呼吸機(jī)臨床應(yīng)用及管理

1、一呼吸機(jī)機(jī)械通氣的目的1自主呼吸頻率正常的3倍或小于1/3者。一般 30-40次/分或小于6-8次/分。2自主潮氣量小于正常1/3者（200-250ml）。3生理無效腔/潮氣量60%者。4肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。6PaO250mmHg(FiO2=0.21，吸空氣)者。8P(A-a)O2300mmHg(FiO2=1.0,吸純氧)者。9最大吸氣壓力15%者。 二呼吸機(jī)治療適應(yīng)癥的呼吸生理指標(biāo) 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性 呼吸衰竭。 伴有肺大泡的呼吸衰竭。 張力性氣胸病人。 心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。三呼吸機(jī)治療的相對禁忌癥心肌梗塞咯血呼吸衰竭

2、張力性氣胸四機(jī)械通氣方式的選擇1、間歇正壓通氣、間歇正壓通氣(Intermittent Positive pressure Ventilation,IPPV)2、輔助通氣、輔助通氣（assisted ventilation,AV） IPPV也稱機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人或自主呼吸很微弱的病人及手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松馳劑者。 呼吸機(jī)具有觸發(fā)裝置。當(dāng)患者存在微弱的自發(fā) 呼吸時(shí)，吸氣時(shí)氣道內(nèi)降低為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機(jī)工作而造成同步吸氣，呼氣時(shí)呼吸機(jī)停止工作。AV的優(yōu)點(diǎn)保持病人自主呼吸，成人觸發(fā)AV的敏感度一

3、般可調(diào)節(jié)在-0.196KPa左右。四機(jī)械通氣方式的選擇 這種通氣方式是在自主呼吸頻率低于設(shè)定值時(shí)，為保證足夠的每分通氣量，呼吸機(jī)自動(dòng)啟動(dòng)，以強(qiáng)制通氣補(bǔ)充。因此A/C可防止因自主呼吸頻率過低而產(chǎn)生的通氣不足，要優(yōu)于單純的AV。許多呼吸機(jī)將AV與CV聯(lián)合使用。 IMV的含義為在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給予IPPV通氣，即自主呼吸+IPPV。自主呼吸的氣流由呼吸機(jī)的持續(xù)大流量恒流供給(70-90L/min)。IPPV由呼吸機(jī)預(yù)調(diào)的頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間等供給?？偡昼娡饬康扔跈C(jī)械MV+自主呼吸MV。IPPV可是定容（常用），也可是定壓或定時(shí)。IMV與SIMV的區(qū)別：單純IMV，自主呼吸的頻率(f)和

4、TV由病人自已控制，間隔一定時(shí)間（可調(diào)）給予IPPV。由于不同步可能出現(xiàn)人機(jī)對抗，所以單純IMV不常應(yīng)用。SIMV，自主呼吸的f和TV由病人控制，間隔一定的時(shí)間（可調(diào)）行同步IPPV。若在等待觸發(fā)時(shí)期（稱同步觸發(fā)窗）內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自行給予IPPV，這樣無人機(jī)對抗產(chǎn)生。3 3、輔助、輔助- -控制通氣控制通氣（A/C）4、間歇指令性通氣、間歇指令性通氣(IMV)同步間歇指令性通氣同步間歇指令性通氣(SIMV)四機(jī)械通氣方式的選擇5分鐘指令性通氣（MMV） MMV原理：根據(jù)性別、年齡、體重、體位和代謝情況等，預(yù)調(diào)分鐘通氣量（MMV）。呼吸機(jī)能自動(dòng)監(jiān)測自主分鐘通氣量（MVs）、機(jī)

