 腹腔高壓腹腔高壓/ /腹腔間室綜合征及其處理腹腔間室綜合征及其處理 警惕腸系膜血栓形成、腸梗死警惕腸系膜血栓形成、腸梗死 提綱提綱3一、一、 危重病人的腸功能衰竭危重病人的腸功能衰竭 “腸衰竭腸衰竭” ” 在在50 50 年代即在文獻(xiàn)中出現(xiàn)并沿用至今年代即在文獻(xiàn)中出現(xiàn)并沿用至今, ,但是但是沒(méi)有完整

2、的含義沒(méi)有完整的含義 Irving MIrving M定義定義(1956)(1956)： “ “功能性腸道減少功能性腸道減少, ,不能滿足食物不能滿足食物的消化吸收的消化吸收” Fleming Fleming 與與RemingtonRemington定義定義(1981) “(1981) “腸道功能下降至難以腸道功能下降至難以維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的最低需要量維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的最低需要量”p Deitch Deitch 定義定義,“,“腸功能障礙腸功能障礙”定為腹脹定為腹脹, ,不耐受食物不耐受食物5 5 天天以上以上; ;而而“腸衰竭腸衰竭”則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性

3、膽囊炎4胃腸功能障礙的定義胃腸功能障礙的定義 l 粘膜屏障功能障礙l 消化、吸收障礙l 動(dòng)力障礙黎介壽黎介壽 腸衰竭腸衰竭概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2004 2004 ，3 11 3 11 （2 2 ）65-6765-67 5l功能性腸腸道絕對(duì)減少型：短腸綜合征l小腸實(shí)質(zhì)廣泛損傷型：放射性腸損傷、炎性腸病、腸外瘺、腸梗阻, 急性,可逆轉(zhuǎn)l以腸黏膜屏障功能損害為主,可同時(shí)伴有消化吸收功能的障礙,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、休克所致的腸功能障礙 黎介壽黎介壽 腸衰竭腸衰竭概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)

4、營(yíng)養(yǎng)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2004 2004 ，3 11 3 11 （2 2 ）65-6765-67腸功能障礙的分型腸功能障礙的分型6 腸功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的問(wèn)題：腸功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的問(wèn)題： 動(dòng)力障礙 吸收不良腹瀉 應(yīng)激性潰瘍 無(wú)結(jié)石性膽囊炎 腹腔高壓 腸源性感染Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:1231277法國(guó)的一個(gè)多中心研究法國(guó)的一個(gè)多中心研究 幾乎每例重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴幾乎每例重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難音減弱或大便困難 約約2/32/3的的ICUICU病人發(fā)生胃腸動(dòng)力障

5、礙病人發(fā)生胃腸動(dòng)力障礙 4040的的ICUICU表現(xiàn)為腹瀉或?qū)δc內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受表現(xiàn)為腹瀉或?qū)δc內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受 1616 的病人表現(xiàn)為便秘的病人表現(xiàn)為便秘 Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453 ICUICU病人胃腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查病人胃腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查8危重病人胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)類型危重病人胃腸功能障礙的臨床表

6、現(xiàn)類型表現(xiàn)類型不能進(jìn)食返流胃腸減壓胃潴留腹脹發(fā)生率n(%)386(76.9)60(11.9)296(59.0)116(23.1)306(60.9)表現(xiàn)類型腹痛腹瀉腸鳴音減弱腸鳴音消失便秘發(fā)生率n(%)156(31.1)154(30.7)95(18.9)13(2.6)68(13.5)南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院502名外科危重病人患者的調(diào)查：名外科危重病人患者的調(diào)查：9胃腸功能障礙分級(jí)分布胃腸功能障礙分級(jí)分布 10左：胃腸功能評(píng)分與左：胃腸功能評(píng)分與APACHE2評(píng)分的相關(guān)性直線評(píng)分的相關(guān)性直線(r=0.544,P0.01)；右：胃腸功能評(píng)分與右：胃腸功能評(píng)分與SOFA評(píng)分的相關(guān)性直線評(píng)分的相關(guān)

7、性直線(r=0.387,P12mmHg 12mmHg 腹腔間室綜合征（ACS） -IAPIAP 20mmHg (20mmHg (有有/ /無(wú)無(wú) APP 60mmHg)APP 25mmHg25mmHgIntensive Care Med (2006) 32:1722173239分類分類原發(fā)原發(fā) ACS ACS is a condition associated with injury or disease in the is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that freque

8、ntly requires early abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention.surgical or interventional radiological intervention.繼發(fā)繼發(fā)ACSACS refers to conditions that do not originate from the refers to conditions that do not originate from the abdomi

9、nopelvic region.abdominopelvic region.復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)ACSACS refers to the condition in which ACS redevelops following refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical treatment of primary or previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.secondary ACS.4