5、械分鐘通氣量（MVm），或自主潮氣量（TVs）、自主呼吸頻率（fs）、機(jī)械TV（TVm）和機(jī)械頻率f（fm）。MMV=MVs+MVm 若在單位時(shí)間內(nèi)自主通氣量小于應(yīng)該達(dá)到的通氣量時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)機(jī)械輔助一個(gè)預(yù)調(diào)的潮氣量或預(yù)定壓力或吸氣時(shí)間的機(jī)械通氣。這樣不論病人自主呼吸如何變化，總能獲得大于或等于預(yù)調(diào)分鐘通氣量的通氣。也就是說，若自主MV小于預(yù)調(diào)MV，呼吸機(jī)同步地供給差額；若自主MV大于或等于預(yù)調(diào)MV，呼吸機(jī)不作正壓通氣，只提供持續(xù)氣流供自主呼吸用；若自主呼吸停止，呼吸機(jī)以IPPV形式供給預(yù)調(diào)MV。四機(jī)械通氣方式的選擇6呼氣末正壓（PEEP） PEEP概念：吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末

6、借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。其作用：1.呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。2.呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）增加利于氧合。最佳PEEP的選擇：最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺分流、最高的氧運(yùn)輸、最低的FiO2時(shí)的最小PEEP值。選取擇時(shí)應(yīng)從2.5cmH2O開始，逐步增加至有效改善血?dú)鉅顟B(tài)（FiO270mmHg），而動(dòng)脈壓、心排量無明顯減少，中心靜脈壓稍上升為止。一般在10cmH2O左右，多數(shù)病人使用4-6cmH2O即可。四機(jī)械通氣方式的選擇7持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（CPAP）8壓力支持通氣壓力支持通氣（PSV

7、） CPAP是指病人存在自主呼吸，在吸氣期和呼氣期由呼吸是指病人存在自主呼吸，在吸氣期和呼氣期由呼吸機(jī)向氣道輸送一個(gè)恒定的正壓氣流，在整個(gè)呼吸期均為正壓。機(jī)向氣道輸送一個(gè)恒定的正壓氣流，在整個(gè)呼吸期均為正壓。CPAP只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。CPAP常和常和SIMV、MMV、PSV等方式合用。等方式合用。 自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機(jī)即開始送氣自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機(jī)即開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高

8、吸氣流速的水平。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)，送氣時(shí)，送氣停止，病人開始呼氣。停止，病人開始呼氣。PSV吸氣壓力的輔助，能有效地克服吸氣壓力的輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，自覺舒服。有利通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，自覺舒服。有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。PSV可與可與CPAP、SIMV、MMV合用，合用，以保證病人的通氣量和氧合。以保證病人的通氣量和氧合。四機(jī)械通氣方式的選擇 四機(jī)械通氣方式的選擇 預(yù)先設(shè)置氣道壓和吸氣時(shí)間。吸氣開始，氣流速度很快進(jìn)入肺，達(dá)到預(yù)置壓力水平后，通過反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢，維持預(yù)置壓力水平至吸氣末，然后

9、呼氣。PCV可配合IPPV、SIMV、PSV應(yīng)用。 又稱雙水平氣道正壓通氣（Bi-Level Positive Airway Pressure,BiPAP），其優(yōu)點(diǎn)是：只需經(jīng)鼻（面）罩病人即可得到呼吸治療，避免了氣管插管或氣管切開。BIPAP呼吸機(jī)與其它傳統(tǒng)呼吸機(jī)不同，它提供兩個(gè)正壓來輔助呼吸。吸氣時(shí)提供一個(gè)較高的吸氣壓幫助病人克服氣道阻力，可使病人不用費(fèi)力能吸入充足的通氣量，減少病人的吸氣功。呼氣時(shí)BIPAP又能立即自動(dòng)調(diào)低到較低的呼氣壓，使病人可輕易地將氣呼出。 （1）確定是否有機(jī)械通氣的指征（2）叛斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌癥，進(jìn)行必要處理（3）確定控制呼吸或輔助呼吸（4）確定機(jī)械通氣方

10、式(見圖1)（5）確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量（6）設(shè)定呼吸頻率（f）、Vt、和It（7）設(shè)定FiO2（8）確定PEEP（9）設(shè)定報(bào)警界限和氣道壓安全閥（10）調(diào)節(jié)濕化溫度（11）調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度 五人工呼吸的實(shí)施細(xì)則（1）病人的準(zhǔn)備：一是對妨礙人工呼吸的情況進(jìn)行處理，如氣胸尤其張力性氣胸的閉式引流，循環(huán)功能的調(diào)整等等，防止發(fā)生意外。二是建立通氣道。（2）呼吸機(jī)的準(zhǔn)備：安裝檢查呼吸機(jī)各部件，如呼吸系統(tǒng)環(huán)路，監(jiān)控管道、濕霧化器加水，調(diào)節(jié)力臂角度和長度等；接通電源并打開空壓機(jī)、氧氣和主機(jī)；設(shè)置基本呼吸參數(shù)，呼吸模式，各種監(jiān)測指標(biāo)和報(bào)警界限。 C. 接模擬肺試驗(yàn)觀察呼吸機(jī)運(yùn)行狀況。 五人工呼吸的實(shí)施細(xì)

11、則（1）緊閉面罩法:（2）喉罩法:（3）經(jīng)囗氣管內(nèi)插管法（4）經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管法（5）氣管切開法:（6）環(huán)甲膜穿刺法: 五人工呼吸的實(shí)施細(xì)則l生理情況下呼吸頻率主要受年齡和運(yùn)動(dòng)代謝的影響，人工呼吸時(shí)頻率的設(shè)定，除注意年齡因素外還要考慮病情程度、循環(huán)功能以及呼吸模式等因素，成人控制呼吸一般頻率為1220次/分，兒童應(yīng)快些。在同步輔助呼吸，頻率取決于病人自主呼吸，如果頻率明顯異常，應(yīng)給予藥物等醫(yī)療手段干預(yù)，使之接近生理頻率。在間斷輔助呼吸、低頻通氣等，應(yīng)根據(jù)需要和可能設(shè)定頻率，通常比生理頻率要低很多，而高頻通氣又要比生理頻率高出數(shù)倍?？偟脑瓌t是在保證肺泡通氣量和組織氧合的前提下靈活掌握，盡量使之接近

12、生理標(biāo)準(zhǔn)。頻率慢可以減少無效腔，但需要增加氣道壓和潮氣量，有可能導(dǎo)致循環(huán)干擾，頻率適當(dāng)加快可以避免這種影響，如果頻率太快，不僅可以產(chǎn)生過度通氣，也可影響靜脈回流引起循環(huán)波動(dòng)，應(yīng)注意防止。六呼吸參數(shù)的設(shè)定：1.六呼吸參數(shù)的設(shè)定：2是決定肺泡通氣量的另一重要因素，正常是決定肺泡通氣量的另一重要因素，正常成人自主呼吸的潮氣量為成人自主呼吸的潮氣量為200-500mL,200-500mL,平均平均380ml380ml，由于潮，由于潮氣量不僅受年齡的影響，更與體重有關(guān)，所以目前多按氣量不僅受年齡的影響，更與體重有關(guān)，所以目前多按體重計(jì)算，一般為體重計(jì)算，一般為8-12mL/Kg8-12mL/Kg，在具體