10、0ACSACS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)p血液動(dòng)力學(xué)的改變血液動(dòng)力學(xué)的改變p呼吸系統(tǒng)的改變呼吸系統(tǒng)的改變p 對(duì)腎臟的影響對(duì)腎臟的影響p對(duì)腸道和腸粘膜的影響對(duì)腸道和腸粘膜的影響p對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響41連續(xù)生命體征和腹腔壓力監(jiān)測(cè)優(yōu)化全身組織灌注，維護(hù)器官功能非手術(shù)方法緩解腹腔壓力和終末器官的損害對(duì)頑固的腹腔高壓迅速手術(shù)減壓.IAH/ACS的早期處理原則Intensive Care Med (2007) 33:95196242 EGDTEGDT適合適合IAH/ACSIAH/ACS時(shí)的液體治療時(shí)的液體治療 充分認(rèn)識(shí)監(jiān)測(cè)陷阱:壓力指標(biāo)需要校正：壓力指標(biāo)需要校正： Transmural PAOP

11、= PAOP - 0.5Transmural PAOP = PAOP - 0.5* *IAPIAP Transmural CVP = CVP - 0.5 Transmural CVP = CVP - 0.5* *IAPIAPl腹腔灌注壓（APP） APP=MAPAPP=MAPIAPIAPl腎臟濾過(guò)梯度 (FG) FG =GFPFG =GFPPTP =MAPPTP =MAP2 2IAPIAPIAH/ACS的監(jiān)測(cè)建議43 高張晶體，或膠體為主的液體可以減少總液體入量，高張晶體，或膠體為主的液體可以減少總液體入量，避免增高腹腔壓力避免增高腹腔壓力 早期使用升壓藥物早期使用升壓藥物 維持腹腔灌注壓 6

12、0 mm Hg，可以減少ARF的發(fā)生Crit Care Med 2008；36:834841 可以避免內(nèi)臟低灌注和酸中毒，減少液體輸入，避免繼發(fā)ACS. Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):255 維持腹腔灌注壓維持腹腔灌注壓 60 mm Hg 60 mm Hg 如果保守治療不能維持如果保守治療不能維持APPAPP在在505060mmHg60mmHg，提示需要開(kāi)腹減壓，提示需要開(kāi)腹減壓IAH/ACS的液體治療建議World J Surg (2009) 33:1116112244p 增加腹壁順應(yīng)性 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 肌松 體位p 減少腹腔內(nèi)容物 胃腸減壓，灌腸， -肛管減壓

13、、胃腸動(dòng)力藥物p 減少腹腔內(nèi)液體集聚 經(jīng)皮穿刺引流p 糾正液體正平衡液體限制利尿劑膠體CVVH降低腹腔壓力降低腹腔壓力手術(shù)減壓手術(shù)減壓 IAP20mmHg伴ACS ？ 非手術(shù)治療無(wú)改善 腹膜后出血腹腔開(kāi)放減壓的指征腹腔開(kāi)放減壓的指征45吳吳，52y52y，SAPSAP腹腔間室綜合癥、膀胱壓腹腔間室綜合癥、膀胱壓34cmH34cmH2 2O O 、CVP20cmHCVP20cmH2 2O OARDSARDS、休克、急性腎功能衰竭、休克、急性腎功能衰竭病例病例 腹腔間室綜合征以及腹腔開(kāi)放減壓腹腔間室綜合征以及腹腔開(kāi)放減壓4647Intraabdominal pressure were indire

14、ctly measured by bladder pressure measurement. 4849Urine Output and BUN, SCr Changes during CBPCHVHF(4L/h)CVVH(2L/h)CVVH Discontinued5051六、警惕腸壞死：六、警惕腸壞死： 男，男，3838歲，車禍歲，車禍致胸外傷、腦外致胸外傷、腦外傷傷 間斷腹脹，腸內(nèi)間斷腹脹，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良營(yíng)養(yǎng)耐受不良 1 1月后，休克月后，休克 死亡死亡腸系膜血栓形成腸系膜血栓形成5253腸系膜靜脈廣泛血栓形成 腹腔血性滲液約2000ml Treitz韌帶下40cm空腸壞死約50cm，遠(yuǎn)端小腸水腫，系膜V廣泛血栓形成 SMA主干及分支搏動(dòng)良好，SMV壁厚，擴(kuò)張54腸系膜動(dòng)脈栓子所致腸梗死55機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 男，男，2828歲歲 SAPSAP 持續(xù)腹脹持續(xù)腹脹 腹腔高壓腹腔高壓 休克休克56575859腸系膜根部扭轉(zhuǎn)腸系膜根部扭轉(zhuǎn)900900度度60 問(wèn)題、問(wèn)題、 ICUICU病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全嗎？病人早期