13、時(shí)要與呼吸頻率協(xié)，在具體時(shí)要與呼吸頻率協(xié)調(diào)，確保分鐘通氣量。潮氣量的確定還應(yīng)根據(jù)病人的肺調(diào)，確保分鐘通氣量。潮氣量的確定還應(yīng)根據(jù)病人的肺臟情況、循環(huán)功能和體質(zhì)靈活掌握，潮氣量偏大偏小都臟情況、循環(huán)功能和體質(zhì)靈活掌握，潮氣量偏大偏小都各有利弊，而且學(xué)術(shù)上意見也不統(tǒng)一，有人認(rèn)為，為了各有利弊，而且學(xué)術(shù)上意見也不統(tǒng)一，有人認(rèn)為，為了彌補(bǔ)機(jī)械死腔量，防治肺不張，克服胸肺低順應(yīng)性，增彌補(bǔ)機(jī)械死腔量，防治肺不張，克服胸肺低順應(yīng)性，增加功能殘氣量，可把潮氣量增大到加功能殘氣量，可把潮氣量增大到15ml/kg15ml/kg體重，甚至更體重，甚至更多。也有人主張為防止過度通氣和堿中毒，降低通氣壓，多。也有人主張

14、為防止過度通氣和堿中毒，降低通氣壓，預(yù)防氣壓傷，減輕心血管干擾，減少過大潮氣量（如預(yù)防氣壓傷，減輕心血管干擾，減少過大潮氣量（如20-20-30ml/kg30ml/kg體重）引起的肺血管阻力增加，把潮氣量降到體重）引起的肺血管阻力增加，把潮氣量降到6ml/kg6ml/kg體重，在體重，在ARDSARDS、急性左心衰、廣泛肺浸潤病變、急性左心衰、廣泛肺浸潤病變、限制性肺病可以適當(dāng)增大潮氣量（限制性肺病可以適當(dāng)增大潮氣量（15ml/kg15ml/kg）。正常肺、）。正常肺、嚴(yán)重肺氣腫、肺大泡應(yīng)注意控制潮氣量嚴(yán)重肺氣腫、肺大泡應(yīng)注意控制潮氣量（8ml/kg8ml/kg）。呼。呼吸機(jī)管道容量及順應(yīng)性也

15、是設(shè)定潮氣量的參考因素。具吸機(jī)管道容量及順應(yīng)性也是設(shè)定潮氣量的參考因素。具體到某個(gè)病人究竟多少潮氣量合適，最后要根據(jù)通氣效體到某個(gè)病人究竟多少潮氣量合適，最后要根據(jù)通氣效果而定，必要時(shí)隨時(shí)調(diào)整。高頻通氣的潮氣量設(shè)置有其果而定，必要時(shí)隨時(shí)調(diào)整。高頻通氣的潮氣量設(shè)置有其特殊性，多隨通氣模式和呼吸頻率而異，一般是固定的，特殊性，多隨通氣模式和呼吸頻率而異，一般是固定的，不易測量，通氣驅(qū)動(dòng)壓對其影響較大。不易測量，通氣驅(qū)動(dòng)壓對其影響較大。3分鐘通氣量是潮氣量與呼吸頻率的乘積，是肺泡通氣量的間接評(píng)估指標(biāo)，又是呼吸氧合的根本保障，所以必須保證一定的數(shù)值。一般成人預(yù)定為100-120ml/kg體重或6-10

16、L/分，小兒為120-130ml/kg體重，嬰兒為140-150ml/kg體重。在特定情況下可以突破這些范圍，但最終還是要根據(jù)呼吸效果調(diào)整。呼吸頻率對分鐘通氣量的實(shí)際效果影響明顯，如果分鐘通氣量固定，呼吸頻率越快死腔量越大，肺泡通氣量越小，反之相反，因此在分鐘通氣量時(shí)如何協(xié)調(diào)與潮氣量、呼吸頻率之間的關(guān)系是一個(gè)重要問題。 六呼吸參數(shù)的設(shè)定：六呼吸參數(shù)的設(shè)定： 某些呼吸模式或呼吸機(jī)（如壓力切換型），通氣壓某些呼吸模式或呼吸機(jī)（如壓力切換型），通氣壓力是一個(gè)必須的參數(shù)，該值的高低直接決定潮氣量，也力是一個(gè)必須的參數(shù)，該值的高低直接決定潮氣量，也可以影響循環(huán)功能，一般情況下通氣壓力與潮氣量成正可以影響

17、循環(huán)功能，一般情況下通氣壓力與潮氣量成正比，與回心血量成反比，因此通氣壓力設(shè)定要兼顧這兩比，與回心血量成反比，因此通氣壓力設(shè)定要兼顧這兩方面。除此之外還要考慮胸肺順應(yīng)性，同等潮氣量時(shí)胸方面。除此之外還要考慮胸肺順應(yīng)性，同等潮氣量時(shí)胸肺順應(yīng)性良好，所需通氣壓較低，相反則較高，胸肺順肺順應(yīng)性良好，所需通氣壓較低，相反則較高，胸肺順應(yīng)性差時(shí)盡管通氣壓力很高，但對循環(huán)功能干擾可以不應(yīng)性差時(shí)盡管通氣壓力很高，但對循環(huán)功能干擾可以不大，因?yàn)檫@些壓力完全消耗在胸肺彈性阻力上，對胸內(nèi)大，因?yàn)檫@些壓力完全消耗在胸肺彈性阻力上，對胸內(nèi)壓影響減弱。正常情況下，成人所用通氣壓在壓影響減弱。正常情況下，成人所用通氣壓在

18、10-10-20cmH2O20cmH2O左右便可滿足通氣量，很少需要達(dá)左右便可滿足通氣量，很少需要達(dá)25cmH2O25cmH2O，如，如果達(dá)果達(dá)30cmH2O30cmH2O就有氣壓傷的可能。兒童的胸肺順應(yīng)性較好，就有氣壓傷的可能。兒童的胸肺順應(yīng)性較好，肺容量也小，需要通氣壓較低。通氣壓力值可以通過氣肺容量也小，需要通氣壓較低。通氣壓力值可以通過氣道壓驗(yàn)證，近代呼吸機(jī)均有氣道壓和潮氣量監(jiān)測，可以道壓驗(yàn)證，近代呼吸機(jī)均有氣道壓和潮氣量監(jiān)測，可以實(shí)地考究具體調(diào)節(jié)，在不同病人或同一患者的不同病程實(shí)地考究具體調(diào)節(jié)，在不同病人或同一患者的不同病程節(jié)段所需通氣壓力不是恒定的，只要能保證通氣量，該節(jié)段所需通氣

19、壓力不是恒定的，只要能保證通氣量，該壓力越低越好。高頻呼吸機(jī)的通氣壓力實(shí)際上是驅(qū)動(dòng)壓，壓力越低越好。高頻呼吸機(jī)的通氣壓力實(shí)際上是驅(qū)動(dòng)壓，它的高低雖然也影響氣道壓力，但主要決定潮氣量和分它的高低雖然也影響氣道壓力，但主要決定潮氣量和分鐘通氣量。驅(qū)動(dòng)壓提高，氣流速度加快，潮氣量、分鐘鐘通氣量。驅(qū)動(dòng)壓提高，氣流速度加快，潮氣量、分鐘通氣量均增加，一般講成人高頻噴射通氣的驅(qū)動(dòng)壓為通氣量均增加，一般講成人高頻噴射通氣的驅(qū)動(dòng)壓為0.1Mpa0.1Mpa左右左右(0.06-0.12Mpa),(0.06-0.12Mpa),最高不要超過最高不要超過0.25Mpa0.25Mpa。六呼吸參數(shù)的設(shè)定： 現(xiàn)代呼吸機(jī)都有

20、空氧混合器裝置，吸入氧濃度21100%之間隨意直接可調(diào)，吸入氧濃度的調(diào)節(jié)原則是先高后低，在維持血氧飽和度大于90%甚至大于95%，動(dòng)脈血氧分壓高于8KPa(60mmHg)的前提下，盡可能降低吸入氧濃度，早期給予較高濃度氧是為了盡快糾正缺氧，因?yàn)橐话闱闆r下必須進(jìn)行人工呼吸的病人均已發(fā)生明顯低氧血癥，除非麻醉手術(shù)病人可能例外。長時(shí)間吸入高濃度氧（如大于60%超過24小時(shí)）可導(dǎo)致氧中毒肺損害，應(yīng)該避免。在病情嚴(yán)重，一般濃度不能糾正低氧血癥時(shí)，應(yīng)設(shè)法通過改變呼吸模式，增加PEEP值或改善微循環(huán)等手段進(jìn)行解決，不能單純依靠提升吸入氧濃度糾正低氧血癥。正常時(shí)吸入氧濃度升高1%可使動(dòng)脈血氧分壓增加0.8KP

21、A(6.0mmhg)左右,通常吸入40%的氧即可滿足需要。每次調(diào)整吸入氧濃度后1530分鐘進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測或血?dú)夥治觯灸芊从痴{(diào)整的是否合適。高頻呼吸機(jī)的吸入氧濃度不便測定，要靠調(diào)整通氣量及頻率等改善呼吸氧合效果。 六呼吸參數(shù)的設(shè)定：7六呼吸參數(shù)的設(shè)定： 在壓力和容量切換型呼吸機(jī)，吸氣流速與潮氣量、吸氣時(shí)間、乃至呼吸比值均密切相關(guān)，吸氣時(shí)間固定，吸氣流速加快，可使潮氣量、通氣壓力上升；潮氣量固定吸氣流速加快，致使吸氣時(shí)間縮短；因而吸氣流速的設(shè)定應(yīng)根據(jù)各種呼吸機(jī)的性能、潮氣量、吸氣時(shí)間等具體調(diào)整，做到相互兼顧。設(shè)有吸氣流速旋扭的呼吸機(jī)，吸氣流速的可調(diào)范圍一般為4-130/min，臨床常用的設(shè)

22、定值成人為40-80L/min，平均60 L/min，嬰兒為4-10L/min。沒有吸氣流速專用調(diào)節(jié)旋扭的呼吸機(jī)，通過改變潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間和呼吸比值間接調(diào)節(jié)吸氣流速，但沒有直接顯示。吸氣流速除影響氣體的肺內(nèi)分布、二氧化碳排出和通氣血流比值以及前述幾個(gè)設(shè)定值外，對氣道壓的影響是近年來引人注目的另一個(gè)重要問題，因?yàn)闅獾缐旱母叩蛯π貎?nèi)壓和循環(huán)功能影響明顯。 8濕化器溫度濕化器溫度六呼吸參數(shù)的設(shè)定： 呼吸道解剖死腔的重要生理功能是對吸入氣體的加溫加濕，氣管切開或氣管插管后，這種功能大部分喪失，加之氣流大流速快的影響，將導(dǎo)致氣道干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，痰液粘稠甚至干涸，排出困難，增加感染和呼吸道梗

23、阻的機(jī)會(huì)。目前許多呼吸機(jī)都設(shè)有加溫、噴霧或超聲濕化裝置，通過濕化不僅可以加濕氣道，還可進(jìn)行局部抗菌，擴(kuò)張支氣管及液化分泌物等。呼吸濕化液為蒸餾水，可酌情加入藥物，為防止?jié)窕^度導(dǎo)致肺底溫羅音增多，溫化液量應(yīng)加以控制，一般成人每天約500ml左右，加溫濕化的溫度調(diào)整在32-35度之間，不同病人應(yīng)該區(qū)別對待，環(huán)境溫度也應(yīng)加以考慮，心臟病人、小兒、環(huán)境溫度高時(shí)應(yīng)減少濕化量。在濕化霧化裝置不健全的人工呼吸機(jī)也可以利用滴入法進(jìn)行濕化氣道，一般采用間斷滴入法，每隔1-2小時(shí)滴入3-5ml濕化液，呼吸3-5次后用吸痰管吸出分泌物，每日滴入可達(dá)200-250ml。 六呼吸參數(shù)的設(shè)定： 隨著呼吸機(jī)的換代、監(jiān)測和

24、安全報(bào)警系統(tǒng)不斷完善，尤其現(xiàn)代呼吸機(jī)均使用了微電腦，其本身的程序中多已設(shè)有一般的超限報(bào)警范圍，做人工呼吸時(shí)不用專門設(shè)置報(bào)警限也是安全的，但在呼吸機(jī)或某些方面可能必須設(shè)定報(bào)警的上下限，另外不同病人不同病情有時(shí)也需重新調(diào)整報(bào)警限，一是為了消除不必要的報(bào)警噪音，二是為了更加安全，以確保醫(yī)療質(zhì)量，在所有的報(bào)警限當(dāng)中，必須給予重視的有氣道超壓（高于4.0Kpa）、低呼吸頻率（少于5次/分鐘）、低分鐘通氣量（低于3L/分鐘）和呼吸機(jī)與氣道脫節(jié)等。人工呼吸中另外一些參數(shù)的設(shè)置，如PEEP值、CPAP值、PSV的支持壓力，IMV或SIMV的指令呼吸頻率都需根據(jù)病人具體情況而定，原則是從低值開始，并按照動(dòng)態(tài)監(jiān)測

25、結(jié)果及時(shí)調(diào)整。 上述呼吸參數(shù)設(shè)定并用模擬肺實(shí)驗(yàn)后，即可將人工呼吸機(jī)與患者連接，開始人工呼吸。但初步設(shè)定的參數(shù)在開始呼吸后大都需要馬上進(jìn)行校驗(yàn)，應(yīng)根據(jù)病人情況，以保證良好的組織氧合，盡量減輕不利影響為目標(biāo)進(jìn)行初步調(diào)整。 六呼吸參數(shù)的設(shè)定：1呼吸方面：（1）呼吸頻率 （2）呼吸幅度（可了解通氣量、判斷人工氣道建立得是否妥當(dāng)、了解自主呼吸和呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的情況、觀察有無病理性呼吸動(dòng)作） （3）呼吸音和羅音的變化（可明確人工氣道的位置、了解人工氣道通暢與否、了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及及部位、了解肺部病變嚴(yán)重程度、協(xié)助肺部病變的鑒別診斷）。（4）紫紺改善情況：口唇和甲床紫紺改善情況，代表著缺氧的糾正情況

26、。2循環(huán)方面：循環(huán)方面的基本監(jiān)測主要是心率（律）、脈搏、血壓和末梢循環(huán)或微循環(huán)狀態(tài)。 七呼吸機(jī)治療期間的監(jiān)測（二）呼吸機(jī)自動(dòng)監(jiān)測1壓力監(jiān)測系統(tǒng)（1）吸氣分壓高限：（2）吸氣分壓低限：2容量監(jiān)測系統(tǒng)3氧濃度監(jiān)測4濕化器溫度監(jiān)測 七呼吸機(jī)治療期間的監(jiān)測七呼吸機(jī)治療期間的監(jiān)測（三）動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測（四）其它監(jiān)測：體溫、腎功能、X線、心電圖、血生化等。（五）特殊監(jiān)測1氧輸送和組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)：PaO2、SpO2、CTO2、P50、CO、CI等。2氧交換效率的指標(biāo)：（Aa）DO2、PaO2/FiO2等。3肺泡CO2通氣量指標(biāo)：動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）、生理死腔容積/潮氣容積（VD/VT）、呼氣末

27、CO2分壓、呼出氣CO2波形圖。4肺功能指標(biāo)：TV、VC、VE、MIP、FRC、順應(yīng)性、氣道阻力等。5通氣壓力監(jiān)測：PIP、Paw、暫停壓、內(nèi)源性PEEP。6通氣容量的監(jiān)測：（1）呼出潮氣量與每分通氣量下降：（2）呼出潮氣量或每分通氣量增加： （一）機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)（二）氣道的濕化和溫化（三）呼吸興奮劑的使用（四）呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥及其處理1、 與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥（1） 插管初期的并發(fā)癥（2）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥 八呼吸機(jī)治療的常見問題及處理八呼吸機(jī)治療的常見問題及處理（四）呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥及其處理1、 與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥2、機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥（1）

28、通氣不足（2）氣壓傷（3）通氣過度或呼吸性堿中毒（4）低血壓、休克、心輸出量減少（5）心律不齊（6）胃腸充氣膨脹（7）肺不張（8）深部靜脈血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留3肺部感染 （一）病人臨床情況的全面觀察（一）病人臨床情況的全面觀察神經(jīng)精神癥狀和體征、皮膚變化、呼吸的觀察、循環(huán)功能的變化、體溫、腎功能。（二）多而繁重的一般護(hù)理（二）多而繁重的一般護(hù)理翻身、拍胸，褥瘡的防治，眼睛的護(hù)理，口腔護(hù)理，尿路感染的預(yù)防，靜脈炎的預(yù)防，胃管的放置和胃腸營養(yǎng)的供給，其他護(hù)理。（三）人工氣道的護(hù)理（三）人工氣道的護(hù)理九呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理（四）呼吸機(jī)通氣效果的觀察和常見問題的處理（四）呼吸機(jī)通氣

29、效果的觀察和常見問題的處理1. 機(jī)械通氣效果的觀察（見表1）2. 呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因和處理（見表2） 九呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理十機(jī)械通氣的撤離（一）呼吸機(jī)撤機(jī)指征：（一）呼吸機(jī)撤機(jī)指征：根據(jù)患者病情不同，撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)也不同。一般認(rèn)為： 1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善：（）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對抗（）咳嗽有力，能自主排痰（）吸痰等暫時(shí)斷開呼吸機(jī)時(shí)病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（）降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。 、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上。4、酸

30、堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。十機(jī)械通氣的撤離 （二）撤離呼吸機(jī)的方法（二）撤離呼吸機(jī)的方法停機(jī)前準(zhǔn)備工作包括以下幾點(diǎn)：1.向患者解釋停機(jī)的意義，鼓勵(lì)患者樹立信心；2.加強(qiáng)全身支持療法；3.減少通氣阻力負(fù)荷，如應(yīng)用支氣管舒張劑降低氣道阻力等。4.呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)，應(yīng)盡早使用SIMV、PSV、MMV等通氣方式，使患者呼吸肌得到鍛煉。5.短期（3天內(nèi)）應(yīng)用者可直接脫機(jī)。6.脫機(jī)最好安排在白天。7.脫機(jī)后仍需密切觀察呼吸等情況，必要時(shí)應(yīng)重新上呼吸機(jī)。 十一.呼吸機(jī)的保養(yǎng)和消毒（一）呼吸回路的拆卸的清潔（一）呼吸回路的拆卸的清潔1拆卸：（1）拆卸呼吸機(jī)管道之前，認(rèn)真閱讀說明書，了解其結(jié)構(gòu)，不可盲目拆卸。（2）按說明書所述步驟和要求緩慢拆卸，不可粗暴操作，以免損壞管道和部件。（3）注意保護(hù)換能器（如壓力換能器、流量傳感器、溫度傳感器等）。2清潔： （1）管路的清潔：（2）傳感器的清洗：一般傳感器不能用水沖洗，只能把能接觸水的部分輕輕涮洗，不能接觸水的部分必要時(shí)可用70%的酒清棉球輕輕擦干凈。（3）呼吸機(jī)主機(jī)內(nèi)部的清潔：有灰塵土等可用吸塵器輕輕吸除。（4）呼吸機(jī)主機(jī)外部的清潔： 十一.呼吸機(jī)的保養(yǎng)